袁彬凡　吳　東　何若云　袁亞蓮　吳　斌

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，湛江524001)

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哮喘-COPD重疊綜合征機(jī)械通氣患者肺泡灌洗液SP-D及IL-8意義分析

袁彬凡吳東何若云袁亞蓮吳斌

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，湛江524001)

[摘要]目的：觀察哮喘-COPD重疊綜合征(Asthma- COPD overlap syndrome,ACOS)機(jī)械通氣患者肺泡灌洗液(BALF)中肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D(SP-D)及白介素-8(IL-8)的水平，探討其對(duì)ACOS機(jī)械通氣患者病情發(fā)展影響。方法：38 例 ACOS機(jī)械通氣患者根據(jù)入院第1天和第5天的APACHEⅡ評(píng)分變化，分為病情加重組(18例)，及病情緩解組(20例)，收集機(jī)械通氣1、5 d的肺泡灌洗液，測(cè)定BALF中SP-D、IL-8濃度，觀察不同預(yù)后患者BALF中SP-D、IL-8 水平的差異。結(jié)果：病情緩解組BALF中SP-D含量逐漸上升，機(jī)械通氣5 d較1 d明顯升高(P<0.05);與病情緩解組比較，病情加重組機(jī)械通氣 1 d、5 d BALF中SP-D含量均明顯降低(P<0.05)。病情緩解組BALF中IL-8含量逐漸下降，病情加重組BALF中IL-8含量逐漸上升(P<0.05)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示BALF 中IL-8含量與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r為-0.44，P<0.05)；統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示BALF 中SP-D濃度與APACHE II評(píng)分也呈負(fù)相關(guān)(r為-0.32，P<0.05)。結(jié)論：SP-D、IL-8在ACOS患者的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用，BALF中SP-D、IL-8可作為ACOS 機(jī)械通氣患者病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后的參考指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]ACOS；機(jī)械通氣； BALF； SP-D； IL-8

支氣管哮喘(Bronchial asthma,BA)和慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是兩種不同的疾病,但在臨床實(shí)踐中要準(zhǔn)確區(qū)分哮喘和COPD有時(shí)并非易事，而更為復(fù)雜的是哮喘和COPD的并存問題，現(xiàn)在稱之為哮喘-COPD重疊綜合征[1](Asthma-COPD overlap syndrome,ACOS)(簡(jiǎn)稱重疊綜合征)。ACOS患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)可能為機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的結(jié)果。呼吸衰竭引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致肺防御功能下降，氣體交換障礙。白介素-8(IL-8)直接或者參與炎癥和損傷[2]，而肺表面活性蛋白D(SP-D)主要由Clara 細(xì)胞與Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成并分泌，其生理功能表現(xiàn)為提高肺部順應(yīng)性和參與肺防御；本研究旨在通過檢測(cè)機(jī)械通氣ACOS患者肺泡灌洗液中肺表面活性蛋白D的濃度及白介素-8含量的 變化，以探討肺表面活性蛋白D 的濃度水平和白介素-8的含量水平能否作為有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，成為判斷ACOS的生物學(xué)標(biāo)志物[3]。

1資料與方法

1.1選擇與納入選擇本院2014年3月至2015年10月收治的ACOS機(jī)械通氣患者38例。其中男 20 例，女 18 例; 年齡 56～78 歲，平均(68.9± 7.8) 歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照西班牙慢阻肺專家共識(shí)[4,5]，所有病例既往均明確診斷為ACOS。排除標(biāo)準(zhǔn)為:合并間質(zhì)性肺疾病、呼吸道出血，非ACOS的其他呼吸疾病，合并嚴(yán)重腦血管意外、心、肝、腎功能衰竭者。在機(jī)械通氣第1天和第5天進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，根據(jù)兩次評(píng)分的變化將患者分為病情加重組(18例)、病情緩解組(20 例)，其中病情加重組死亡2 例，病情緩解組無病死者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意且家屬同意并簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1肺泡灌洗液樣本采集入選病人均經(jīng)纖支鏡行肺泡灌洗術(shù)，同時(shí)收集其肺泡灌洗液。經(jīng)纖支鏡行肺泡灌洗術(shù)操作步驟：①1～2 ml的多利卡因由活檢空注入要灌洗的肺部段；②再經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注入37℃滅菌生理鹽水，注入位置在纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，注入量為每次30 ml；③用50～100 mmHg 負(fù)壓吸引回收灌洗液；④用無菌紗布過濾掉回收的液體黏液，裝入硅塑瓶，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。肺泡灌洗液以3 000 r/min離心10 min后，取上清于-80℃儲(chǔ)存待檢。以上采集過程分別在病程的第1天和第5天進(jìn)行。

1.2.2采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELIS)來測(cè)定 IL-8、SP-D 的含量。標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品的濃度以及對(duì)應(yīng)的OD值計(jì)算得出。其具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3觀察指標(biāo)將機(jī)械通氣 1、5 d 進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)記錄患者相關(guān)指標(biāo)(詳細(xì)見表1)，并根據(jù)APACHE Ⅱ1、5 d進(jìn)行的評(píng)分結(jié)果的變化，將ACOS患者分為病情加重組和病情緩解組，其中加重組病例為18例，緩解組病例為20例。

2結(jié)果

2.1病情緩解組與加重組患者一般臨床資料比較機(jī)械通氣前兩組患者的一般臨床資料無明顯差異，即具有可比性，結(jié)果見表 1。

2.2病情緩解組與加重組BALF 中 SP-D、 IL-8水平比較兩組結(jié)果顯示：病情緩解組 BALF 中 SP-D 含量逐漸上升，機(jī)械通氣5 d較1 d明顯升高(P<0.05);與病情緩解組比較，病情加重組機(jī)械通氣1、5 d BALF 中 SP-D 含量均明顯降低(P<0.05)。病情緩解組 BALF 中 IL-8 含量逐漸下降， 病情加重組 BALF 中 IL-8 含量逐漸上升(P<0.05)。病情緩解組血清IL-8與病情加重組相比含量降低(P<0.05)。見表2、3。

2.3病情緩解組與加重組 APACHEⅡ評(píng)分比較兩組結(jié)果顯示：病情緩解組APACHEⅡ分值和病情加重組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，隨機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病情緩解組APACHEⅡ分值在逐漸降低，病情加重組則呈逐漸升高趨勢(shì)，見表 4。

2.4相關(guān)性分析直線相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示肺泡灌洗液中白介素-8的含量與APACHE II評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r為-0.44，P<0.05)；肺泡灌洗液中SP-D濃度與APACHE II評(píng)分也呈負(fù)相關(guān)(r為-0.32，P<0.05)。

IndexRemissioningroup(n=20)Aggravationingriup(n=18)Age(year)67.19±14.8771.21±9.45M/F(n)12/89/9T(℃)37.21±0.4537.96±0.68Respiratoryrate(n/min)26.32±9.1127.00±8.65RI311.13±96.35307.38±117.22PaCO2(mmHg)89.83±20.4490.02±15.65WBC(×109L-1)13.23±4.5114.14±7.44ALB(g/L)32.16±5.1533.01±4.21Scr(μmol/L)56.04±10.6348.00±8.11

GroupsIL-8(pg/ml)1d5dRemission11.57±4.718.46±3.11Aggravation12.31±5.1115.79±4.51

GroupsSP-D(ng/ml)1d5dRemission27.98±9.5552.46±10.12Aggravation20.58±10.1212.87±8.76

GroupsnAPACHEⅡ1d5dRemission2025.77±6.6115.71±7.41Aggravation1825.21±5.4036.08±5.07

3討論

ACOS的治療目標(biāo)和原則和哮喘及慢阻肺相同，包括祛除危險(xiǎn)因素“減輕癥狀”保護(hù)肺功能“維持正?；顒?dòng)”改善生活質(zhì)量“防止急性發(fā)作”降低病死率及減少治療藥物的不良反應(yīng)。但是ACOS的治療和預(yù)后相對(duì)于單純COPD和支氣管哮喘，重疊綜合征具有病程短，癥狀重，預(yù)后較差的特點(diǎn)。當(dāng)ACOS患者病情進(jìn)展，氧化應(yīng)激增加，體內(nèi)氧化和抗氧化失衡，肺內(nèi)發(fā)生過度，失控的炎癥反應(yīng)，可引起呼吸衰竭[5-13]。生物學(xué)標(biāo)志物是指任何能反映疾病進(jìn)程的分子或其他物質(zhì)(如細(xì)胞、組織等)。目前研究的重點(diǎn)生物學(xué)標(biāo)志為 SP-D及IL-8[14,15]。SP-D由II型肺泡上皮細(xì)胞合成，在氣道炎性疾病中發(fā)揮重要保護(hù)作用，由Clara細(xì)胞分泌，使凋亡細(xì)胞快速消除，可調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥[16]。其他細(xì)胞如：肺Clara細(xì)胞、消化道腺體內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞可合成少量SP-D，其在宿主先天免疫中起重要作用。

目前研究結(jié)果提示肺內(nèi)SP-D的低表達(dá)與感染風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。而循環(huán)SP-D水平與肺功能的關(guān)系尚不完全明確。國(guó)外一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)SP-D水平的上升與健康狀況的惡化，特別是ACOS患者呼吸困難的加重相關(guān)。提示SP-D可以用于跟蹤ACOS疾病進(jìn)展和疾病預(yù)后的生物標(biāo)志物。對(duì)于SP-D 的檢測(cè)，十分方便、簡(jiǎn)單，且能較為真實(shí)的反應(yīng) ACOS 的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

IL-8 的主要生物學(xué)活性是吸引和激活中性粒細(xì)胞，曾被命名為中性粒細(xì)胞激活肽(NAF)、粒細(xì)胞趨化肽(GCP)、中性粒細(xì)胞激活因子(NAF)等。中性粒細(xì)胞與IL-8 接觸后發(fā)生形態(tài)變化，定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物；這些作用可導(dǎo)致機(jī)體局部的炎癥反應(yīng)，達(dá)到殺菌和細(xì)胞損傷的目的。此外 IL-8 對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞也有一定作用[17]。

ACOS的診斷與評(píng)價(jià)的指標(biāo)即為肺功能檢查，臨床上主要用于診斷及評(píng)價(jià)ACOS嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展情況。臨床上能找到一個(gè)的評(píng)價(jià)ACOS，并且能準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后的指標(biāo)十分重要。近年來各國(guó)學(xué)者已發(fā)現(xiàn)存在一些細(xì)胞因子與 ACOS 的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，稱之為生物學(xué)標(biāo)志物。Lomas等[18]研究人員發(fā)現(xiàn)血漿中SP-D的濃度隨著疾病的發(fā)展而升高，即成正相關(guān)。而疾病好轉(zhuǎn)過程中SP-D 的表達(dá)濃度明顯下降。Sin等[19]研究認(rèn)為SP-D能夠使抗原清除能力提高，有利炎癥的消退，是反映慢性炎癥的指標(biāo)。而在炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中SP-D也起著重要的防御功能。在肺部免疫上起著重要作用。

本次研究結(jié)果提示，隨本病情緩解組患者BALF中 ，1 d的SP-D和IL-8 含量相對(duì)病情加重組患者BALF中SP-D和IL-8 含量升高明顯，隨著治療后病情的好轉(zhuǎn)，IL-8 含量呈下降趨勢(shì)；而SP-D 含量隨著治療后病情的好轉(zhuǎn)呈進(jìn)一步上升趨勢(shì)。病情加重組的結(jié)果則顯示，隨著病情的惡化SP-D含量呈下降趨勢(shì)，IL-8 含量呈升高趨勢(shì)。這與Todd等[8]的研究結(jié)果一致。表明機(jī)械通氣早期由于氧化應(yīng)激發(fā)生， 從而使肺部組織的IL-8濃度升高，肺組織局部的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮細(xì)胞促使其分泌。同時(shí)自身修復(fù)和防御機(jī)能平衡重建，BALF 中 SP-D 含量也隨之上升。與以往的研究相比，本研究表明 BALF中 SP-D 含量可以作為反映機(jī)械通氣ACOS的早期敏感指標(biāo)；同時(shí)得出SP-D含量與 APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，這也提示SP-D可能作為 ACOS 機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的標(biāo)志物。

綜上所述，檢測(cè)機(jī)械通氣 ACOS患者嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)可能是SP-D，即隨著ACOS 機(jī)械通氣患者病情加重，BALF中SP-D 含量持續(xù)下降，且與 APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)向相關(guān)。此結(jié)果將在肺部疾病患者早期的病情進(jìn)展及綜合治療的評(píng)估提供重要依據(jù)，并對(duì)降低其發(fā)病率及病死率有著重要意義。

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[收稿2015-10-11修回2015-10-29]

(編輯許四平)

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2016.07.023

作者簡(jiǎn)介：袁彬凡(1982年-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事支氣管哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)方面的研究。

通訊作者及指導(dǎo)教師：吳斌(1962年-)，女，碩士，教授 主任醫(yī)師，主要從事支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病方面的研究。

中圖分類號(hào)R563.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000-484X(2016)07-1035-04

Monitoring and its clinical significance of SP-D and interleukin-8 levels in bronchoalveolar lavage fluid of ACOS patients undergoing mechanical ventilation

YUAN Bin-Fan,WU Dong,HE Ruo-Yun,YUAN Ya-Lian,WU Bin.

Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,China

[Abstract]Objective:To investigate the concentration of pulmonary surfactant-associated protein D (SP-D) and interleukin-8 (IL-8) in the bronchoalveolar lavage fluid (BALF) of ACOS patients undergoing mechanical ventilation (MV). Methods: 38 patients with ACOS undergoing MV were involved in the study. According to the APACHEⅡ score， the patients were divided into the remission group (n=20) and the aggravation group (n=18).BALF was collected on the 1st and 5th days after MV. The content of IL-8 and SP-D in BALF was measured by ELISA.The levels of IL-8 and SP-D in BALF of the patients with different severity were compared. Results: The level of SP-D was significantly higher on the 5th day than on the 1st day in the remission group，and it decreased more obviously in the worsening group (P<0.05).The level of IL-8 decreased gradually in the remission group but increased gradually in the worsening group.The level of SP-D was negatively correlated with IL-8 level and APACHEⅡ score.Conclusion: The findings suggest that the levels of SP-D and IL-8 in BALF are correlated with prognosis of ACOS patients undergoing MV，and it may prove to be useful as a guidance of therapy and prognosis.

[Key words]ACOS; Mechanical ventilation; BALF; SP-D; IL-8