田　儀，張奇林，滿　波，樂忠強，安國成，辛林洋，徐　濛

（武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，武漢 430072）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力提升途徑探究

田儀，張奇林，滿波，樂忠強，安國成，辛林洋，徐濛

（武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，武漢 430072）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是根據(jù)我國具體國情，為幫助農(nóng)民群眾解決醫(yī)療費用等相關(guān)問題的新政策，它能夠保障農(nóng)民群眾獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)，幫助農(nóng)民解決因病致貧的問題，促進全面建設(shè)小康社會目標的順利實現(xiàn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力是對其具體實施成效進行判定的一個關(guān)鍵性指標，也是促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌與完善相應(yīng)規(guī)章制度所需要了解的信息。為深入研究我國新農(nóng)合的貫徹落實以及執(zhí)行的保障能力，現(xiàn)對湖北省恩施土家族苗族自治州宣恩縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償方案、籌資標準、醫(yī)療費用和農(nóng)民群眾收入等因素與新農(nóng)合醫(yī)療制度保障能力之間的關(guān)系進行分析，為完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案以及全省統(tǒng)籌目標的實現(xiàn)提供重要的參考依據(jù)，并對全國新農(nóng)合保障能力的提升提供借鑒。

農(nóng)村合作醫(yī)療；保障能力；農(nóng)民群眾

0　引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）指的是政府相關(guān)職能部門帶頭組織引導(dǎo)，廣大農(nóng)民群眾主動參與的一種新型的醫(yī)療互助制度。2012年7月，中央政治局常委以及國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強同志主持召開了國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議，李克強同志在本次會議過程中提出，必須緊緊圍繞“十二五”深化醫(yī)療體制改革關(guān)鍵點以及人民群眾的實際需要，構(gòu)建全方位多元化的醫(yī)療保障體制，不斷增強重病大病保障能力，逐漸形成公立醫(yī)院運行新機制，將醫(yī)療體制改革朝著更加深入的方向推進。

目前，國內(nèi)對于這一課題的研究主要是集中在借助于政府職能來確保新農(nóng)合制度在設(shè)計與落實過程中的公平性。

本文主要研究新農(nóng)合保障能力的提升，便于此項德政工程、民心工程能夠持續(xù)健康穩(wěn)定開展。

1　新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力提升途徑的研究價值與意義

1.1理論意義

新農(nóng)合制度作為我國農(nóng)村一項非常重要的醫(yī)療保障制度，它的運行關(guān)系到廣大農(nóng)民的切身利益。立足于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革大背景之下，通過調(diào)查新農(nóng)合制度的實施情況，研究其對于緩解我國農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費用過高，看病難問題的作用。本文綜合運用各種研究方法和多個學(xué)科知識，獲取大量具有效度和信度的數(shù)據(jù)和資料，可以豐富發(fā)展新農(nóng)合制度相關(guān)理論，為實踐提供良好依據(jù)。

1.2實踐意義

新農(nóng)合制度的實施過程中需要完善什么內(nèi)容？新農(nóng)合制度如何能得到長期保障？我國幅員遼闊，經(jīng)濟發(fā)展水平不一，通過實地調(diào)查將如何做到因地制宜，最大效用地發(fā)揮這一制度的積極作用，如何為提升新農(nóng)合制度的保障能力提出一些建議?；谶@些問題，筆者進行了調(diào)研分析，闡述了新農(nóng)合制度在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的保障能力，為政府決策提供依據(jù)。

2　新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力提升途徑的研究目的

通過對政府、醫(yī)療機構(gòu)、新農(nóng)合管理機構(gòu)、農(nóng)民的大量訪談，了解農(nóng)民和政府雙方籌資出資遇到的問題，了解新農(nóng)合的實際報銷比例和實際繳費現(xiàn)狀，促進新農(nóng)合制度長期良好運行。本次調(diào)研希望從新農(nóng)合制度的改革實踐中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善新農(nóng)合制度，提高農(nóng)村居民生活水平，促進農(nóng)民身體健康，維護社會穩(wěn)定，構(gòu)建社會主義和諧社會。

3　宣恩縣人口及經(jīng)濟社會發(fā)展狀況

3.1 宣恩縣人口及經(jīng)濟狀況表

表1　2012-2014年宣恩縣人口數(shù)量與經(jīng)濟發(fā)展情況

表2　2012-2014年宣恩縣財政收支情況與衛(wèi)生事業(yè)資金投入

表1顯示，2012-2014年宣恩縣年末人口總數(shù)均在穩(wěn)步增長，年均增長0.8%，農(nóng)業(yè)人口年均增長0.5%。2012-2014年，宣恩縣GDP年均增長率高達20.5%。這期間農(nóng)民年人均純收入增長較快，年均增速達到了11.2%。

3.2宣恩縣財政收支及衛(wèi)生投入狀況表

調(diào)查結(jié)果（見表2）顯示，宣恩縣農(nóng)業(yè)人口城鎮(zhèn)化的步伐開始呈現(xiàn)出明顯加快的趨勢。各個年度的經(jīng)濟發(fā)展情況從整體上來說較為平穩(wěn)，地區(qū)生產(chǎn)總值增長速度較快，但也存在增長不穩(wěn)定及不平衡的現(xiàn)象。

3.3宣恩縣新農(nóng)合參合及籌資情況

2012-2014dfadf年共3個年度籌資標準作了3次調(diào)整，中央、省及縣級財政補助在逐年提高，個人自籌部分也在逐年提高（見表3）。

3.4宣恩縣新農(nóng)合制度的運行情況

3.4.1補償政策調(diào)整情況

宣恩縣自2012年來補償政策（指住院補償）作了調(diào)整（見表4）。

3.4.2歷年基金使用情況

2012-2014dfadf年新農(nóng)合基金使用情況很不穩(wěn)定，見表5，尚未讓基金的價值得以發(fā)揮。

3.4.3宣恩縣新農(nóng)合保障能力現(xiàn)狀

3.4.3.1實際住院補償情況

宣恩縣2012-2014年各年度次均住院總費用都保持在1 300元以上，同時反映出不斷提高的趨勢。

表3　宣恩縣新農(nóng)合各年度籌資標準　　單位：元

表4　宣恩縣2012-2014年度宣恩縣新農(nóng)合補償政策修訂情況表

表5　宣恩縣2012-2014年度基金使用狀況

2012、2013、2014dfadf年次均住院總費用、次均住院補償額、次均實際住院補償比（%）見表6。

3.4.3.2參合農(nóng)民疾病負擔情況

針對280名縣級、鄉(xiāng)級和縣級以上醫(yī)療單位住院參加新農(nóng)合的患者進行調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，支付住院費用之前，處于貧困線之下的受調(diào)查患者人數(shù)為31人，貧困發(fā)生率是11.07%；處在貧困線之上的共計249人，為88.93%。當患者支付住院費用后，在受調(diào)查患者中能夠發(fā)現(xiàn)貧困率大大提高，3年中平均上升幅度為17.14%，這一數(shù)據(jù)指的是有17.14%的受訪人員由于生病住院而下降到貧困線之下的水平。新農(nóng)合進行補償之后，在280名受訪患者之中，處于貧困線之下的僅有59人，占21.07%，而處于貧困線之上的為221人，占78.93%。新農(nóng)合進行補償之后，受訪患者的整體貧困率大幅度下降。新農(nóng)合補償參保農(nóng)戶因病致貧的比例高達7.14%。上述數(shù)據(jù)也從側(cè)面反映了醫(yī)療費用成為了約1/3受訪患者致貧的主要因素，新農(nóng)合對于大病住院的農(nóng)民群眾來說，能夠有效幫助他們解決因病

致貧的問題。

4　宣恩縣新農(nóng)合保障能力相關(guān)因素分析

4.1藥品價格因素

對定點醫(yī)院、藥店以及藥品的進價予以對比，能夠得出以下數(shù)據(jù)信息，2012-2014年15種藥品年度平均價格提升大于15%的較多。見表7。

4.2提高新農(nóng)合保障能力的優(yōu)先問題

綜合分析研究結(jié)果證實，在這些影響新農(nóng)合保障能力的各個指標之中，基金使用率一般來說會直接或者間接因為補償方案而出現(xiàn)變化。

4.3醫(yī)療總收入、住院補償人員數(shù)量、次均住院費與新農(nóng)合保障的關(guān)系

通過分析能夠證實，要提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力，應(yīng)當對住院人員數(shù)量進行嚴格控制，降低次均住院費，從根本上對醫(yī)療總收入進行控制，從而在落實新農(nóng)合補償?shù)倪^程中確保參保農(nóng)民自付費用部分所占的比例逐漸縮小。

表6　2012-2014年次均住院費用與補償情況

表7　2012-2014年基本藥品價格對照

4.4政府對新農(nóng)合的支持

本研究的分析結(jié)果顯示，各級政府對新農(nóng)合的財政補貼大約占據(jù)了籌資總額的80%，屬于一個相對較高的比例。而這也給新農(nóng)合制度的貫徹落實以及平穩(wěn)實施帶來了基本保障。但必須認識到的是，還有一些問題需要解決。研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，為達到省政府與縣政府下發(fā)的任務(wù)指標，一些村鎮(zhèn)在籌資過程中出現(xiàn)了墊付的現(xiàn)象，另外，籌資標準的逐漸提高，使縣級政府配套資金以及新農(nóng)合經(jīng)辦部門的運行資金額度也處于持續(xù)提高的狀態(tài)，這也給縣級政府部門帶來了相對較大的財政壓力。

5　結(jié)論及新農(nóng)合保障能力提升途徑

5.1結(jié)論

5.1.1宣恩縣人口及經(jīng)濟社會發(fā)展狀況總體良好

通過對宣恩縣2012-2014年社會經(jīng)濟、人口以及財政收入的實際情況進行分析，能夠了解到宣恩縣社會經(jīng)濟整體發(fā)展形勢良好，農(nóng)民群眾收入持續(xù)提升，政府部門對衛(wèi)生事業(yè)的支持力度不斷增加，有助于新農(nóng)合制度的貫徹落實。但需要認識到的問題是，宣恩縣財政收入增長速度雖快，但總額卻沒有較大的提升，財政支出相對于收入來說并不平衡，收不抵支的現(xiàn)象比較嚴重。另外，農(nóng)村群眾收入絕對額不高，在湖北省縣級行政單位中，宣恩縣農(nóng)民群眾收入水平還處在中下階段。

5.1.2宣恩縣新農(nóng)合參合率與籌資標準逐漸增加

從宣恩縣開始落實新農(nóng)合之后，籌資政策便處于不斷優(yōu)化調(diào)整的狀態(tài)，各級財政對于籌資的補貼也慢慢增加，同時因為新農(nóng)合在具體的落實中獲得了較為廣泛的群眾支持，參合率有非常明顯的提升，最終保持在相對穩(wěn)定的水平。這也在一定程度上提高了新農(nóng)合對于參合群眾各項醫(yī)療費用的實際報銷水平。

5.1.3宣恩縣新農(nóng)合保障能力有待提升

通過對湖北省宣恩縣新農(nóng)合保障能力的分析，能夠了解到，新農(nóng)合具體實施過程應(yīng)當是一個逐漸完善的過程，宏觀政策的制定要求參保農(nóng)戶的補償比例與封頂線都達到了一個非常高的標準，從理論方面而言，其保障性較強，但實踐操作時卻存在住院補償比例不高的問題。雖然新農(nóng)合能夠幫助農(nóng)民群眾解決因病致貧的問題，但是這一作用的發(fā)揮需要多方條件的配合，其實際價值并未真正發(fā)揮出來，很多參保農(nóng)戶的生活負擔、經(jīng)濟負擔依舊十分嚴重。從新農(nóng)合保障能力的適度性角度來說，雖然數(shù)據(jù)內(nèi)容表明宣恩縣新農(nóng)合保障能力處于中等水平，但這是從宣恩縣農(nóng)村GDP以及農(nóng)民群眾實際收入情況等條件來確定的，這樣的“中等水平”都是根據(jù)各類指標相對較低的條件下而確定的。與此同時，從基金積累節(jié)余的角度來看，新農(nóng)合基金使用率不高，節(jié)余率較高，根據(jù)目前的新農(nóng)合籌資標準以及基金額度，新農(nóng)合的保障能力依舊存在非常大的提高空間。

5.2新農(nóng)合保障能力的提升途徑

針對目前宣恩縣新農(nóng)合制度的具體落實狀況以及保障水平不高的現(xiàn)狀，根據(jù)本文中的研究與分析，筆者提出下列建議，希望能夠提高新農(nóng)合保障能力，降低參合農(nóng)民群眾經(jīng)濟負擔，為社會主義新農(nóng)村建設(shè)發(fā)展帶來一定的參考。

5.2.1合理增加籌資標準

隨著新農(nóng)合制度的推廣實施及不斷完善，2014年參保率已經(jīng)達到了99%，基本完成了全面覆蓋的目標。本課題的研究表明，在以收定支和收支平衡的基本原則之下，適當?shù)卦黾踊I資標準，提高新農(nóng)合基金總量，能夠在很大程度上增強新農(nóng)合的保障水平以及參保農(nóng)民群眾就醫(yī)補償標準。首先，需要構(gòu)建科學(xué)全面的投入增長機制，政府部門應(yīng)進一步加大對新農(nóng)合投入的支持力度；其次，應(yīng)當建立農(nóng)民群眾個人繳費增長機制，確定更加合理的籌資標準，按照地區(qū)農(nóng)民群眾實際收入以及醫(yī)療水平，在準確測算的前提下合理增加個人籌資標準，逐漸增加新農(nóng)合個人籌資在籌資總額之內(nèi)的比重；最后，要不斷擴展籌資途徑，比如：可以通過發(fā)展集體經(jīng)濟、爭取社會第三方團體向新農(nóng)合予以幫助等手段來籌集部分基金。

5.2.2修訂及完善補償方案

通過本文的論述，在籌資標準相對統(tǒng)一的前提下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案往往會在很大程度上對實際的補償金額以及基金平衡產(chǎn)生較大的消極影響。因此，需要根據(jù)籌資總金額和過去歷年以來的基金累積結(jié)余情況來對補償方案予以優(yōu)化及完善。另外，對補償方案的優(yōu)化必須結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的實際服務(wù)能力來確定，應(yīng)對新農(nóng)合基本診療目錄以及藥品目錄重新調(diào)整，盡可能增加補償范圍與藥品目錄。同時，還應(yīng)當對財政投入方向進行調(diào)整，根據(jù)各自不同的分擔比重落實財政補助資金，保證進入新農(nóng)合基金賬戶之內(nèi)。應(yīng)當進一步健全新農(nóng)合基金管理機制以及監(jiān)督機制，積極建立合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會，監(jiān)督管理指定醫(yī)療機構(gòu)以及合作醫(yī)療基金，以及報銷和大病補償資金，增強新農(nóng)合基金的合作透明度，最大限度地保證基金的安全。最后，應(yīng)當積極積累和總結(jié)經(jīng)驗，完善基金收支使用方案，避免基金透支，應(yīng)當堅持農(nóng)民群眾能夠承受且獲得具體實惠的原則，慢慢嘗試降低起付線、提升封頂線等措施的可行性，在一定程度上增加受益面，提高新農(nóng)合制度對農(nóng)民群眾的吸引力，讓更多的群眾積極參保。

5.2.3嚴格控制醫(yī)療費用

通過本課題的研究分析能夠得知，醫(yī)療費用的高低會在很大程度上影響到新農(nóng)合的保障水平。造成醫(yī)療費用持續(xù)提升的其中一個關(guān)鍵因素便是支付制度相對單一化。因此，需要盡快探索出以醫(yī)療服務(wù)項目收費和單病種付費為主的創(chuàng)新模式，找到有效控制醫(yī)療費用持續(xù)提高現(xiàn)象的方式。首先，可積極推廣單病種付費機制，同時按照醫(yī)療機構(gòu)的各種級別來制定出有針對性的單病種付費標準。其次，遵循合理檢查的基本原則，注重其必要性，了解診斷項目是否真正屬于臨床必需，對檢查項目可能對診斷疾病的特異性進行分析；第三，強調(diào)其安全性，部分檢查可能存在一定的危險，也可能隨之產(chǎn)生一些不良反應(yīng)或者并發(fā)癥等，必須根據(jù)患者的實際身體情況來合理選擇檢查項目。第四，注重其經(jīng)濟性，在符合上述兩項要求的基礎(chǔ)上應(yīng)當盡量選擇費用相對更低的檢查項目，避免存在重復(fù)檢查等問題。最后，必須構(gòu)建用藥監(jiān)測評價制度，針對臨床用藥基本情況構(gòu)建常態(tài)化的監(jiān)測評價機制，評價的主要內(nèi)容一般應(yīng)當包含抗生素使用情況、針劑應(yīng)用情況、藥品費用情況、用藥、遺囑及收費相符率等。

5.2.4完善經(jīng)辦機構(gòu)及監(jiān)管機制

對新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦單位予以調(diào)整，盡快完善相應(yīng)的監(jiān)督管理機制，這是確保新農(nóng)合醫(yī)療制度得以順利執(zhí)行的重要條件。相關(guān)研究證實，一部分新農(nóng)合參?；颊咴谧≡阂约笆中g(shù)時，存在冒用他人身份、借用他人證件的現(xiàn)象。各級政府部門必須努力整合資源，確保各機構(gòu)職權(quán)清晰，責(zé)任落實。此外，應(yīng)當通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督融合的途徑，采取無縫管理措施，借助于現(xiàn)代信息技術(shù)，確保新農(nóng)合管理中心監(jiān)審人員能夠?qū)嵤┍O(jiān)督區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)患者，應(yīng)當對患者每天的藥品、醫(yī)療費用等情況實時監(jiān)控。另外，監(jiān)督管理人員應(yīng)當對定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者實施現(xiàn)場管理，定期到轄區(qū)內(nèi)指定醫(yī)療機構(gòu)抽查參?；颊撸瑱z查參?；颊叩奶幏绞欠衽c新農(nóng)合專網(wǎng)中的記錄保持一致，檢查患者的病歷記錄與實際病情是否一致，檢查醫(yī)療機構(gòu)落實新農(nóng)合制度的具體情況。

5.2.5提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平

新農(nóng)合制度的實施在很大程度上推動了基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，但就當前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際情況來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村級衛(wèi)生室的軟硬件條件依舊落后，很多農(nóng)民群眾都難以獲得非常便利且高水平的醫(yī)療服務(wù)，這也對新農(nóng)合制度的推廣實施帶來了非常大的阻礙。因此，必須致力于促進基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)水平的提升。一方面，要通過各種渠道籌集資金優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的軟硬件環(huán)境，加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，配置完善的醫(yī)療設(shè)備，招聘更多的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員，進而真正地構(gòu)建能夠為參保農(nóng)民群眾帶來較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療體系；另一方面，必須逐步強化定點醫(yī)療機構(gòu)的管理工作，對相關(guān)管理規(guī)章制度予以完善和調(diào)整，盡可能地簡化就醫(yī)報賬流程，對醫(yī)療費用與藥品價格進行嚴格管控。

5.2.6進一步完善立法建設(shè)

不管何種制度的落實都應(yīng)當有法律法規(guī)的保障，政府財力支持若失去了政策法規(guī)的保障，便非常容易產(chǎn)生“長官意志”。缺乏編制保障會因為管理者的人事更換而造成大起大落，對工作方案的連續(xù)性帶來非常大的影響。因此，新農(nóng)合應(yīng)當盡快納入法制管理。國家政府必須盡快出臺統(tǒng)一規(guī)范的新農(nóng)合法規(guī)，明確新農(nóng)合實施辦法，規(guī)定相關(guān)的保險組織，明確基層合作醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)職能，清晰規(guī)定參與合作醫(yī)療各方的基本權(quán)利與義務(wù)，規(guī)定醫(yī)療服務(wù)人員的選拔方式與具體職責(zé)等。另外，還需要清晰規(guī)定以下法律關(guān)系：政府行為的法律責(zé)任、資金籌措的法律責(zé)任、醫(yī)療機構(gòu)的法律責(zé)任、執(zhí)法監(jiān)督和獎懲等。各地必須在新農(nóng)合制度實施的基礎(chǔ)上制定出符合當?shù)靥厣膶嵤┺k法，借助于相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)完善，對政府行為予以規(guī)制確保新農(nóng)合制度能夠得以規(guī)范、持續(xù)發(fā)展。

6　結(jié) 語

本文通過對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出及推廣實施以來的研究成果予以分析，并在這一條件下以湖北省宣恩縣為例，對該縣新農(nóng)合制度落實以來的社會經(jīng)濟發(fā)展狀況、新農(nóng)合參保狀況、籌資情況以及保障水平的具體情況及影響因素做出了相對全面的問卷調(diào)查，對新農(nóng)合醫(yī)療保障能力的適度性予以測定，最終了解到新農(nóng)合對于農(nóng)民群眾因病致貧能夠起到非常好的緩解性。但其中依舊存在一些問題，比如：整體籌資水平不高、補償方案設(shè)計不科學(xué)、存在大量基金使用結(jié)余、理論補償和實際補償之間存在一定差距和保障水平提升有限等。通過對新農(nóng)合保障能力的適度性測定的具體結(jié)果進行分析，雖然數(shù)據(jù)表明宣恩縣新農(nóng)合保障能力處于相對適中的狀態(tài)，但這是由于宣恩縣農(nóng)村GDP基數(shù)不大、農(nóng)民群眾收入不高等因素造成的。通過本課題的研究分析，筆者提出以下建議：合理上升籌資標準、優(yōu)化及完善補償方案、減小藥品收入在醫(yī)院整體收入中所占的比例、嚴格控制醫(yī)療費用、加強新農(nóng)合監(jiān)督體系的構(gòu)建以及提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平等。

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