李展旭+譚微+李開斌

【摘要】 目的 觀察不同劑型骨化三醇沖擊治療老年血液透析（HD）患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）的療效。方法 28例老年HD患者， 血清全段甲狀旁腺激素（IPTH）水平>300 ng/L， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（骨化三醇注射液靜脈沖擊治療）和對(duì)照組（口服骨化三醇膠丸治療）， 各14例。根據(jù)血清IPTH水平確定骨化三醇的劑量， 比較兩組治療前及開始治療后各時(shí)段的IPTH、堿性磷酸酶（AKP）、血鈣（SCa）、血磷（SP）、血紅蛋白（Hb）、X平片鈣化積分。結(jié)果 治療后8、12周實(shí)驗(yàn)組IPTH水平低于治療前及對(duì)照組（P<0.05）；治療后12周實(shí)驗(yàn)組IPTH達(dá)標(biāo)率（57.1%）高于對(duì)照組（14.3%）（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組8、12周AKP水平低于治療前及對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組治療后12周AKP低于治療前（P<0.05）；兩組SCa、 SP、Hb 及鈣化積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 靜脈注射骨化三醇沖擊治療老年HD患者SHPT療效明顯優(yōu)于口服制劑。

【關(guān)鍵詞】 骨化三醇；血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.094

目前全球社會(huì)老齡化程度明顯增加， 2013年我國(guó)60歲以上人群比例已達(dá)14%， 預(yù)計(jì)2050年該比例將提高至33%， 老年人群總數(shù)將達(dá)到4.5億。本院HD患者中， 老年患者所占比例高達(dá)65%。SHPT是慢性腎衰竭長(zhǎng)期透析患者常見并發(fā)癥， 高磷和低鈣的聯(lián)合作用持續(xù)刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌， 血清骨化三醇的降低導(dǎo)致PTH的合成和分泌增加。PTH過高危害多個(gè)靶器官， 導(dǎo)致骨骼、心血管及軟組織鈣化、骨髓纖維化、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。IPTH水平與患者全因死亡和心血管死亡相關(guān)[1， 2]， 中國(guó)的一項(xiàng)大樣本、多中心、橫斷面研究， 共納入9個(gè)省市28家醫(yī)院的1711例HD及363例腹膜透析（PD）患者， 證明透析患者SCa、SP、IPTH達(dá)標(biāo)率均低[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 骨化三醇已經(jīng)成為治療SHPT的一線藥物， 骨化三醇注射液的應(yīng)用能改善HD、pre-HD患者的總死亡率。既往研究表明在PD患者中靜脈用制劑對(duì)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)及降低IPTH方面更具優(yōu)勢(shì)， 但關(guān)于老年患者在療效及安全性方面是否存在差異并無相關(guān)報(bào)道， 本研究旨在觀察注射及口服骨化三醇沖擊治療老年HD患者SHPT的療效及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年 10月本院行HD >3個(gè)月的老年慢性腎衰竭患者28例為研究對(duì)象， 均排除以下情況：2周內(nèi)服用維生素D制劑、鈣制劑、降磷藥物；甲狀旁腺切除術(shù)后；B超發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤；嚴(yán)重感染；合并惡性腫瘤；妊娠；對(duì)藥物不能耐受或過敏。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組， 各 14 例。實(shí)驗(yàn)組男8例， 女6例；平均年齡（71.7±8.1）歲；平均透析時(shí)間（18.50±10.06）個(gè)月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎10例， 高血壓腎損害1例， 糖尿病腎病3例。對(duì)照組男6例， 女8例； 平均年齡（74.0±8.7）歲； 平均透析時(shí)間（17.90±8.20）個(gè)月；原發(fā)?。?慢性腎小球腎炎11例， 糖尿病腎病3例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)SCa濃度>2.3 mmol/L的患者進(jìn)行低鈣的透析， 對(duì)SP>2.0 mmol/L的患者應(yīng)降低SP<2.0 mmol/L。碳酸鈣 0.6～1.2 g/d。根據(jù)血清IPTH水平兩組骨化三醇注射液均采用以下劑量：IPTH 300～600 ng/L， 2 μg/周；當(dāng)IPTH在 600～1000 ng/L時(shí)， 4 μg/周；IPTH>1000 ng/L時(shí)， 6 μg/周。對(duì)照組口服骨化三醇膠丸， 2次/周， 均于透析當(dāng)日服用；實(shí)驗(yàn)組在回血時(shí)將以上總劑量分3次由靜脈壺推入。根據(jù)IPTH水平設(shè)定治療終點(diǎn)， 若治療過程未滿8周， 患者血IPTH降至150～300 ng/L， 則繼續(xù)予以口服骨化三醇0.25 μg/晚維持， 若未達(dá)觀察終點(diǎn)， 則予以沖擊劑量治療共8周。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄并比較治療前及治療后2、4、8、12周的SCa、SP、IPTH、AKP、Hb水平， 治療前及治療12周后X片平片（包括骨盆正位、側(cè)腹位、雙手正位）評(píng)定鈣化積分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（第25～75百分位數(shù)）表示， 采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組有2例患者出現(xiàn)SCa升高， 對(duì)照組1例患者出現(xiàn)SCa升高， 治療前后兩組SCa水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組有1例出現(xiàn)SP明顯升高， 但總體SP水平較治療前無明顯變化， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后8、12周實(shí)驗(yàn)組IPTH水平較治療前均明顯降低， 且均低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后8周實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組IPTH達(dá)標(biāo)例數(shù)分別為5例（35.7%）、2例（14.3%）， 治療后12周IPTH達(dá)標(biāo)例數(shù)分別為8例（57.1%）、2例（14.3%）， 實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組8、12周AKP水平均低于治療前（P<0.05）， 且低于對(duì)照組（P<0.05）， 對(duì)照組治療后12周AKP水平低于治療前（P<0.05）。兩組間Hb、鈣化評(píng)分治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組Hb達(dá)標(biāo)率（57.1%）略高于對(duì)照組（35.7%）， 但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

SHPT是終末期腎臟病（ESRD）患者嚴(yán)重的并發(fā)癥， 近年來， 隨著人們對(duì)SHPT認(rèn)識(shí)的不斷加深， 對(duì)ESRD人群中SHPT的問題加強(qiáng)重視。骨化三醇均用于慢性腎臟?。–KD）患者SHPT的治療， 有研究認(rèn)為患者通過骨化三醇治療不能改變其非心血管疾病致死率， 但降低心血管疾病死亡率， 而老年患者因其心功能不全、血管鈣化等問題更甚于年輕患者， 應(yīng)獲得更多的關(guān)注。

本研究證明， 應(yīng)用骨化三醇的靜脈制劑沖擊治療老年HD患者SHPT， 所有患者均完成了本研究， 有效性及依從性高， 不良反應(yīng)輕微。在靜脈用骨化三醇沖擊治療組中， 開始治療后8、12周血清IPTH及AKP水平均顯著降低， 且低于對(duì)照組 （P<0.05） 。兩組中均存在不同程度的血鈣、血磷升高， 實(shí)驗(yàn)組血紅蛋白達(dá)標(biāo)率（57.1%）略高于對(duì)照組（35.7%）， 鈣化評(píng)分兩組均略低于治療前， 但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)以上指標(biāo)的變化情況。近年來， 隨著新型高選擇性骨化三醇-帕立骨化醇的上市， 為SHPT的治療提供了又一強(qiáng)有力的手段， 一項(xiàng)包括了9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的薈萃分析， 共納入832例CKD2～5期患者， 證實(shí)帕立骨化醇能有效降低IPTH[3]。發(fā)表于新英格蘭雜志的一項(xiàng)隊(duì)列研究中， 29021例帕立骨化醇 VS 38378例骨化三醇， 血透患者36個(gè)月的生存率帕立骨化醇明顯高于骨化三醇。但帕立骨化醇因其價(jià)格昂貴， 目前在中國(guó)不能為普通透析患者所接受。SHPT的治療還可以從幾個(gè)方面著手：控制高磷血癥；維持正常鈣水平， 使用非含鈣磷結(jié)合劑；甲狀旁腺切除術(shù)；擬鈣劑西那卡塞的上市為SHPT的治療又帶來了新的曙光。

綜上所述， 對(duì)老年HD患者SHPT積極采用骨化三醇注射液沖擊治療安全、有效、價(jià)格低廉， 可在臨床上廣泛推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張建榮. 骨化三醇注射液治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展. 中國(guó)血液凈化， 2011， 10（2）：114-115.

[2] 吳素紅， 崔惠敏， 劉遠(yuǎn)浩. 靜脈注射與口服骨化三醇沖擊治療腹膜透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效比較. 新醫(yī)學(xué)， 2012， 43（7）：460-463.

[3] 王喆， 姜埃利， 魏芳， 等. 帕立骨化醇對(duì)血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效的Meta分析. 中國(guó)血液凈化， 2014， 13（3）： 129-133.

[收稿日期：2016-02-24]