葛倩倩，陳秀芹

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院 婦產科，河南 鄭州 450052）

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術中開放后腹膜對婦科惡性腫瘤患者術后淋巴囊腫形成的影響

葛倩倩，陳秀芹

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院 婦產科，河南 鄭州 450052）

摘要：目的探討婦科惡性腫瘤淋巴結清掃術的患者術中開放后腹膜對術后淋巴囊腫形成的影響。方法回顧性分析2009年10月-2015年4月該院收治的267例婦科惡性腫瘤行廣泛子宮切除或全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術患者的臨床資料。其中開放后腹膜組148例，關閉后腹膜組119例。比較兩組手術時間、術后72h盆腹腔引流量、手術后發(fā)熱時間、術后肛門排氣時間及淋巴囊腫形成的差異。結果開放后腹膜組淋巴囊腫發(fā)生率為5.4%，關閉后腹膜組患者淋巴囊腫發(fā)生率為17.6%，開放后腹膜組術后淋巴囊腫的形成率低于關閉后腹膜組（P<0.05）。在術后形成淋巴囊腫的患者中，開放后腹膜組3例、關閉后腹膜組8例患者出現(xiàn)輕微臨床癥狀。開放后腹膜組術后72h盆腹腔引流量多于關閉后腹膜組（P<0.05）。兩組患者術后肛門排氣時間及術后發(fā)熱時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結清掃術中開放后腹膜可以有效降低術后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。

關鍵詞：婦科惡性腫瘤；盆腔淋巴結清掃；開放后腹膜；淋巴囊腫淋巴囊腫中圖分類號：R 551.2

文獻標識碼：B

宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等是女性生殖道常見的惡性腫瘤，其治療主要包括手術、化療、放療和生物治療等方法。雖然對于不同腫瘤類型手術的范圍和方式有所不同，但是廣泛子宮切除或全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術是目前治療婦科惡性腫瘤和手術分期的重要手段之一[1]。淋巴囊腫是術后常見的并發(fā)癥之一，輕者無明顯臨床癥狀，重者常有發(fā)熱、腹痛、下肢水腫、輸尿管梗阻等癥狀，嚴重影響患者術后的生活質量[2]。文獻報道，該類患者術后淋巴囊腫的發(fā)生率為4.3%～48.0%[3]。因此，如何在術式上加以改進從而有效地預防淋巴囊腫的形成成為臨床上預防該類并發(fā)癥所面臨的主要問題。目前，比較明確的術中預防淋巴囊腫形成的措施主要包括：①開放后腹膜；②充分結扎淋巴組織斷端；③網(wǎng)膜固定術+網(wǎng)膜成形術；④引流管的合理放置；⑤陰道殘端不閉合[4]。本院婦產科采取開放后腹膜的方法以降低患者術后淋巴囊腫的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年10月-2015年4月在本院婦科行廣泛子宮切除或全子宮切除和盆腔淋巴結清掃術的婦科惡性腫瘤患者267例。其中，宮頸癌147例，子宮內膜癌89例，卵巢癌31例；年齡35～55歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，納入標準：①病理確診為婦科惡性腫瘤；②行廣泛子宮切除或全子宮切除和盆腔淋巴結清掃；③術前無放療及化療史；④無其他惡性腫瘤；⑤術后生存時間>12個月。排除合并心、肝、肺、腎疾病，以及神經(jīng)、精神及血液系統(tǒng)疾病的患者。將患者隨機分為兩組。其中，開放后腹膜組148例，關閉后腹膜組119例。

1.2手術方法

所有患者在全身麻醉下行廣泛子宮切除或全子宮切除和盆腔淋巴結清掃術。切除淋巴結采取連續(xù)、整塊的方法。一組開放后腹膜，另一組關閉后腹膜。對淋巴管斷端采用絲線結扎或單極電刀凝切，對較粗大的淋巴管采用4號絲線結扎，術中充分閉合淋巴管斷端。術畢所有患者采用盆腔放置幾丁糖防止腸粘連，陰道置T型膠管引流。引流管拔出標準：術后≥72h、引流量<60ml，拔除引流管。

1.3術后處理

術后囑患者床上活動下肢、家屬按摩下肢、抬高下肢及腹部壓鹽袋等，以促進淋巴回流并壓迫淋巴管斷端和手術的創(chuàng)面。指導正確體位，術后24 h可采取半坐臥位，有利于盆腔炎癥局限及盆腔引流。

1.4淋巴囊腫診斷標準

淋巴囊腫多在術后5～8 d形成[5]。術后形成的淋巴囊腫多無臨床癥狀，少數(shù)輕微臨床癥狀表現(xiàn)為下腹部不適、盆腔包塊、下肢輕度水腫等，較嚴重的臨床癥狀表現(xiàn)為下肢靜脈回流障礙、輸尿管梗阻、膀胱及直腸等壓迫癥狀等。體格檢查發(fā)現(xiàn)下腹部觸及大小不等的腫物，伴或不伴有壓痛。所有患者在術后第10天行B超檢查來判斷淋巴囊腫形成的情況。B超可探及盆腔或者腹股溝區(qū)液性暗區(qū)或無回聲區(qū)，邊界清楚，內部光點均勻，形態(tài)規(guī)則或者不規(guī)則，部分可見邊緣回聲增厚，并經(jīng)證實非盆腔內血管[6]。

術后形成的淋巴囊腫無臨床癥狀的僅需定期隨訪，少數(shù)輕微癥狀的可保守治療，如局部理療及中藥大黃芒硝外敷1～2周后，癥狀均可減輕或消失。但是引起明顯癥狀的淋巴囊腫需臨床處理，甚至住院再次手術，增加患者的精神負擔及經(jīng)濟壓力。

1.5觀察指標

主要觀察指標為兩組手術時間、術后72 h盆腹腔引流量、手術后發(fā)熱時間、術后肛門排氣時間及淋巴囊腫形成的差異。手術時間指從皮膚切開至縫合完畢的時間。術后72 h盆腹腔引流量為開放置于盆腹腔的引流管，計算72h引流量。72 h后引流液≤60 ml可拔管，>60 ml繼續(xù)留置引流管，待引流液≤60 ml后拔管，計算總的引流量。術后肛門排氣時間即麻醉起效至術后真正第1次排氣的時間。術后發(fā)熱時間指術后體溫>37.3℃至恢復到24 h 4次體溫正常時間。淋巴囊腫的形成情況由體格檢查及彩超檢查提示并確診。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般情況比較

兩組在例數(shù)、年齡、清掃淋巴結的個數(shù)及淋巴結陽性轉移例數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表1）。兩組術后肛門排氣時間、術后發(fā)熱時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組術后淋巴囊腫發(fā)生率、手術時間、術后72 h盆腹腔引流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），開放后腹膜組術后淋巴囊腫發(fā)生率降低，手術時間縮短，但術后72 h盆腹腔引流量增加（見表2）。

2.2術后淋巴囊腫形成情況比較

開放后腹膜組148例術后形成淋巴囊腫8例（5.4%），單側發(fā)生5例，雙側發(fā)生3例，有較輕臨床癥狀的3例，無嚴重病例，其余無明顯臨床癥狀。其中最大淋巴囊腫為3 cm×5 cm，最小淋巴囊腫為1cm×2cm。

關閉后腹膜組119例術后形成淋巴囊腫21例（17.6%），單側發(fā)生12例，雙側發(fā)生9例，有癥狀的11例，較輕臨床癥狀的8例，嚴重的3例。1例患者術后反復發(fā)熱，無感染跡象，查彩超提示左側盆腔形成9 cm×8 cm×4 cm大小囊腫，住院再次開腹手術切除囊腫后發(fā)熱消失。1例患者左側盆腔囊腫壓迫左側髂靜脈，且左股隱靜脈血栓形成，出現(xiàn)下肢靜脈回流障礙，再次住院后行左盆腔囊腫穿刺引流術，術后局部引流可，但囊腫無明顯縮小，改行放置雙腔引流管持續(xù)負壓引流，術后盆腔引流液逐漸減少，但彩超仍提示囊腫壓迫髂靜脈，最后行靜脈支架置入術后復查彩超提示囊腫機化，對髂靜脈壓迫減輕，下肢回流障礙明顯好轉，但需終生服用華法令。1例患者出現(xiàn)輸尿管壓迫癥狀，在B超引導下行囊液抽吸術，并于局部注射抗菌素后壓迫癥狀消失。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組術中、術后比較

3　討論

目前，盆腔淋巴囊腫形成的原因尚不清楚。BENITO等[7]認為盆腔淋巴囊腫主要與盆腔淋巴結清掃術有關，并認為淋巴結清掃術是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，清掃數(shù)目越多，術后淋巴囊腫的發(fā)生率越高。TAM等[8]認為淋巴囊腫主要發(fā)生在受損的淋巴管，下肢回流的淋巴液積聚在后腹膜而形成囊腫，淋巴管受損后側支循環(huán)建立或再通也能促進淋巴囊腫的形成。本研究中，對于婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結清掃術的患者，術中由于淋巴管受損，回流途徑被打斷，術后淋巴囊腫形成的風險大為增加。因此，本研究中對部分受試患者采取不關閉后腹膜以保持淋巴回流通暢的方式，結果發(fā)現(xiàn)，未關閉后腹膜組患者術后淋巴囊腫發(fā)生率低于關閉后腹膜組的患者。

盆腔內存在豐富的淋巴系統(tǒng)，傳統(tǒng)的盆腔淋巴結清掃術均關閉后腹膜，這在一定程度上導致下肢回流的淋巴液、出血及術中沖洗液滯留在后腹膜的死腔如閉孔、直腸、膀胱側窩等部位，極易導致淋巴液貯留并包裹機化，形成淋巴囊腫。而開放腹膜時，裸露的漿膜層能通過間皮細胞遷移到適合的基質中，開始修復并自發(fā)愈合。開放盆腹膜能夠使更多的淋巴液流入腹腔，通過重吸收過程防止淋巴囊腫的發(fā)生[9]。SAZUKI等[10]提出盆腔淋巴潔清除術中盆腔后腹膜部分不閉合能預防淋巴囊腫的形成，發(fā)生率由52%降至23%。JANSCHEK等[11]認為不縫合盆腔腹膜腸蠕動恢復較快，還可減少副損傷等潛在危險，開放的后腹膜使創(chuàng)面漏出的淋巴液直接進入腹腔，被具有強大通透性的腹膜吸收，直接進入腹腔液循環(huán)而避免局部包裹形成囊腫。文悅丹[12]研究發(fā)現(xiàn)，開放后腹膜術后淋巴囊腫的發(fā)生率較關閉后腹膜降低。本研究中，開放后腹膜組患者的手術時間短于關閉后腹膜組，提示開放后腹膜簡化手術步驟，縮短手術時間。同時開放后腹膜組的術后72h盆腹腔引流量明顯多于關閉后腹膜組，說明開放后腹膜有利于盆腹腔積液充分引流，結果顯示，開放后腹膜組的淋巴囊腫形成率低于關閉后腹膜組。

傳統(tǒng)觀念認為縫合后腹膜能防止粘連，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，但是動物實驗及臨床應用觀察支持相反的觀點，縫合導致的腹膜及血管損傷可能是粘連形成的重要原因，縫合后腹膜的常規(guī)術式需要重新評估[13]。WOYTON等[14]報道，婦科開腹手術中不縫合臟層腹膜可減少粘連的發(fā)生率，并能預防由于縫合臟層腹膜造成的輸尿管移位甚至結扎。LUCIANO 等[15]報道，后腹膜關閉術后盆腔粘連的發(fā)生率是不縫合的2倍，并易發(fā)生腸梗阻。本研究結果顯示，兩組患者術后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明開放后腹膜沒有增加腸粘連的機率，也并沒有影響腸蠕動功能的恢復。這可能與本研究納入患者的年齡層次為青壯年女性、無其他合并疾病、術中使用防止粘連藥物及術后康復指導，如鼓勵早期下床活動等有關。

綜上所述，婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結清掃術中開放后腹膜，可簡化手術操作，縮短手術時間，術后盆腹腔液充分引流，較關閉后腹膜可顯著降低術后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。

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（童穎丹編輯）

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.016

文章編號：1005-8982（2016）13-0085-04

收稿日期：2015-11-09

[通信作者]陳秀芹，E-mail：Chenxq@163.com

Impact of opening retroperitoneum on formation of postoperative lymphocyst in patients with gynecological cancer

Qian-qian Ge，Xiu-qin Chen
（Department of Gynecology and Obstetrics，the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China）

Abstract:Objective To discuss impact of opening retroperitoneum in pelvic lymph node dissection on formation of post-operative lymphocyst in patients with gynecological cancer.Methods Totally 267 patients of gynecologic malignancies who underwent radical hysterectomy or panhysterectomy and pelvic lymph node dissection from October 2009 to April 2015 were divided into two groups:open-retroperitoneum group（group A，148 cases）and close-retroperitoneum group（group B，119 cases）.The differences in operation time，72-hour drainage volume，postoperative fever time，postoperative anal exhaust time and number of pelvic lymphocysts were compared between the two groups.Results The rate of lymphatic cyst formation was 5.4%in the group A which was significantly lower than 17.6%in the group B（P＜0.05）.There were 3 cases in the group A and 8 cases in the group B with mild clinical symptoms and signs.The 72-hour pelvic drainage volume after operation in the group A was higher than that in the group B（P＜0.05）.The postoperative anal exhaust time and postoperative fever time were significantly different between the two groups（P＞0.05）.Conclusions Opening retroperitoneum during pelvic lymphadenectomy for gynecologic malignancies can effectively prevent the formation of postoperative pelvic lymphcysts.

Keywords:gynecological cancer；pelvic lymphadenectomy；opening retroperitoneum；lymphocyst