汪慧琴

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000）

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理中對腦卒中康復(fù)護(hù)理的臨床研究

汪慧琴

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000）

目的：評價(jià)行的卒中康復(fù)護(hù)理模式在神經(jīng)內(nèi)科腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：2015年10～12月，常規(guī)組、實(shí)驗(yàn)組各入選神經(jīng)內(nèi)科收治的卒中患者70例，常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理，預(yù)防痙攣為主，配合對癥康復(fù)，進(jìn)入康復(fù)期后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療，實(shí)驗(yàn)組在意識恢復(fù)前、反應(yīng)較差時(shí)，由4人專業(yè)康復(fù)小組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，意識恢復(fù)后由獨(dú)立的單項(xiàng)內(nèi)容護(hù)理康復(fù)小組完成護(hù)理，第2周進(jìn)行復(fù)評，重新制定康復(fù)計(jì)劃，對比卒中90日功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥與患者滿意情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組退出3例，常規(guī)組退出5例，均為進(jìn)展性卒中或死亡。卒中后90日，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組FMA、ADL、MMSE高于進(jìn)入穩(wěn)定期，實(shí)驗(yàn)組高于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組NIHSS評分低于進(jìn)入穩(wěn)定期，實(shí)驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；卒中90日內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率9.0%低于常規(guī)組40.0%，家屬對康復(fù)效果滿意率100.0%高于常規(guī)組84.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：新的康復(fù)護(hù)理模式可增進(jìn)卒中康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，獲得家屬好評，且不會(huì)增加進(jìn)展性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腦卒中；康復(fù)護(hù)理；護(hù)理模式

腦卒中簡稱卒中，是最常見的一類腦血管病，是世界三大死亡疾病之一。我國卒中發(fā)病率約為157～160/萬每年，即年新發(fā)約為250～300萬例，鑒于我國人口老齡化水平仍有較大的上升空間，在未來相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，卒中發(fā)病率仍將逐漸上升[1]。功能障礙是卒中常見并發(fā)癥，近年來隨著卒中相關(guān)理論、治療器械的改進(jìn)，卒中急診急救水平明顯提高，卒中急性期死亡率趨于平穩(wěn)，存活患者越來越多，但由此帶來了較沉重的照料負(fù)擔(dān)，卒中后遺癥發(fā)病率高達(dá)70%?？祻?fù)護(hù)理是減輕卒中功能障礙，進(jìn)而減輕照料者、社會(huì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，但遺憾的是我國僅5%的卒中患者獲得專業(yè)指導(dǎo)。越來越的研究顯示，及早開展康復(fù)活動(dòng)獲益更好，《全球心腦血管疾病預(yù)防與控制手冊（2011）》認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練時(shí)卒中復(fù)發(fā)、延緩恢復(fù)的四大獨(dú)立因素，缺乏有效的訓(xùn)練12個(gè)月內(nèi)身體功能惡化率達(dá)到20～40%，3年內(nèi)嚴(yán)重功能障礙發(fā)生率約60%，并得到大量生理、病理學(xué)研究證實(shí)[2]。在神經(jīng)內(nèi)科開展康復(fù)護(hù)理，相較于康復(fù)科開展時(shí)間更早，同時(shí)可獲得的醫(yī)護(hù)人員支持更多[3]。為此，醫(yī)院試在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理中構(gòu)建新的卒中康復(fù)護(hù)理模式，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2015年全年，神經(jīng)內(nèi)科收治的卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診；②未合并原發(fā)性功能障礙性疾?。虎鄢醮伟l(fā)生；④有康復(fù)需求，非姑息治療；⑤家屬知情同意，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型危重癥，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭；②生命體征極不平穩(wěn)；③腦死亡；④預(yù)計(jì)生存期＜12個(gè)月；⑤有心臟驟停等病史；⑥仍出現(xiàn)進(jìn)展性卒中表現(xiàn)；⑦四肢殘缺。退出標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為進(jìn)展性卒中；②出現(xiàn)嚴(yán)重伴隨疾病，如新發(fā)心肌梗死；③依從性差；④嚴(yán)重不良事件，如跌倒。共納入患者140例，其中男80例、女60例，年齡54～80歲、平均（63.1±5.5）歲。入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評分（15.1±4.1）分。APACHEⅡ評分12～32分、平均（22±7）分。缺血性腦卒中104例、出血性腦卒中36例。有先兆74例。發(fā)病到入院時(shí)間3～46h、平均（15±0.5）h。合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病30例、高血壓104例、冠心病20例、糖尿病35例。文化水平：小學(xué)及以下32例、中學(xué)84例、大專及以上24例。家屬支持情況：完全支持53例、支持87例。主要照料者文化水平：初中及以下44例、高中及中專73例、大專及是以上23例。據(jù)入院先后順序，將患者分為常規(guī)組、實(shí)驗(yàn)組各70例，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

采用常規(guī)護(hù)理，主要包括量良肢位擺放、抗痙攣措施、治療護(hù)理、營養(yǎng)管理，對于偏癱等其他功能障礙，進(jìn)行簡單的鏡像療法等康復(fù)訓(xùn)練，待患者進(jìn)入康復(fù)期后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。若患者家屬有要求，也可指導(dǎo)家屬在病房內(nèi)開展。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

（1）意識恢復(fù)前：組建4人康復(fù)小組，對于反應(yīng)較差的患者，或在機(jī)械通氣時(shí)期，便可開展康復(fù)訓(xùn)練，每日晨間進(jìn)行被動(dòng)四肢訓(xùn)練，以關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)為主，每個(gè)部位10次，治療前需打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在患者意識逐漸恢復(fù)后，進(jìn)行互動(dòng)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練在醫(yī)師的監(jiān)督下完成，所有訓(xùn)練都在醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)督下完成，若出現(xiàn)危象，立即停止康復(fù)訓(xùn)練，主要包括血壓上升或下降幅度過大、心率過高或過低（＜40bpm，＞130bpm）、呼吸頻率過速或過緩（＜10bpm，＞40bpm），指尖血氧飽和度過低＜88%等。

（2）意識恢復(fù)后：①由護(hù)理康復(fù)小組完成護(hù)理，包括體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、良肢位的擺放、支具使用、日常生活訓(xùn)練、吞咽障礙護(hù)理、言語障礙護(hù)理、肢體痙攣?zhàn)o(hù)理、二便訓(xùn)練，每個(gè)小組3人，成員均經(jīng)過培訓(xùn)；②在患者意識好轉(zhuǎn)后，即開展更積極的康復(fù)護(hù)理，由醫(yī)師、治療師評估康復(fù)需求、功能障礙發(fā)生情況，制定康復(fù)計(jì)劃，由護(hù)理康復(fù)小組開展護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理；③第二周，進(jìn)行復(fù)評，重新制定康復(fù)計(jì)劃，特別注意落實(shí)床上訓(xùn)練、直立坐姿練習(xí)、平衡位訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等，如在患者可獨(dú)立活動(dòng)時(shí)，可在凳子上訓(xùn)練，進(jìn)行分布行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

度過急性期、（電話隨訪）卒中后90日，以FMA量表評分、Bathel指數(shù)量表評分（ADL）、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、簡易智能量表（MMSE）評分。統(tǒng)計(jì)90日內(nèi)，患者并發(fā)癥發(fā)生情況，家屬滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以WPSxls數(shù)據(jù)表錄入數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)效果

實(shí)驗(yàn)組退出3例，常規(guī)組退出5例，均為進(jìn)展性卒中或死亡。卒中后90日，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組FMA、ADL、MMSE高于進(jìn)入穩(wěn)定期，實(shí)驗(yàn)組高于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組NIHSS評分低于進(jìn)入穩(wěn)定期，實(shí)驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組進(jìn)入穩(wěn)定期、卒中后90日功能評分（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組進(jìn)入穩(wěn)定期、卒中后90日功能評分（±s）

注：與進(jìn)入穩(wěn)定期相比，*P＜0.05；與實(shí)驗(yàn)組相比，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 FMA ADL MMSE NIHSS實(shí)驗(yàn)組（n= 67）進(jìn)入穩(wěn)定期 12.3±5.6 39.1±16.1 21.6±4.5 10.4±3.1卒中后90日 28.1±4.1* 78.5±7.6* 27.1±5.3* 2.5±2.1*常規(guī)組（n= 65）進(jìn)入穩(wěn)定期 12.7±4.1 40.5±11.9 22.3±3.8 10.1±3.5卒中后90日 20.6±4.9*△ 64.3±10.2*△ 25.3±4.9*△ 4.3±2.2*△

2.2 并發(fā)癥與家屬滿意情況

卒中90日內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，家屬對康復(fù)效果滿意率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

研究證實(shí)，新的康復(fù)護(hù)理模式確實(shí)有助于增進(jìn)康復(fù)效果，卒中后90日患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、生活能力均顯著提高，且優(yōu)于常規(guī)組，神經(jīng)功能缺損評分下降更顯著，且低于常規(guī)組。提示新的康復(fù)護(hù)理可全面改善患者功能狀態(tài)，減輕家屬的照料負(fù)擔(dān)。新的康復(fù)護(hù)理模式可降低90日內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥對患者危害較大，是卒中患者死亡、康復(fù)訓(xùn)練未落實(shí)、病情惡化的重要原因。

表2 實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組并發(fā)癥與家屬滿意情況對比[n（%）]

新的康復(fù)訓(xùn)練模式主要優(yōu)勢：①開展康復(fù)的時(shí)間更早，既往康復(fù)護(hù)理主要在患者反應(yīng)良好時(shí)開展，新的康復(fù)護(hù)理在患者入院后早期即開展，在卒中發(fā)生進(jìn)展期間，患者因臥床、意識障礙，加之機(jī)械通氣，極易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙，電生理學(xué)證實(shí)這可能增加器官功能障礙、延長臥床時(shí)間、延長機(jī)械通氣時(shí)間，通過早期康復(fù)護(hù)理，如懸吊運(yùn)動(dòng)、音樂振動(dòng)療法等，可鍛煉肌肉功能，改善微循環(huán)，產(chǎn)生正性的精神力量，減輕肌力衰退[4]；②穩(wěn)定期開展的康復(fù)訓(xùn)練覆蓋率高，改變了傳統(tǒng)的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練管理，通過構(gòu)建專業(yè)化的護(hù)理小組，制定更符合患者需求的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，小組合作，提高落實(shí)率[5]。

需注意的是，新的康復(fù)護(hù)理模式也存在以下問題：①超早期訓(xùn)練可能導(dǎo)致病情不穩(wěn)定，需要在醫(yī)師監(jiān)督下完成，并非所有患者都適用于超早期訓(xùn)練；②訓(xùn)練可能增加患者能量消耗，需做好營養(yǎng)支持，以彌補(bǔ)代謝消耗，以避免患者出現(xiàn)虛弱；③護(hù)理應(yīng)對治療讓路，選擇合適的康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)；④注意心理支持，以提高患者依從性，幫助患者積極主動(dòng)的訓(xùn)練[6]。

綜上所述：新的康復(fù)護(hù)理模式可增進(jìn)卒中康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需做好安全管理。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301～ 318.

[2]WHO.World Stroke Day.[EB/OL].2011-10-29.http://www.who.int/cardiovascular-diseases/media/events/stroke_day/en/.

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1004-7344（2016）15-0328-02

2016-5-12