陳捷黎明彭友彬林樹濱

B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復雜腎結石的應用體會

陳捷①黎明①彭友彬①林樹濱①

【摘要】目的：評價B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復雜腎結石的應用效果。方法：選取2012年1月-2015年12月本院泌尿外科擬經(jīng)皮腎鏡治療的復雜腎結石患者252例作為研究對象，將患者分為兩組，每組各126例，其中聯(lián)合組在B超聯(lián)合X線引導下手術，對照組不使用B超，單純采用X線引導下手術。比較兩組患者各指標的差異。結果：聯(lián)合組手術時間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、腎盂瘺管留置時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復雜腎結石，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短手術時間。

【關鍵詞】腎結石； 經(jīng)皮腎鏡； B超； X線

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

泌尿系結石是臨床常見病，是泌尿外科收治患者最多的病譜，我國是泌尿系結石高發(fā)國家，發(fā)病率可達1%～5%，年新增發(fā)病率（150～200）/10萬，約1/2為腎結石，近年來上尿路結石明顯增加，部分南方省份發(fā)病率5%～10%［1-2］。腎結石以腰痛、泌尿系感染為主要癥狀表現(xiàn)，約1/5需住院治療，其中絕大多數(shù)需手術治療［3］。腎結石治療方法主要包括體外沖擊碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術等、開放手術等，過去經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石難度較大，近年來皮腎鏡技術的發(fā)展迅速，適應證不斷擴大，已可用于絕大多數(shù)復雜腎結石治療［4-5］。為保證手術安全，經(jīng)皮腎鏡治療結石需在B超聲或X線監(jiān)控下完成。目前，關于關于兩種監(jiān)視技術優(yōu)劣尚無明確定論。2012年1月-2015年12月，本院選取B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療的復雜腎結石患者126例作為研究對象，評價B超聯(lián)合X線應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月本院泌尿外科擬經(jīng)皮腎鏡治療復雜腎結石患者作為研究對象。納入標準：（1）臨床確診；（2）服用手術治療指征，無禁忌證；（3）經(jīng)B超、IVP、CT診斷確診；（4）擇期手術；（5）知情同意。共納入患者252例患者，其中男120例，女132例；年齡20～73歲，平均（44.3±7.5）歲；合并輸尿管結石64例（左側34例、右側30例）；左腎結石131例、右腎結石121例；結石橫徑3.1～5.5 cm，平均（3.7±0.5）cm；鹿角型結石69例，馬蹄腎結石2例，有開放手術取石術史24例，多發(fā)結石44例，膿腎結石39例；臨床表現(xiàn)：血尿202例，腰痛231例，尿常規(guī)WBC陽性184例，尿培養(yǎng)病原菌陽性35例；合并腎積水217例。據(jù)入院順序將患者分為對照組、聯(lián)合組各126例，兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 B超聯(lián)合X線引導下手術，腰硬聯(lián)合麻醉或氣管內全麻，截石位，膀胱鏡下逆行造影插置入F5輸尿管導管，至腎盂，留置18號尿管，換俯臥位，下腹部墊一小枕，術中在B超和X線聯(lián)合下定位穿刺通道，肋10～12肋下緣穿刺，聯(lián)合監(jiān)測下成功經(jīng)穹窿部穿刺進入集合系統(tǒng)后，拔出針芯，若見膿液或尿液流出，提示穿刺成功。留置斑馬導絲，X線再次驗證導絲進入集合系統(tǒng)，以筋膜擴張器逐步擴張通道，并留置F16-F20 peer-away鞘，以“李遜鏡”觀察通道，調整深度。沖洗后，探查結石，吸取膿液。以EMS3氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石，水流沖出或取石鉗取出。取石完畢后，再次應用X線復查了解有無結石殘留，根據(jù)結石情況，必要時可予以另外建立1～3個穿刺通道。待結石清除完全，予以留置F6雙“J”管及F16腎造瘺管。常規(guī)應用抗生素、止血藥物，絕對臥床休息3 d。術后5 d復查KUB，了解腎造瘺管位置及結石殘留情況，擬定是否需要進行Ⅱ期PCNL手術或ESWL術。

1.2.2 對照組 不使用B超，單純采用X線引導下定位穿刺點及穿刺通道，余手術方法同前。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、造瘺管留置時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 收集數(shù)據(jù)建立WPS xls數(shù)據(jù)表，以SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術與康復情況比較 聯(lián)合組手術時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、腎盂瘺管留置時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術與康復情況比較（±s）

表1 兩組患者手術與康復情況比較（±s）

*與聯(lián)合組比較，P＜0.05

組別 手術時間（min）術中出血（mL）腎盂瘺管留置（d）住院時間（d）聯(lián)合組（n=126） 88.4±15.6 58.4±20.4 5.3±1.5 5.4±1.3對照組（n=126）108.4±12.4*50.8±33.5 5.3±1.4 5.6±1.4

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術是當前大部分腎結石治療的首選術式，有報道稱結石清除率可達95%以上，本次研究也證實了這一點［6］。但對于復雜腎結石，采用經(jīng)皮腎鏡取石術風險仍較高，并發(fā)癥發(fā)生風險較高，其中甚至存在致死性并發(fā)癥，如急性出血相關并發(fā)癥、急性腎損傷，全身性膿毒血癥等。經(jīng)皮腎鏡取石術操作過程需要特殊的體位，在腎臟內進行穿刺、擴張以及碎石等各種操作，穿刺、碎石沖擊，力度、角度不易控制，易出現(xiàn)胸膜損傷、出血、集合系統(tǒng)穿孔、灌洗液外滲等一系列并發(fā)癥，故在術中，尤其是建立穿刺通道過程中進行影像學實施監(jiān)視非常必要［7-9］。

目前，經(jīng)皮腎鏡取石定位方法主要為X線、B超，兩種方法各有優(yōu)劣。在經(jīng)皮腎手術的早期，以X線引導下的穿刺造瘺較多，該術式的優(yōu)點在于：（1）直視下觀察穿刺部位及深度；（2）實時全程監(jiān)控通道擴張過程；（3）術后復查結石殘留情況，提高結石清除率［10］。但隨著超聲應用的普及，越來越多數(shù)學者認為，相較于X線，B超引導更方便、直觀、準確、無害、動態(tài)、高效［11-12］。一項經(jīng)皮腎鏡取石術在俯臥位對比研究顯示，B超引導穿刺較X線，可有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時間、術中出血［13-15］。但B超有一定的缺陷，如肥胖，肋骨的干擾等，導致清晰度欠佳；多發(fā)結石導致超聲無法穿透，不利于穿刺最佳造瘺通道；術后因腎周滲液影響，不利于了解結石殘留情況，劉慶祚等［16］研究證實了這一點，其認為調整超聲定位位置，有助于提高超聲引導效果，但這并不能完全克服超聲固有缺陷。本次研究對比X線聯(lián)合B超、單獨應用X線手術，結果證實聯(lián)合操作可有效縮短手術時間，這與聯(lián)合操作發(fā)揮了B超優(yōu)勢有關。

聯(lián)合B超與X線主要優(yōu)勢：（1）取長補短，最大限度顯示結石，發(fā)揮X線穿透能力強、B超直觀動態(tài)優(yōu)勢，配合操作，可術前明確結石分布、大小，術后評價結石清除效果，無論是深處結石還是X線陰性結石，都可獲得顯示［17-18］；（2）B超引導穿刺，可觀察機械移動全過程，使操作更加精確，B 超還可獲得實時三維立體信息，通過檢測聲阻抗，顯示腎臟實質，分辨結石，為手術提供立體定位指導，可提高穿刺成功率［19］；（3）在取石中，采用B超動態(tài)檢測，可明確解剖關系，指導碎石操作，顯示器械與結石關系，精確操作，避免誤傷；（4）部分操作，采用B超替代，可減少X放射劑量，減少放射損傷［20］。

綜上所述，B超聯(lián)合X線在經(jīng)皮腎鏡治療復雜腎結石，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短手術時間。

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①汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 廣東 汕頭 515041

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.011

收稿日期：（2016-04-27） （本文編輯：蔡元元）

通信作者：陳捷

Application Experience of Type-B Ultrasonic Joint X-ray in Percutaneous Nephroscope Treatment of Complicated Kidney Stones

CHEN Jie，LI Ming，PENG You-bin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：044-046

【Abstract】Objective：To evaluate the application effect of type-B ultrasonic joint X-ray in percutaneous nephroscope treatment of complicated kidney stones.Method： From January 2012 to December 2015，252 cases of complicated kidney stones who were treated by percutaneous nephroscope were selected as the study objects，and they were divided into two groups，each group had 126 cases.The joint group was given type-B ultrasonic joint X-ray，while the control group without the use of X-ray，only with B ultrasound guided surgery.The index difference of two groups were compared.Result：Operation time，complication cases of the joint group were lower than that of the control group，the differences were significant statistically significant（P＜0.05）.Intraoperative blood loss，renal pelvis fistula indwelling time and hospital stays of the joint group and the control group had no statistically significant differences（P＞0.05）.Conclusion：The type-B ultrasonic joint X-ray in percutaneous nephroscope treatment of complicated kidney stones can reduces the risk of complications，shorten the operation time.

【Key words】Kidney stones； Percutaneous nephroscope； Type-B ultrasonic； X-ray