溫　蕾，楊　琛，劉　媛，陸小左

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193）

陸小左教授辨舌論治小兒咳嗽*

溫蕾，楊琛，劉媛，陸小左

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

簡(jiǎn)介：陸小左（1951-），男，天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥工程學(xué)院院長(zhǎng)、博士生導(dǎo)師，中醫(yī)診斷學(xué)科帶頭人，世界中聯(lián)中醫(yī)診療儀器分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)副主委，世界中聯(lián)中醫(yī)診斷分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)中醫(yī)工程專業(yè)委員會(huì)副主委，長(zhǎng)期從事臨床與科研工作，主持研制脈象模擬儀、中醫(yī)證候模擬人，計(jì)算機(jī)舌脈證綜合統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，“心腦血管疾病舌脈客觀化神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)辨證系統(tǒng)”、舌診儀、脈診儀、甲診儀等，申請(qǐng)國(guó)家專利11項(xiàng)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，在中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，熟練運(yùn)用中藥、針灸、推拿按摩、刮痧、走罐、割治等多種中醫(yī)藥傳統(tǒng)技能，堅(jiān)持“形神兼治，針?biāo)幉⑹钡闹委熢瓌t，他倡導(dǎo)的“辨病辨證中醫(yī)藥多維立體療法”在心腦血管病、失眠、頸肩腰腿病、月經(jīng)病、呼吸系統(tǒng)疾病以及牛皮癬等皮膚病方面療效顯著。

小兒稚陰稚陽(yáng)之體易被外邪所擾，肺氣不實(shí)，常易引發(fā)咳嗽。小兒咳嗽是臨床上常見的疾病，陸小左教授在臨床上治療多年小兒咳嗽的病例，積攢了豐富的理論經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)通過舌象的演變進(jìn)行論治有獨(dú)到的見解。

小兒咳嗽；病因病機(jī)；辨證論治；舌診

清代吳鞠通概括小兒的生理特點(diǎn)為“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”，其陰陽(yáng)理論形象描繪了小兒生理期的特點(diǎn)：小兒形體嬌嫩，腎氣尚弱，脾氣不足，筋骨不實(shí)，臟腑之氣尚未充盈，對(duì)疾病的易感性高，如不好好養(yǎng)護(hù)，病邪漸進(jìn)，容易留下病根。冰凍三尺，非一日之寒，在疾病初起時(shí)抓住病邪的本質(zhì)，隨證治之，是極其重要的。陸小左教授對(duì)四診尤其舌診運(yùn)用嫻熟，針對(duì)小兒咳嗽，通過舌象的演變來(lái)臨證加減用藥有獨(dú)到見解。

1　小兒咳嗽病因病機(jī)

咳嗽是常見的疾病，小兒和大人皆易感，尤其在冬春換季的時(shí)候多見。教科書上小兒咳嗽分為外感型和內(nèi)傷型。陸教授臨證時(shí)，多將小兒咳嗽分為表證型和里證型。《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》［1］論咳嗽：“肺病咳嗽有痰聲，有聲無(wú)痰咳之名，有痰無(wú)聲謂之嗽，為病寒熱食與風(fēng)。”小兒咳嗽有干咳與痰咳之分，干咳咳聲多發(fā)自咽喉部，多因吸入冷空氣或刺激性氣體，喉嚨發(fā)癢從而引發(fā)咳嗽。痰濕咳嗽咳聲多深沉，位置在咽喉部之下，因痰邪聚于肺系，咳時(shí)痰動(dòng)，?？陕牭胶魢Ｂ暋?/p>

1.1表證咳嗽小兒表證咳嗽病因多為感受外邪，尤以風(fēng)邪多見?！队卓普壑浴罚?］言：“夫肺居至高之上，主持諸氣，屬金而畏火者也。清虛高潔覆蓋五臟，干金之象，外主皮毛，司腠理開合，護(hù)衛(wèi)一身，如天之覆物體之至輕清者也?！币蛐悍闻K比大人更加?jì)赡?，肺氣宣發(fā)肅降能力皆不健全，加之后天之本脾氣不足，營(yíng)衛(wèi)之氣皆虛，衛(wèi)表不實(shí)，邪氣易從皮毛口鼻而入，風(fēng)邪上受，首先犯肺，引發(fā)咳嗽。又風(fēng)為百病之長(zhǎng)，可間夾寒、熱、燥邪，故小兒患病癥狀多樣，臨證時(shí)需要明辨證型。

1.2里證咳嗽小兒“腎常虛”，稟賦于父母的先天之精尚未充盛，氣血化生不足，抗病力弱，易于感受各種邪氣。加之“脾常不足”，脾胃之氣尚未健全，如萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》［3］中提到的：“且小兒脾胃，本自嬌嫩，易于傷積?！奔议L(zhǎng)擔(dān)心小兒生產(chǎn)發(fā)育落后，常喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)，脾胃相協(xié)，脾運(yùn)化受阻，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，胃受納腐熟亦受累，常常出現(xiàn)傷食，累及犯肺。陸教授在臨床上觀察，求醫(yī)者多因外感咳嗽初起時(shí)輸液不當(dāng)，失治誤治，延誤病情，轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)，此時(shí)患兒表證已除，咳嗽仍在，亦應(yīng)歸納于里證咳嗽一類。

*基金項(xiàng)目：國(guó)家十二五支撐計(jì)劃課題（2012BAI25B05）。

作者簡(jiǎn)介：溫蕾（1991-），女，碩士在讀，主要從事中醫(yī)診療儀器研發(fā)工作。

通訊作者：陸小左，E-mail：13702093979@163.com。

1.3表里證咳嗽當(dāng)患兒表證尚未解除，卻入里化熱，灼傷肺津，煉液成痰；或本身肺脾氣虛，感于外邪，都會(huì)引起表里證咳嗽。

2　從舌象演變論小兒咳嗽

《幼科概論》中言：“其疾病癢，不能自言，旁人又不能代言，全恃醫(yī)之意揣之，揣之不合，殺人易如反掌。即揣得當(dāng)，而小兒純陽(yáng)之體，易虛易實(shí)，藥一過分，變幻百端?！眿胗變旱难哉Z(yǔ)功能尚未發(fā)育完全，小兒也不懂用言語(yǔ)表達(dá)自己的痛苦，所以許多病情的情況需要醫(yī)者向大人問診中獲得。但通過醫(yī)者細(xì)心觀察患兒舌象，確定病情性質(zhì)，往往起到事半功倍的效果。現(xiàn)如今臨床上許多中醫(yī)醫(yī)師開始一味的關(guān)注化驗(yàn)檢查結(jié)果，而忽略了古人留給醫(yī)生四診的寶貴財(cái)富，筆者認(rèn)為這是萬(wàn)萬(wàn)不可的，好的中醫(yī)需要傳承，更應(yīng)該重視四診的運(yùn)用。陸教授在臨床上診病時(shí)重視舌脈問診，對(duì)于小兒，舌診應(yīng)用尤其重要。正如楊云峰在《臨證驗(yàn)舌法》［4］中所言：“幼稚之病，往往聞之無(wú)息，問之無(wú)聲，而惟有舌可以驗(yàn)?！?/p>

2.1察舌質(zhì)以驗(yàn)陰陽(yáng)虛實(shí)正常小兒舌質(zhì)柔潤(rùn)，顏色淡紅。若為新生兒，舌色往往偏鮮紅。若舌質(zhì)淡紅，咳嗽，發(fā)熱或不發(fā)熱，痰少或黏，咳聲偏上，咽癢多為表證咳嗽；若舌質(zhì)紅，則為表證風(fēng)熱咳嗽。若舌質(zhì)淡，咳嗽，無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，僅有痰，或多或少，痰色白，為里寒證咳嗽；舌質(zhì)紅，痰黏或多而黃稠，則為里熱證咳嗽?；虮砝镒C共見，根據(jù)舌色可驗(yàn)陰陽(yáng)寒熱。若小兒舌嫩淡胖，往往又有脾虛水濕之邪的存在。幼兒咳痰往往吐不出，缺少痰色的辨別，更需參考舌象定寒熱。

2.2審舌苔以知寒熱深淺正常小兒舌苔為薄白苔，新生兒可無(wú)苔。表寒證咳嗽舌苔一般為白苔，若表熱證，雖可出現(xiàn)黃苔，但一般小兒仍為白苔。里寒癥咳嗽一般苔白而厚膩，為痰濕阻肺或痰濕蘊(yùn)脾之象，化熱出現(xiàn)里熱證咳嗽時(shí)苔為黃，痰多咳聲重一般苔為黃膩。若苔白濕潤(rùn)而厚膩，往往提示濕邪滯留。同時(shí)觀察舌苔的薄厚程度也可判斷邪氣的深淺，配合聽咳聲或肺部聽診便可知道病變部位。

2.3評(píng)舌象改變以測(cè)預(yù)后患兒的舌色由淡或鮮紅轉(zhuǎn)淡紅皆為邪退的表現(xiàn)，臨床上，舌色的反應(yīng)不如舌苔明顯。若患兒舌苔厚膩或黃膩，若藥對(duì)其證，往往三劑后舌苔就會(huì)轉(zhuǎn)薄，證明效方對(duì)證。如若之前苔薄，服藥后舌苔轉(zhuǎn)厚，可能因過早斂肺，邪氣無(wú)法外達(dá)或內(nèi)傷脾胃，水濕上泛于肺所致，此時(shí)要明辨正邪性質(zhì)，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之過。

3　小兒咳嗽證治心得

3.1臨床用藥心得錢乙在《小兒藥證直訣》［5］中提到治療小兒咳嗽的大法：“盛即下之，久即補(bǔ)之，更量虛實(shí)，以意增損。”陸教授治療小兒咳嗽，以止嗽散作為基礎(chǔ)方加減。止嗽散是臨床上常用的治療咳嗽的方劑，無(wú)論成人小兒皆可運(yùn)用，兒童用量宜輕。荊芥芳香解表，百部、白前降氣潤(rùn)肺，桔梗宣肺祛痰，陳皮、紫菀化痰止咳，諸藥同用，不寒不熱，溫潤(rùn)平和，既能宣肺祛止咳，又不至于過于發(fā)散，是臨床治療咳嗽的平和之劑。若有寒熱之分，只需隨癥加減即可。若有表熱存在，舌色紅，苔白或黃者，可加金銀花、魚腥草；若肺熱壅盛，舌紅苔黃者，加桑白皮、地骨皮，取瀉白散之意；若久咳，為避免耗傷正氣，可加米殼，如王麗梅［6］提到的久咳宜補(bǔ)斂并用；若喘，加地龍。臨床上小兒外感咳嗽出現(xiàn)后，多因護(hù)理、喂養(yǎng)不當(dāng)入里，往往還有積食的現(xiàn)象存在，鄧雪梅等［7］認(rèn)為小兒咳嗽食積為本，咳嗽為標(biāo)，食積去則痰自消；張波等［8］也認(rèn)為小兒咳嗽絕不可僅從肺來(lái)論治，應(yīng)當(dāng)辨別是否存在食積。陸教授臨床上常配伍三子養(yǎng)親湯共同治療，而此時(shí)患兒舌苔往往是偏厚膩的。三子養(yǎng)親湯組成為紫蘇子、萊菔子、白芥子，這三子養(yǎng)親湯按照字面理解多宜于老年人服用，但臨床應(yīng)用顯示也適用于小兒咳嗽有痰。其中蘇子長(zhǎng)于降氣，芥子長(zhǎng)于豁痰，萊菔子長(zhǎng)于消食，三藥與止嗽散配伍，共奏祛痰止咳之功。若小兒免疫力差，正氣虛弱，容易反復(fù)外感者，常配伍紅景天。紅景天性寒而甘，能夠補(bǔ)氣清肺而不上火，益智養(yǎng)心，收澀止血活血而不留瘀。臨床用藥觀察，若病情遷延難愈，加入紅景天治療后，取得的效果往往比前方好，并且顯效較快，舌色淡白胖大有齒痕者可用，若舌色紅有熱者，亦可以使用。

3.2重視輔助療法陸教授臨床治療小兒咳嗽，尤其重視對(duì)刮痧、拔罐輔助療法的應(yīng)用。因小兒耐受力不如成人，故一般取背部?jī)蓚?cè)第一膀胱經(jīng)，小兒刮痧手法宜快，先輕后重，順經(jīng)刮拭，以出痧為宜，不宜刮透，每周1次，直到病邪祛除。刮痧有很好的疏通經(jīng)絡(luò)，清熱去火，活血化瘀的作用，對(duì)于小兒咳嗽治療效果十分顯效，往往患兒刮痧1次，病邪可祛一半。刮痧后應(yīng)配合拔火罐治療，位置同為膀胱經(jīng)第一側(cè)線，拔火罐也有很好的通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散邪、活血祛瘀的療效。王紹杰等［9］認(rèn)為走罐可以去肺部濕羅音，可以平陰陽(yáng)，降喘咳。治療小兒咳嗽，刮痧、拔罐是很好的輔助療法，應(yīng)在臨床上推廣使用。

4　小兒咳嗽治療典型病例

患兒男性，1歲零7個(gè)月，于2014年9月23日來(lái)診。患兒因2014年8月外感風(fēng)寒后發(fā)熱，于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，X線片示支氣管肺炎。退熱后出院，1周后咳嗽仍在，因天氣轉(zhuǎn)涼咳嗽加劇。來(lái)診時(shí)患兒咳嗽，有痰難咯，夜間更甚。查體舌紅，舌尖尤甚，苔黃，小兒指紋顏色紫紅，顯于氣關(guān)。處方：金銀花15 g，魚腥草10 g，白前8 g，紫菀8 g，百部5 g，陳皮8 g，荊芥穗8 g，桔梗5 g，甘草5 g，桑白皮8 g，地骨皮8 g，白芥子5 g，蘇子8 g，萊菔子8 g，紅景天6 g，服7劑，另囑患者刮痧、拔罐。1周后復(fù)診患兒咳嗽癥狀基本消失，納可寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃。二診處方加防風(fēng)8 g，白術(shù)8 g，黃芪15 g，刮痧拔罐。服3劑后癥狀基本痊愈。

5　小兒咳嗽的護(hù)理

小兒咳嗽期間，飲食宜清淡，一定要禁食涼食。冷飲、涼的食物及水果會(huì)閉邪于內(nèi)，損傷肺臟，肺氣失于宣降，則加重咳嗽，正如《難經(jīng)·四十九難》［10］中提到的：“形寒飲冷則傷肺。”且過涼食物還會(huì)損傷脾陽(yáng)，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，同樣會(huì)加重病情。同時(shí)要禁食油膩的食物及甜食、牛奶，這些都有助濕生痰的作用。陸教授在臨床上觀察，有許多患兒食橘子之后會(huì)出現(xiàn)咳嗽加重的情況，因橘肉與橘皮雖同出一物，但其作用皆然相反，橘皮可行氣祛痰，但橘肉卻有生痰聚飲的作用。如不了解，誤以為橘肉可祛痰，則會(huì)起到南轅北轍的作用。

［1］劉弼臣.醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣白話解［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：48.

［2］傅景華.幼科折衷醫(yī)驗(yàn)大成［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2000：23.

［3］楊云峰.中國(guó)醫(yī)學(xué)大成［M］.大東書局，國(guó)民25年初版：9.

［4］萬(wàn)全.幼科發(fā)揮［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：35.

［5］錢乙.小兒藥證直訣［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：13.

［6］王麗梅，李祥.淺述小兒咳嗽的中醫(yī)辨證治療［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（7）：908-909.

［7］鄧雪梅，陳鳳媚.小兒咳嗽從食積論治［J］.新中醫(yī)，2003，35（3）：76.

［8］張波，武玉杰，趙愛榮，等.從食積論治小兒咳嗽［J］.現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2006，13（1）：34.

［9］王紹潔，ZHAO WH，孫小迪.走罐療法治療小兒咳嗽50例［J］.中醫(yī)外治雜志，2008，17（4）：48.

［10］郭靄春.八十一難經(jīng)集解［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1984：18.

（本文編輯：馬英，高杉）

Professor LU Xiao-zuo's tongue diagnosis on the treatment of children with cough

WEN Lei，YANG Chen，LIU Yuan，LU Xiao-zuo
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Children with juvenile Yin Yang body is easy to be disturbed by external evil.It's often easy to cause cough because the lung-Qi is not solid.Pediatric cough is a common clinical disease.Professor LU Xiao-zuo has accumulated rich experience in clinical treatment for many years，who has a unique insight of evolution of the tongue as a theory of treatment.

children cough；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation；tongue diagnosis

R725.6

A

1672-1519（2016）06-0325-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.02

2016-01-17）