王炎強孫紹洋張炳俊李海燕楊瑜鮑健胡學強陸正齊

大動脈粥樣硬化性首發(fā)急性缺血性卒中的危險因素與分布特點☆

王炎強*孫紹洋#張炳俊△李海燕△楊瑜△鮑健△胡學強△陸正齊△

目的回顧性分析大動脈粥樣硬化性狹窄（large artery atherosclerotic stenosis，LAAs）致首發(fā)急性缺血性卒中患者受累血管與相關危險因素的關系。方法收集2009年1月至2014年12月住院的責任LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中342例患者的臨床與影像學相關資料，進行組內(nèi)比較和多因素logistic回歸分析其危險因素。結果顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）以大腦中動脈（middle cerebral ar?tery，MCA）多見（47.0%），顱外動脈粥樣硬化性狹窄（extracranial atherosclerotic stenosis，ECAS）以頸內(nèi)動脈（inter?nal carotid artery，ICA）顱外段多見（65.0%）。與ECAS組相比，ICAS組腦梗死與代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）（OR=1.586，95%CI：1.232～2.268）及載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）/載脂蛋白A1（apolipoprotein A-I，ApoA-I）（OR=1.926，95%CI：1.051～4.288）顯著相關，與無腦動脈粥樣硬化性狹窄（noncerebral atherosclerotic ste?nosis，NCAS）組相比，ICAS組與高血壓（OR=3.603，95%CI：1.675～12.485）、MetS（OR=2.268，95%CI：1.274～6.103）、高糖化血紅蛋白（HbA1c）（OR=2.015，95%CI：1.182～5.613）及ApoB/ApoA I（OR=1.948，95%CI：1.157～4.285）相關。在ICAS患者中，與前循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄腦梗死組相比，后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致腦梗死組的獨立危險因素包括高血壓（OR=1，750，95%CI：1.042～2，953，P=0.009）、高血同型半胱氨酸（Hcy）（OR=2.437，95% CI：1.492～3.505，P=0.005）及高HbA1c（OR=1.769，95%CI：1.034～3.121，P=0.005）。結論缺血性腦卒中患者ICAS的發(fā)生率可能高于ECAS，ICAS腦梗死的危險因素不同于NCAS及ECAS；后循環(huán)ICAS腦梗死的發(fā)生與代謝指標紊亂密切相關。

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄 顱外動脈粥樣硬化性狹窄 前循環(huán) 后循環(huán) 缺血性卒中

【Abstract】Objective To investigate the distribution characteristics and risk factors of intracranial atherosclerotic stenosis ischemic stroke.Methods We retrospectively collected 342 consecutive patients with first-ever ischemic stroke. Clinical data was collected including demographics，the presence of risk factors，MRI with MRA and other routine admis?sion laboratory tests.Results Intracranial atherosclerotic stenosis（ICAS）was located most frequently in MCA（47.0%），Extracranial internal carotid artery was the most common affected artery（65.0%）among extracranial atherosclerotic steno?sis（ECAS）.MetS（OR=1.586，95%CI：1.232～2.268），ApoB/ApoA1 ratio（OR=1.926，95%CI：1.051～4.288），were as?sociated with ICAS（vs ECAS），whereas hypertension（OR=3.603，95%CI：1.675～12.485），MetS（OR=2.268，95%CI：1.274～6.103），HbA1c（OR=2.015，95%CI：1.182～5.613）and ApoB/ApoA I ratio（OR=1.948，95%CI：1.157～4.285）were related to ICAS（vs NCAS）.Hypertension（OR=2.437，95%CI：1.492～3.505，P=0.005），Hcy（OR=2.437，95%CI：1.492～3.505，P=0.005）and HbA1c（OR=1.769，95%CI：1.034～3.121，P=0.005）were the independent risk factors re?lated to posterior circulation strokes（vs anterior circulation strokes）in ICAS strokes.Conclusions The occurrence of ICAS may be more frequent than that of ECAS in ischemic stroke.Posterior circulation ICAS strokes seems to be close?ly associated with metabolic derangement.

【Key words】Intracranial atherosclerotic stenosis Extracranial atherosclerotic stenosis Anterior circulation Pos?terior circulation Ischemic stroke

腦動脈粥樣硬化性血管狹窄（cerebral athero?sclerosis vascular stenosis，CAVS）是缺血性卒中的常見病因及復發(fā)性腦卒中與血管性死亡的主要因素，尤其在我國，由CAVS導致的缺血性卒中發(fā)病率及經(jīng)濟負擔日趨增加［1-3］。目前關于傳統(tǒng)血管危險因素對大動脈粥樣硬化性狹窄（large artery ath?erosclerotic stenosis，LAAs）致急性缺血性卒中的影響未取得一致性的結論［3-7］。本文就責任LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中相關危險因素進行分析。

1　資料與方法

1.1研究對象 選擇2009年1月至2014年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的LAA性首發(fā)缺血性卒中患者342例及無腦動脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中患者329例；其中男439例，女232例，平均年齡（63.42±11.85）歲。

入選標準：①責任癥狀性LAAs及無腦動脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中患者，病程＜7天，年齡≥18歲，②符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準［8］，且大動脈粥樣硬化性卒中定義依據(jù)TOAST分型標準［9］，③經(jīng)頭顱彌散加權磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angi?ography，MRA）和/或CT血管造影確診。排除標準：①彌散加權成像無與臨床表現(xiàn)相符的急性梗死灶及梗死病灶不在責任動脈供血區(qū)；②顱內(nèi)外動脈同時存在粥樣硬化及升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化；③腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及腦出血史；④應用調(diào)脂藥物治療＞1個月者，進行溶栓或其他血管內(nèi)介入治療者；⑤心源性腦卒中包括近期心肌梗死（＜4周）、心房顫動、人工瓣膜、擴張型心肌病、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤、心房粘液瘤、感染性心內(nèi)膜炎等；⑥動脈夾層、煙霧病、血管炎、風濕免疫病、惡性腫瘤、外傷、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病、其他無法明確病因；⑦皮質(zhì)下病灶DWI直徑＜15 mm，各種腔隙綜合征，雙側前循環(huán)或前后循環(huán)均有梗死病變者；⑧檢查及資料記錄不全患者。本研究經(jīng)中山大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2研究方法登記患者人口學特點、既往史（高血壓，糖尿病，高脂血癥［10］，心臟疾病，代謝綜合征［11］等）、生活方式（吸煙、飲酒習慣［10］）、輔助檢查包括同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）［10］、血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB100、apoAI）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、顱內(nèi)外動脈范圍［12］、顱內(nèi)動脈狹窄狹窄的判定［13］、顱內(nèi)病灶的記錄及MRI與磁共振血管造影（MRA）［14］，頸動脈多普勒超聲，心電圖，超聲心動圖等，各血項目入院后第2天收取標本，影像學于入院后3 d內(nèi)完成。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，ICAS組與ECAS組，前循環(huán)梗死組與后循環(huán)梗死組采用單因素方差分析及兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以陽性例數(shù)、構成比表示，采用χ2檢驗，有意義的單因素分析結果進一步行多因素Logistic回歸分析，以比值比（odds ra?tio，OR）值及95%置信區(qū)間（confidence interval，95%CI）估計各因素的危險度，檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1一般臨床特征 責任癥狀性LAAs致首發(fā)缺血性卒中342例，其中ICAS致缺血性卒中260例，男157例，女103例，平均年齡（64.79±11.03）歲，以MCA（47.0%）及PCA粥樣硬化性狹窄（28.8%）多見，ECAS致缺血性卒中82例，男61例，女21例，平均年齡（65.47±12.24）歲，以ICA顱外段粥樣硬化性狹窄多見（65.0%）。無腦動脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中329例，男221例，女108例，平均年齡（60.11±11.69）歲。

2.2 LAAs性首發(fā)缺血性卒中單因素分析 ICAS、ECAS、NCAS 3組年齡、高血壓、MetS、高Hcy血癥、HbAlc、ApoB、ApoB/ApoA1比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與ECAS組相比，ICAS MetS、ApoB、ApoB/ApoA1，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與NCAS組相比，ICAS組年齡、高血壓、高Hcy血癥、HbAlc、ApoB比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在ICAS患者中，與前循環(huán)腦梗死組相比，后循環(huán)腦梗死組高年齡、高血壓、吸煙、高Hcy血癥、HbAlc差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1、4）。

表1三組患者一般資料

2.3 LAAs性首發(fā)缺血性卒中多因素Logistic回歸分析 上述單因素分析中的有意義的因素分別引入Logistic回歸分析，結果顯示：與ECAS組相比，MetS、ApoB/ApoA1是ICAS組獨立危險因素；與NCAS組相比，高血壓、MetS、HbAlc、ApoB/ApoA1 是ICAS組獨立危險因素；在ICAS患者中，與前循環(huán)腦梗死組相比，高血壓、高血同型半胱氨酸（Hcy）及高HbA1c是后循環(huán)腦梗死組的獨立危險因素（表2、3、5）。

3　討論

顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中重要致病因素，由于發(fā)病人群、種族、地域、遺傳背景、檢查方法的差異，文獻對其危險因素研究尚不充分，結果存在很大差異［4-6，12］。本研究排除了顱內(nèi)外動脈同時存在粥樣硬化及升主動脈或主動脈弓近端動脈粥樣硬化、前后循環(huán)同時存在病變因素，規(guī)范了腦動脈狹窄評估標準及顱內(nèi)外血管范圍、卒中發(fā)病與DWI成像時間間隔，回顧性分析了責任LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中的相關及獨立危險因素。

既往研究表明在亞洲人群中性別（女性）、年齡（高年齡）、高血壓、糖尿病、血脂異常、MetS、吸煙等多個危險因素與顱內(nèi)外動脈硬化性狹窄密切相關，其中顱內(nèi)動脈硬化及狹窄與女性、吸煙、高血壓、糖尿病、MetS、apoB/apoAI、apoE、hs-CRP相關，而男性、年齡、吸煙、血脂異常尤其LDL，與顱外動脈硬化及狹窄相關［15-22］。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、MetS、高Hcy血癥、HbAlc、apoB、apoB/apoA1與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄卒中相關；與ECAS相比，MetS、ApoB、ApoB/ApoA1是ICAS危險因素；與NCAS相比，年齡、高血壓、高Hcy血癥、HbAlc、ApoB、ApoB/ApoA1是ICAS危險因素，年齡、吸煙、HbAlc是ECAS危險因素。表明顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄卒中主要與代謝性因素相關，推測諸多代謝性疊加累積效應，在年齡的基礎上促進顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄卒中的發(fā)生，重視改善不良的生活方式及飲食習慣，控制不同的危險因素，尤其代謝性因素是降低缺血性腦卒中的發(fā)病率和改善其預后主要措施［2，18］。

表4不同梗死部位ICAS組患者一般資料

表2　ICAS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表3　ICAS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

本研究還發(fā)現(xiàn)MetS是ICAS卒中的獨立危險因素，與以前文獻報道一致［15-16］，推測MetS作為危險因素的集合體，即腹型肥胖、血脂異常，高血糖，高血壓，及各組分啟動了氧化應激，增加胰島素抵抗，導致內(nèi)皮功能損傷，促進動脈粥樣硬化的發(fā)展［23-24］；其次顱內(nèi)動脈血管結構及其血流動力學與顱外動脈及冠狀動脈的不同易發(fā)生MetS［15-16］。ApoB/ ApoA1也是ICAS卒中的獨立危險因素，可能與ApoB、ApoA1不同生物學功能相關。ApoB水平反應了促炎因素的生成及動脈粥樣硬化的發(fā)展，ApoA1具有膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運及抗炎、抗氧化的功能，ApoB/ApoA1與MetS、ICAS密切相關［25-27］。KIM［12］報道高血壓、糖尿病與后循環(huán)病變相關，代謝綜合征只在后循環(huán)卒中是與顱內(nèi)動脈硬化相關一種因素。本研究發(fā)現(xiàn)在ICAS患者中年齡、高血壓、吸煙、高Hcy血癥、HbAlc是后循環(huán)卒中的危險因素，但后循環(huán)卒中的獨立危險因素是高血壓、高Hcy血癥、HbAlc，目前研究報道甚少，需進一步探討。

表5 ICAS組患者后循環(huán)腦梗死的多因素Logistic回歸分析

本研究的局限性：①責任癥狀性LAAs及無腦動脈粥樣硬化性狹窄致首發(fā)缺血性卒中患者潛在病因或危險因素方面未進行全面的篩查，如蛋自C、蛋自S等，仍有患者未能明確病因，可能存在遺漏；②本研究對CAVS評估未采用高分辨率磁共振成像（HRMRI）、DSA；③回顧性研究，不可避免存在偏倚現(xiàn)象；所選擇患病人群的地域限制，需進一步擴大樣本多中心前瞻性研究評估。

總之，明確LAAs致首發(fā)急性缺血性卒中的相關及獨立危險因素，可針對性多方面干預及完善一級預防，有利于降低其發(fā)病率、致殘率及死亡率，為LAAs致缺血性卒中診治與預防提供可靠的臨床依據(jù)。

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（責任編輯：李立）

Analysis of risk factors and distribution characteristics in first-ever acute ischemic stroke with large ar?tery atherosclerotic stenosis.

WANG Yanqiang，SUN Shaoyang，ZHANG Bingjun，LI Haiyan，YANG Yu，BAO Jian，HU Xueqiang，LU Zhengqi.Department of Neurology，The Affiliated Hospital of Wei fang Medical University，Weifang 261031，China.Tel：0536-8835726.

R743.3

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.04.006
☆山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目（編號：2015WS0051）
*濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（濰坊261031）
#青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
△中山大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

（E-mail：wangqiangdoctor@126.com）

2015-10-03）