鄭家萍

摘 要 糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，主要是由于患者血糖長(zhǎng)期控制不佳，下肢血管神經(jīng)病變，足底壓力異常增高以及足部皮膚感染所引起。提高患者自我管理與防范意識(shí)，盡早對(duì)糖尿病患者高危足危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估與篩查是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 糖尿病足 預(yù)防 研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）14-0031-04

Research progress in prevention of diabetic foot

ZHENG Jiaping

（Huajing Community Health Service Center of Xiuhui District， Shanghai 200231， China）

ABSTRACT Diabetic foot is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus. It is mainly induced by ineffective blood glucose control for a long period， lower extremity vascular neuropathy， an abnormal increase in plantar pressures and foot infection. Improving patients self-management ability and prevention awareness， assessing and screening the high risk for diabetic foot of the patients as early as possible are the keys to prevent diabetic foot.

KEY WORDS diabetic foot； prevention； research progress

糖尿病足是由于糖尿病所致血管病變或神經(jīng)病變和感染等因素引起患者足部或下肢組織破壞的一種病變[ 1]。糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重且治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍[ 2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每30 s世界上就有1人由于糖尿病足失去1側(cè)下肢[ 3]。

1 糖尿病足的分期

根據(jù)病因一般將糖尿病足分為神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型（也稱混合型）[ 4]。按Wagner[ 5]分級(jí)法又可將糖尿病足分為5級(jí)：0級(jí)為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍；1級(jí)為有表淺潰瘍，無感染；2級(jí)為有較深潰瘍，常合并軟組織炎癥，無膿腫或骨感染；3級(jí)為有深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4級(jí)為有局限性壞疽；5級(jí)為全足壞疽。此分級(jí)是較經(jīng)典的分級(jí)方法，也是國內(nèi)常用的分級(jí)方法之一。

2 發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素

2.1 誘因

劉石平等[ 6]分析284例糖尿病足患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)燒/燙傷誘發(fā)足病最多見，為42例（37. 5%），其次是鞋子不適22例（19. 6%），銳器刺/劃傷14例（12. 5%）。楊群英等[ 7]對(duì)154例糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查，無明確誘因的有62例（40. 3%），有明確誘因的以燙傷最多為23例（14. 9%）。

2.2 年齡

楊群英等[ 7]對(duì)糖尿病足患者的調(diào)查顯示，50～59歲組、60～69歲組和≥70歲組所占比例依次為24. 7%、28. 6%、31. 8%，且這3組占了全部糖尿病足患者的75. 1%，可見50歲以后糖尿病足的發(fā)病率大幅提升，且隨年齡增加呈上升趨勢(shì)。張喜英等[ 8]的多因素分析顯示，年齡與糖尿病足的發(fā)病無關(guān)[OR= 1. 023，95% C1（0. 961，1. 089）]。因此，年齡可能會(huì)影響糖尿病足的發(fā)生，但是否與糖尿病足的發(fā)生一定相關(guān)，還需進(jìn)一步研究。

2.3 神經(jīng)血管病變

糖尿病患者肢體血管植物神經(jīng)病變使血管運(yùn)動(dòng)減弱，局部組織抵抗力降低，對(duì)疼痛感覺減退或缺如。又因糖尿病患者動(dòng)脈病變的同時(shí)微血管和微循環(huán)也有不同程度障礙，導(dǎo)致下肢供血逐漸減少等，從而增加糖尿病足發(fā)生潰瘍和壞死[ 9]。

2.4 血糖控制不良

糖尿病足與血糖持續(xù)控制息息相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的高血糖可導(dǎo)致糖尿病性外周動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔逐漸狹窄引起血栓，導(dǎo)致組織缺血、缺氧及代謝發(fā)生障礙，皮膚組織供血不足，最終肢端發(fā)生潰瘍壞死[ 10]。張喜英等[ 8]對(duì)163例2型糖尿病患者的研究顯示，糖尿病足組的三酰甘油、糖化血紅蛋白、收縮壓高于非糖尿病組，高密度脂蛋白膽固醇相對(duì)低；但兩組的低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖水平無差異，可見糖尿病足與血糖等指標(biāo)的長(zhǎng)期控制情況密切相關(guān)。

2.5 對(duì)糖尿病足的預(yù)防認(rèn)知不足

有研究報(bào)道，部分糖尿病患者對(duì)發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)性不知曉，亦不理解足部護(hù)理的作用和重要性，認(rèn)為雙足無癥狀時(shí)不需檢查和護(hù)理[ 11]。另外，鞋襪選擇不當(dāng)是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因[ 12]。葉晶等[ 13]對(duì)209例糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，重點(diǎn)了解糖尿病患者與糖尿病足相關(guān)的運(yùn)動(dòng)鍛煉行為，分為鞋襪選擇和運(yùn)動(dòng)鍛煉兩部分，發(fā)現(xiàn)患者在運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)鞋襪的選擇行為一般，得分率為70. 06%，表現(xiàn)良好者占15. 31%；但在運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、進(jìn)展速度及注意事項(xiàng)等方面做得更不理想，得分率僅為60. 53%，表現(xiàn)良好者為11. 00%。

3 糖尿病足的預(yù)防

3.1 糖尿病患者的自我管理

3.1.1 自我檢查

糖尿病患者堅(jiān)持每日足部保健和自我檢查可延緩糖尿病足的發(fā)生[ 14]。作為護(hù)理人員需要重視對(duì)糖尿病患者的健康教育，指導(dǎo)其進(jìn)行自我檢查，主要包括：①足部皮膚有無紅腫熱痛、破損或水泡、干燥潮濕，有無雞眼或胼胝等。由于足部感染多始于足趾之間，應(yīng)重點(diǎn)檢查該部位。②足部有無肌肉萎縮、畸形，如拇趾外翻、足弓過高、杵狀趾等。③趾甲有無過長(zhǎng)、變厚、變色等，指壓趾尖的甲床，去除壓力后趾甲的顏色是否可以在2 s內(nèi)恢復(fù)至正常顏色，如不能及時(shí)恢復(fù)則提示可能存在血液循環(huán)異常。早期識(shí)別和有效處理頑固性趾甲對(duì)預(yù)防糖尿病足十分重要，定期正確修剪趾甲還可有效降低老年糖尿患者因常見的頑固性趾甲引起的疼痛感及壓迫感[ 15]。④觸摸足部皮膚是否溫度相對(duì)較低，用食指按壓足部皮膚，觀察有無指凹性水腫。由于糖尿病患者神經(jīng)末梢不同程度的病變，對(duì)熱、痛等感覺不敏感，因此洗腳時(shí)尤其要注意水溫；另外防扎傷，穿鞋前仔細(xì)檢查鞋內(nèi)有無異物[ 16]。

3.1.2 分級(jí)管理

根據(jù)Gavin危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分可將糖尿病足分為低危足（1～3分）、中危足（4～8分）和高危足（9～13分）[ 17]。陸曄等[ 18]采用集中大課堂授課形式，對(duì)低危組患者進(jìn)行每周1次，每次1 h，共10個(gè)學(xué)時(shí)的集中授課，將糖尿病并發(fā)癥尤其是糖尿病足的危害和預(yù)防要點(diǎn)作為授課重點(diǎn)內(nèi)容，并通過觀看糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的錄像進(jìn)行健康教育。魏華偉等[ 19]將86例2型糖尿病患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組治療原則及教育內(nèi)容相同，對(duì)觀察組實(shí)施社區(qū)分級(jí)管理，即低危足給予一級(jí)管理，中危足給予二級(jí)管理，高危足給予三級(jí)管理，并制定針對(duì)性的防范措施，結(jié)果顯示干預(yù)、隨訪30個(gè)月后，兩組患者的糖尿病知識(shí)得分均較干預(yù)前提高，但觀察組提高更為顯著。提示社區(qū)分級(jí)管理可以有效利用社區(qū)資源，充分體現(xiàn)“三級(jí)預(yù)防”的宗旨。

3.1.3 社區(qū)管理

陸少顏等[ 20]對(duì)2型糖尿病住院患者進(jìn)行震動(dòng)感覺閾值（VPT）測(cè)定，選取糖尿病足潰瘍中、高度風(fēng)險(xiǎn)患者120例（VPT>15），分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組接受傳統(tǒng)隨訪管理；試驗(yàn)組接受加強(qiáng)自我管理及隨訪與追蹤管理，建立自我管理小組（組員包括1名醫(yī)生、2名護(hù)士，并挑選1例糖尿病患者作為小組長(zhǎng)），按照統(tǒng)一的教育資料對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，小組長(zhǎng)以小組形式協(xié)助醫(yī)護(hù)人員對(duì)組員進(jìn)行糖尿病自我管理，內(nèi)容包括糖尿病足的預(yù)防、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖的監(jiān)測(cè)、控制血糖藥物的合理使用、與醫(yī)生溝通、情緒控制等。1年后，試驗(yàn)組和對(duì)照組糖尿病足的發(fā)生率分別為7. 1%和23. 1%（P<0. 05）。因此，加強(qiáng)糖尿病足患者的自我管理，盡早采取有效的干預(yù)措施，可以有效防止或延緩糖尿病足的發(fā)生。

3.2 糖尿病高危足的篩查

Young等[ 21]建議通過加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者高危足的篩選和教育減少糖尿病足的發(fā)生和復(fù)發(fā)。糖尿病患者血糖控制不良，會(huì)使機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管損傷或阻塞等，促進(jìn)糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展[ 9]，因此需加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并給予可行的干預(yù)措施。糖尿病患者局部感染是糖尿病足最常見、最重要的原因之一[ 22]。鞋、襪不適、足部過冷或過熱是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要誘因之一[ 23]，所以要注意對(duì)從事特殊工作或訓(xùn)練的糖尿病患者足部的檢查。護(hù)士在糖尿病足篩查過程中應(yīng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，包括足潰瘍史、截肢史、足部感覺、足部結(jié)構(gòu)與生物機(jī)械力學(xué)、足部血供以及足部護(hù)理的知識(shí)與行為[ 24]。

有研究報(bào)道，定期采用專業(yè)儀器對(duì)下肢周圍神經(jīng)和血管進(jìn)行檢查，有助于提高糖尿病足高?；颊叩脑缙谧R(shí)別率[ 25]。

3.2.1 周圍血管病變檢查

童小英等[ 26]的研究顯示，踝肱指數(shù)（ABI）≤0. 5或>1. 31可作為糖尿病足危險(xiǎn)人群的標(biāo)志，可用于早期預(yù)測(cè)糖尿病足的發(fā)生。Ikem等[ 27]對(duì)74例2型糖尿病患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，單靠觸診和使用ABI診斷周圍血管病變的發(fā)生率分別為25. 7%和55. 4%，認(rèn)為觸診評(píng)估屬主觀性，而多普勒血流儀測(cè)定ABI屬定量且更可靠。吳東紅等[ 28]采用多普勒血流儀對(duì)416例2型糖尿病住院患者進(jìn)行周圍血管病變檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度為86. 8%，特異度為79. 2%，假陰性率為13. 6%，假陽性率為19. 4%，正確診斷指數(shù)為66. 8%，提示多普勒血流儀測(cè)定是一種方便、迅速和無創(chuàng)檢查方法，對(duì)診斷糖尿病周圍血管病變具有重要意義[ 29]。

3.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

①10 g尼龍絲檢查法是國際通用的評(píng)價(jià)手段，是初步篩查糖尿病患者周圍神經(jīng)有無病變的有效方法。②利用音叉或生物振動(dòng)閾測(cè)量?jī)x定量測(cè)出患者振動(dòng)感覺。吳佩嫻等[ 30]提出利用震動(dòng)感覺閾值檢查可早期診斷糖尿病患者周圍神經(jīng)病變，以此判斷有無糖尿病足潰瘍發(fā)生的可能。通常感覺神經(jīng)功能評(píng)估異常者缺少保護(hù)性感知覺，屬于糖尿病足潰瘍的高危人群[ 31]。阮亞芬等[ 32]提出128音叉聯(lián)合10 g尼龍絲檢查較單項(xiàng)檢查具有更高的敏感性和特異性，一般不會(huì)影響診斷可靠性，可用于早期篩查門診及住院糖尿病患者周圍神經(jīng)有無病變。

3.2.3 評(píng)估足底壓力

讓糖尿病患者在有多個(gè)壓力敏感器的平板上站立或行走，通過掃描成像并輸入計(jì)算機(jī)，患者足底的受壓和非受壓區(qū)域可在計(jì)算機(jī)屏幕上顯現(xiàn)出不同的顏色，根據(jù)圖像分析患者有無足底壓力異常，并通過分析患者的步態(tài)進(jìn)行足底壓力異常的矯正[ 33]。

4 總結(jié)

糖尿病的發(fā)病率越來越高，給患者帶來不同程度的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而受到廣泛關(guān)注。而糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥之一，仍有很多糖尿病患者對(duì)糖尿病足的危害及嚴(yán)重性認(rèn)知不足，因此要加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在熟悉糖尿病足發(fā)病原因及相關(guān)因素基礎(chǔ)上，積極開展有針對(duì)性的預(yù)防性健康教育，做到早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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