岳春艷，楊彩哲，楊殷，劉朝陽

（1.河北北方學(xué)院研究生院內(nèi)科學(xué)，河北 張家口 075000；2.空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100142）

幽門螺桿菌感染與自身免疫性甲狀腺病關(guān)系的meta分析

岳春艷1，楊彩哲2，楊殷2，劉朝陽2

（1.河北北方學(xué)院研究生院內(nèi)科學(xué)，河北 張家口 075000；2.空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100142）

目的通過meta分析探討幽門螺桿菌（H.pylori）感染與自身免疫性甲狀腺?。ˋTDs）的相關(guān)性。方法檢索國內(nèi)外各大型數(shù)據(jù)庫自建庫至2015年10月發(fā)表的有關(guān)H.pylori感染與ATDs關(guān)系的文獻(xiàn)。由2名研究人員獨立提取資料并評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Revman 5.3軟件分析，計算合并OR值及其95%CI。結(jié)果共12篇文獻(xiàn)納入研究，總樣本量1 615例，病例組918例，對照組697例。與對照組比較，H.pylori感染增加ATDs發(fā)生風(fēng)險［OR=1.86，95%CI為（1.18，2.94）］；H.pylori細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（H.Pylori?CagA）陽性菌株感染增加ATDs發(fā)生風(fēng)險［OR=2.66，95%CI為（1.61，4.41）；H.pylori感染與格雷夫斯（Graves）病［OR=3.37，95%CI為（1.90，5.97）］和橋本甲狀腺炎［OR=1.83，95%CI為（1.22，2.76）的發(fā)生均有關(guān)。發(fā)表偏倚和敏感性分析證實上述meta分析結(jié)果是穩(wěn)定和可靠的。結(jié)論H.Pylori感染與ATDs的發(fā)生有關(guān)。

幽門螺桿菌；自身免疫性甲狀腺??；meta分析

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KeywordsHelicobacter pylori；autoimmune thyroid diseases；meta analysis

自身免疫性甲狀腺病（autoimmune thyroid dis?eases，ATDs）是一組以甲狀腺為靶器官的自身免疫性疾病，主要包括格雷夫斯（Graves）病、橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等，其特征是存在高滴度的甲狀腺過氧化物酶抗體和（或）甲狀腺球蛋白抗體。ATDs發(fā)病率在1%～2%，是最常見的自身免疫性疾病之一［1］，也是導(dǎo)致甲狀腺功能減退最常見的原因［2］。ATDs的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，遺傳易感與環(huán)境因素（細(xì)菌或病毒感染）均與本病發(fā)生相關(guān)［3］。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.py?lori）是世界范圍內(nèi)最常見的慢性感染細(xì)菌之一，在發(fā)展中國家的感染率高達(dá)80%［4］。H.pylori不僅是胃腸疾病的重要致病因子，還與糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、缺鐵性貧血、動脈粥樣硬化性疾病、心血管疾病、特發(fā)性血小板減少性紫癜和自身免疫性疾病密切相關(guān)［5?11］。H.pylori感染與ATDs的關(guān)系是當(dāng)前研究熱點，有研究［12?18］發(fā)現(xiàn)ATDs患者H.pylori感染率升高，也有研究［19?23］認(rèn)為H.pylori感染與ATDs無關(guān)。因此本研究采用meta分析對國內(nèi)外大型數(shù)據(jù)庫自建庫至2015年10月公開發(fā)表的關(guān)于H. pylori感染與ATDs關(guān)系的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合定量分析。

1　　材料與方法

1.1檢索策略

由2名研究員在Cochrane Library、Embase、Pubmed、CNKI、CBM、VIP、WanFang數(shù)據(jù)庫中獨立檢索2015年10月之前發(fā)表的關(guān)于H.pylori感染與ATDs關(guān)系的文獻(xiàn)。英文檢索式為“Helicobacter py?loriORH.pyloriOR Hp”AND“autoimmune thyroid diseases OR Graves disease OR autoimmune thyroid?itis OR Hashimoto′s thyroiditis”；中文檢索式為“幽門螺桿菌OR Hp”AND“自身免疫性甲狀腺病OR Graves OR自身免疫性甲狀腺炎OR橋本甲狀腺炎”。檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并手工追查已獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：H.pylori感染與ATDs相關(guān)的病例對照研究、橫斷面研究或隊列研究；病例組為明確診斷自身免疫性甲狀腺病患者，排除消化道疾病或其他自身免疫性疾病，對照組為無自身免疫性甲狀腺病且無系統(tǒng)疾病的健康人；研究對象的性別、年齡、人種、國籍等不限；發(fā)表語種不限。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為動物試驗、綜述、評論、病例報道、郵件、會議紀(jì)要等；研究方法不符；未控制混雜因素；重復(fù)使用同一數(shù)據(jù)、信息較少及質(zhì)量太差等無法利用的研究。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

1.3.1數(shù)據(jù)提?。河?位研究人員獨立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉核對，如對結(jié)果意見不一致，則共同討論或由第3位高年資研究者判斷解決，對不采納的研究說明排除理由。本研究采用預(yù)先制定的數(shù)據(jù)提取表格從最終納入meta分析的文獻(xiàn)中提取資料，摘錄內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地區(qū)、H.pylori感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例組和對照組的樣本量及H.pylori感染人數(shù)。

1.3.2質(zhì)量評價：選用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的病例對照研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)“紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the New castle?Ottawa scale，NOS）”評價研究文獻(xiàn)質(zhì)量［24］。該量表共8個條目，具體包括研究人群的選擇、可比性、暴露評價或結(jié)果評價，滿分為9分。質(zhì)量評價由2名研究人員同時獨立進(jìn)行，產(chǎn)生分歧時經(jīng)討論后由第三方進(jìn)行裁決。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

用Revman 5.3軟件分析，計算合并OR值及其95%CI。采用I2對各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行定量檢驗，I2≤50%，為異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，I2＞50%為異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并應(yīng)用meta回歸探索異質(zhì)性來源。對meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行敏感性分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，并通過Begg′s和Egger′s檢驗定量評估發(fā)表偏倚。

2　　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)116篇，其中英文110篇，中文6篇，通過閱讀文章題目和摘要納入19篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步查找和閱讀全文，排除研究方法不符2篇、質(zhì)量太差無法利用4篇及信息太少無法利用1篇，最終納入12篇進(jìn)行meta分析。12項研究均為病例對照研究，均以英文發(fā)表，包括意大利5篇、伊朗2篇、中國1篇、德國1篇、捷克2篇、西班牙1篇。12項研究累計ATDs患者918例，對照組697例，見表1。7項研究表明H.pylori感染與ATDs相關(guān)，5項研究表明二者無關(guān)。

2.2Meta分析結(jié)果

用Revman 5.3軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，I2=73%，P＜0.01（圖1），表明12項研究異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義，用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并OR=1.86，95%CI為（1.18，2.94），提示ATDs患者H.pylori感染率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。其中8項研究報告了H.pylori細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（H.Pylori?CagA）陽性率，合并OR=2.66，95%CI為（1.61，4.41），提示ATDs患者H.pylori?CagA陽性率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。其中5項研究報告了Graves病組與對照組H.pylori感染情況，合并OR=3.37，95%CI為（1.90，5.97）；5項研究報告了橋本甲狀腺炎組與對照組H.pylori感染情況，合并OR=1.83，95%CI為（1.22，2.76），提示Graves病和橋本甲狀腺炎患者H.pylori感染率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3回歸分析

用meta回歸分析檢測各項研究中的ATDs納入標(biāo)準(zhǔn)（8項研究為ATDs，2項為Graves病，2項為橋本甲狀腺炎）、研究人群來源地區(qū)（包括亞洲和歐洲）和H.pylori檢測方法。結(jié)果顯示三者與ATDs發(fā)生無關(guān)（均P＞0.1），故無需對其進(jìn)行亞組分析。

表1　　納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評分Tab.1　Characteristics and quality score of literatures

圖1　H.pylori感染與ATDs的相關(guān)性分析（固定效應(yīng)模型）Fig.1　Association between Helicobacter pylori infection and autoimmune thyroid diseases（fixed effect mode）

圖2　H.pylori感染與ATDs的相關(guān)性分析（隨機(jī)效應(yīng)模型）Fig.2　Association between Helicobacter pylori infection and autoimmune thyroid diseases（random effect model）

2.4敏感性分析

2.4.1選用不同模型時效應(yīng)合并值點估計和區(qū)間估計的差異：通過固定效應(yīng)模型（圖1）和隨機(jī)效應(yīng)模型（圖2）分析可見，雖然采用隨機(jī)效應(yīng)模型增大了結(jié)果的置信區(qū)間，但研究結(jié)論并未發(fā)生變化。

2.4.2逐個剔除各項研究重新合并分析：采用逐個剔除各項研究的方法重新進(jìn)行meta分析，估計合并效應(yīng)量，并與剔除前的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較。結(jié)果顯示剔除每項研究前后的合并效應(yīng)量雖有所變化，但結(jié)論無變化。敏感性分析表明可將以上文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.5發(fā)表偏倚評價

采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，未見明顯不對稱分布，見圖4，Begg′s檢驗和Egger′s檢驗均P＞0.05，表明無發(fā)表偏倚存在。

圖3　H.Pylori?CagA陽性與ATD的相關(guān)性分析Fig.3　Association between cytotoxin?associated gene A seropositivity and autoimmune thyroid diseases

圖4　　漏斗圖分析Fig.4　Funnel plot analysis

3　　討論

SHI等［25］在2013年第1次用meta分析評價H.pylori感染與ATDs的關(guān)系。該研究納入7篇研究文獻(xiàn)，得到H.pylori感染可能引起ATDs危險性小幅度增加的結(jié)果［OR=1.92，95%CI為（1.41，2.61）］。本研究納入1998年至2015年發(fā)表的H.pylori感染與ATDs關(guān)系的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價（其中增加2篇亞洲人群的研究文獻(xiàn)［12?13］），合并［OR=1.86，95% CI為（1.18，2.94）］，其中8項研究報告了H.pylori?Ca?gA與ATDs的關(guān)系，合并［OR=2.66，95%CI為（1.61，4.41）］，說明H.pylori感染（尤其是H.pylori?CagA陽性菌株的感染）有增加ATDs發(fā)生的危險性，與SHI等的研究結(jié)論一致。本次meta分析還發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與Graves病和橋本甲狀腺炎的發(fā)生有關(guān)，進(jìn)一步支持了H.pylori感染與ATDs相關(guān)的結(jié)論。

對結(jié)果可能產(chǎn)生影響的因素主要包括：潛在的偏倚（發(fā)表偏倚、診斷偏倚、選擇偏倚）、納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量、各研究間存在異質(zhì)性及混雜因素的控制情況等。在解釋結(jié)果時要考慮偏倚。首先，H.pylo?ri感染的錯誤分類可能影響結(jié)果的評估。本次meta分析12項研究中，7項采用血清H.pylori抗體、3項采用糞便抗原、2項采用尿素呼氣試驗，敏感度和特異度均不能達(dá)到100%，目前國際尚無統(tǒng)一診斷H.Pylori感染的金標(biāo)準(zhǔn)［26］，由H.pylori感染診斷錯誤造成的分組錯誤可能影響結(jié)果的評估。其次，近年來發(fā)表的文獻(xiàn)中有些為研究數(shù)據(jù)不完整［27］或研究方法與本次研究不符［28?29］，采用H.pylori陽性組ATDs患病率是否高于H.pylori陰性組作為評估H.pylori感染與ATDs關(guān)系的指標(biāo)，分析時無法利用，造成信息量的丟失。另外，有些研究［19］不是以H.Pylori感染與ATDs的關(guān)系為研究目的，陰性結(jié)果也得以發(fā)表，發(fā)表偏倚在本研究中未得到體現(xiàn)。

12項研究均為病例對照研究，收集的信息只反映調(diào)查當(dāng)時個體的H.pylori感染及ATDs情況，而不能推斷是長期H.pylori感染誘發(fā)了ATDs亦或是ATDs改變機(jī)體免疫狀態(tài)增加了H.pylori感染，且病例對照研究難免受到選擇性偏倚的影響，其結(jié)果不如前瞻性研究真實可靠，存在一定的局限性，但本次研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，NOS評分為8～9分，增加了結(jié)果的可信性。

由分析結(jié)果可見，本研究存在異質(zhì)性，meta回歸分析發(fā)現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、研究地區(qū)和H.pylori感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與ATDs的發(fā)生無關(guān)。各個研究的基線資料水平不同（如各研究的年齡分布不同，性別、種族、社會階層、生活環(huán)境、職業(yè)不同，對照人群的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同以及匹配信息不同等）可能是產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，但本次研究對檢索到的文獻(xiàn)按照納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，排除未控制混雜因素的研究，通過隨機(jī)效應(yīng)模型分析和敏感性分析可見，本研究中異質(zhì)性的存在對效應(yīng)合并值的影響很小，合并各研究結(jié)果具有可行性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果作為系統(tǒng)分析結(jié)果可靠。

總之，本meta分析表明H.pylori感染與ATDs的發(fā)生具有相關(guān)性，樣本量較大，在一定程度上揭示了二者關(guān)系，結(jié)果可信。盡管Meta分析自身存在局限性，但本研究在考慮了發(fā)表偏倚、各研究間異質(zhì)性等可能因素的影響，增加了結(jié)果的可靠性。提示H.pylori感染可能在ATDs的發(fā)生發(fā)展中起一定作用，對其防治有一定啟示。

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（編輯于溪）

Meta Analysis of Relationship between Helicobacter pylori Infection and Autoimmune Thyroid Diseases

YUE Chunyan1，YANG Caizhe2，YANG Yin2，LIU Chaoyang2

（1.Hebei North University Graduate School，Internal medicine，Zhangjiakou 075000，China；2.Department of Endocrinology，General Hospital of Air Force，Beijing 100142，China）

ObjectiveTo investigate the association betweenHelicobacter pylori（H.pylori）infection and Autoimmune thyroid diseases （ATDs）.MethodsThe literatures on the association ofH.pyloriwith ATDs were retrieved by searching databases from the inception of each da?tabase to October 2015.Data extraction and quality assessment were completed by two authors.Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software，calculating the odds ratio and 95%confidence interval.ResultsTwelve papers were included for the meta?analysis.The total sample size was 1 615，with 918 cases and 697 controls，respectively.Compared with the controls，H.pyloriinfection significantly increased the risk of auto?immune thyroid diseases development with a pooled of［OR=1.86，95%CI（1.18，2.94）］.H.Pylori?CagA infection significantly increased the risk of autoimmune thyroid diseases development with a pooled of［OR=2.66，95%CI（1.61，4.41）］.H.pyloriinfection is associated with Graves dis?ease［OR=3.37，95%CI（1.90?5.97）］and Hashimoto′s thyroiditis［OR=1.83，95%CI（1.22，2.76）］.The results of publication bias and sensitivi?ty analysis confirmed the reliability and stability of this meta analysis.ConclusionH.pyloriinfection may be associated with an increased risk of developing the autoimmune thyroid diseases.

R581.9

A

0258-4646（2016）08-0733-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.08.015

岳春艷（1984-），女，住院醫(yī)師，碩士.

楊彩哲，E-mail：yangcaizhe2008@163.com

2015-12-09
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