楊洋陶濤黃駿李小剛

腦橋外髓鞘溶解癥合并中央型肺癌1例

楊洋*陶濤*黃駿*李小剛*

腦橋外髓鞘溶解癥中央型肺癌中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘

腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis，EPM）是一種少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，與腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）合稱為滲透性髓鞘溶解綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）。ODS多發(fā)生于快速糾正緩慢形成的低鈉血癥的過(guò)程，可單獨(dú)發(fā)生CPM或EPM，也可二者合并發(fā)生，目前其發(fā)生機(jī)制尚不完全明確。該病在臨床中較為少見(jiàn)，重在預(yù)防，一旦發(fā)生無(wú)特效治療。現(xiàn)將我院收治的1例患者報(bào)道如下。

1資料

患者，男，49歲，因“精神行為異常12 d”入院。15 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診建議行胃鏡檢查并予以口服藥治療，癥狀緩解。12 d前出現(xiàn)情緒興奮，言語(yǔ)增多，活動(dòng)增多，不能安靜休息，當(dāng)晚突發(fā)意識(shí)障礙，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，雙上肢屈曲強(qiáng)直，持續(xù)約1～2 min，緩解后精神欠佳，吐詞清晰，言語(yǔ)仍較多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血鈉：104 mmol/L，予以鎮(zhèn)靜補(bǔ)鈉治療。約30 h后血鈉為：124.2 mmol/L，持續(xù)補(bǔ)鈉治療。病程中患者出現(xiàn)不言語(yǔ)，四肢活動(dòng)減少。3 d前患者出現(xiàn)四肢肌張力增高，頻繁強(qiáng)哭遂就診于我院。入院查體：神清，不言語(yǔ)，雙瞳等大形圓，光敏，眼球居中不活動(dòng)，有強(qiáng)哭，持續(xù)性張口，不能正常閉合，咀嚼和吞咽運(yùn)動(dòng)減弱，不能伸舌，四肢不活動(dòng)，肌張力明顯增高，右側(cè)肢體震顫，睡眠時(shí)消失，腱反射（++），雙側(cè)病理征（-）。入院輔查：血鈉：119.6 mmol/ L，血氯：87.5 mmol/L；甲功全套：游離三碘甲狀腺原氨酸1.53 pg/mL，游離甲狀腺素：0.35 ng/dL，促甲狀腺素：44.874 mIU/L。皮質(zhì)醇8點(diǎn)、16點(diǎn)、24點(diǎn)分別為：5.05；5.85；1.88μg/dL。腦脊液檢查：葡萄糖2.36 mmol/L，蛋白濃度：0.751 g/L，氯：107.0 mmol/L，細(xì)胞數(shù)：6×106/L；干擾素釋放試驗(yàn)（-）；胸片：考慮右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉肺不張；胸部增強(qiáng)CT：雙側(cè)胸腔少量積液，肺部惡性腫瘤；腦電圖無(wú)明顯異常。頭顱MR示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)對(duì)稱性異常信號(hào)?？紤]診斷：腦橋外髓鞘溶解癥，中央型肺癌，甲狀腺功能減低。囑患者限水，予以抗感染，脫水，補(bǔ)鈉，地塞米松抗炎，美多巴及替扎尼定緩解肌張力，左甲狀腺素鈉替代治療。入院12 d后患者開(kāi)始言語(yǔ)，聲音低沉，吐詞欠清，可按指令張口、伸舌、活動(dòng)四肢，四肢肌張力較前減低，血清鈉維持在正常水平。15 d后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)答切題，可自行行走，四肢肌張力正常。入院19 d后，患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，血鈉：114.0 mmol/L，繼續(xù)緩慢補(bǔ)鈉及相關(guān)對(duì)癥支持治療，5 d后血鈉：123.0 mmol/L，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯緩解，拒絕進(jìn)一步治療自動(dòng)出院。

該患者頭顱MR表現(xiàn)如下：

圖1　患者入院時(shí)頭顱MRI影像A.T1像雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱低信號(hào)影（紅色箭頭），B.T2像雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱高信號(hào)影（紅色箭頭）

2討論

自1959年Adams等［1］首次命名了腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）之后，不少學(xué)者認(rèn)為髓鞘溶解同樣可發(fā)生在有髓纖維比較集中的其他部位（如大腦白質(zhì)，基底節(jié)，丘腦，下丘腦和小腦），于是提出了腦橋外髓鞘溶解癥（EPM），二者合稱為滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）［2］。EPM多發(fā)生于快速糾正緩慢形成的低鈉血癥的過(guò)程，尤其是伴有酒精中毒晚期、器官移植（尤其多見(jiàn)于肝移植）、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)、糖尿病酮癥酸中毒、肺部疾患、慢性腎功能衰竭、化療、腺垂體功能減退及使用垂體后葉素治療的患者［3-4］。

目前ODS發(fā)生機(jī)制尚不完全明確。比較緩慢形成的低鈉血癥是發(fā)生中樞髓鞘溶解的關(guān)鍵。可能的機(jī)制為：①低血鈉促使水沿滲透壓梯度進(jìn)入腦細(xì)胞形成腦水腫，而腦細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生一些有機(jī)小分子如肌醇等進(jìn)行適應(yīng)性保護(hù)，從而抵消腦細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓失衡?？焖偌m正血鈉過(guò)程中，腦細(xì)胞外滲透壓驟增，上述平衡被打破，引發(fā)腦細(xì)胞急速脫水、皺縮，少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)這種滲透壓的改變更為敏感，因而導(dǎo)致髓鞘脫失、溶解［5］。②血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、皺縮，導(dǎo)致BBB的破壞，使循環(huán)免疫復(fù)合物等進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，介導(dǎo)或惡化少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷引起脫髓鞘。有學(xué)者認(rèn)為，如果快速糾正快速形成的低鈉血癥，則不會(huì)發(fā)生中樞髓鞘溶解［6］。

典型的EPM病變部位主要累及基底節(jié)區(qū)、小腦白質(zhì)、大腦皮質(zhì)深部及附近白質(zhì)，故其主要臨床表現(xiàn)為精神行為異常及各種運(yùn)動(dòng)障礙，如譫妄、躁動(dòng)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、運(yùn)動(dòng)不能緘默癥和木僵癥、帕金森綜合癥及肌張力障礙等。頭顱磁共振（MRI）的典型表現(xiàn)是診斷EPM的關(guān)鍵，主要表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、下丘腦或小腦等部位出現(xiàn)對(duì)稱性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)（如圖1），而CPM主要表現(xiàn)為腦橋基底部特征性的“蝙蝠翅”或“三叉戟”樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)［7］。但影像學(xué)表現(xiàn)一般滯后臨床表現(xiàn)10 d左右，故早期影像學(xué)正常又高度懷疑該疾病時(shí)應(yīng)高度警惕該疾病的可能。

低鈉血癥常繼發(fā)于消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、垂體前葉病變、惡性腫瘤（尤其是肺部腫瘤）等，小細(xì)胞肺癌是最易合并抗利尿激素分泌異位綜合征（SIADH）而致低鈉血癥的肺部惡性腫瘤［8］，部分肺癌患者甚至以低鈉血癥為首發(fā)癥狀［9］。該患者既往無(wú)頭部手術(shù)及腺垂體功能減退的病史，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，且補(bǔ)鈉困難，考慮其低鈉血癥與中央型肺癌有關(guān)。基于患者病情及家屬意見(jiàn)，原發(fā)的肺部腫瘤未進(jìn)一步診治。

EPM是一種較為罕見(jiàn)的疾病，該病重在預(yù)防，一旦發(fā)生無(wú)特效治療方法。臨床中遇到低鈉血癥時(shí)，應(yīng)積極尋找病因，常規(guī)完善胸部CT檢查、追問(wèn)頭部手術(shù)史，女性患者應(yīng)特別警惕產(chǎn)后大出血及內(nèi)分泌疾病史，積極治療原發(fā)??；改善低鈉血癥，切忌快速糾正血鈉，建議補(bǔ)鈉每24 h不超過(guò)8mmol/L［10］，嚴(yán)格限制液體量，酌情予以利尿劑輔助治療并密切監(jiān)測(cè)血鈉值，防止髓鞘溶解的發(fā)生；糾正血鈉過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及體征，一旦出現(xiàn)EPM或CPM典型臨床表現(xiàn)，及時(shí)完善頭顱MRI尋找相關(guān)證據(jù)，早期予以激素、高壓氧、免疫球蛋白等治療［11］，可改善其預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.015

*西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（瀘州646000）

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R744（

2015-03-25）

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