李　楠，毛夕保，薛寧娟，蔣凌云，包文駿，丁晨，范　晶蘇州大學附屬常州腫瘤醫(yī)院，常州市第四人民醫(yī)院核醫(yī)學科，江蘇　常州　213001

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99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像聯(lián)合彩色多普勒超聲評分法對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷價值

［摘要］背景與目的：目前，彩色多普勒超聲評分和核素顯像是診斷甲狀腺結節(jié)的兩種重要影像學手段，但是二者檢查原理不同，對臨床診斷價值孰優(yōu)，抑或二者聯(lián)合診斷效果會更好，目前尚無定論。該研究旨在評價99mTcO4-與99mTc-甲氧基異丁基異腈（methoxyisobutylisonitrile，MIBI）顯像聯(lián)合彩色多普勒超聲評分法對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷價值。方法：對50例甲狀腺結節(jié)患者共54個結節(jié)作回顧性研究，患者均已行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查及99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像，以手術病理檢查結果為“金標準”，比較99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像聯(lián)合常規(guī)彩色多普勒超聲評分法鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。結果：99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像診斷甲狀腺結節(jié)的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為80.00%（16/20個）、70.59%（24/34個）、74.07%（40/54個）、61.54%（16/26個）、85.71%（24/28個），常規(guī)彩色多普勒超聲評分法為80.00%（16/20個）、88.24%（30/34個）、85.16%（46/54個）、80.00%（16/20個）、88.24%（30/34個），兩種影像學方法結合診斷為100.00%（20/20個）、64.71%（22/34個）、77.78%（42/54個）、62.50%（20/32個）、100.00%（22/22個）。兩種影像學方法結合診斷靈敏度高于單獨超聲評分法或單獨核醫(yī)學檢查（100.00%與80.0%、100.00%與80.00%，χ2=4.4444、4.4444，P=0.0350、0.0350），單獨超聲評分法診斷特異度高于兩種影像學方法結合（88.24%與64.71%，χ2=5.2308，P=0.0222），但兩種影像學方法結合診斷無一例假陰性。結論：99mTcO-4與99mTc-MIBI顯像聯(lián)合彩色多普勒超聲評分法可以從結構和功能兩方面更靈敏、更全面地評價甲狀腺結節(jié)良惡性，以免漏診。

［關鍵詞］甲狀腺結節(jié)；放射性核素顯像；锝；超聲檢查；評分法

目前，有多種影像學方法用于甲狀腺疾病的診斷，最普遍且作為首選使用的是超聲檢查。放射性核素顯像可了解甲狀腺的外觀形態(tài)及功能狀態(tài)，也起著重要的作用。 本研究旨在比較99mTcO4-與99mTc-甲氧基異丁基異腈（methoxyisobutylisonitrile，MIBI）顯像聯(lián)合彩色多普勒超聲評分法診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的價值。

1　資料和方法

1.1一般資料

對2011年3月24日—2014年5月15日經(jīng)常州市第四人民醫(yī)院收治，且99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像、彩色多普勒超聲檢查以及手術后病理檢查資料齊全的甲狀腺結節(jié)患者50例共54個結節(jié)進行回顧性研究。其中男性6例，女性44例；年齡25～78歲，平均（51.00±12.93）歲。結節(jié)平均直徑為（2.15±1.47）cm（范圍0.40～8.00cm），其中甲狀腺右側葉結節(jié)20個，左側葉結節(jié)28個，峽部結節(jié)5個，右頸部甲狀腺旁結節(jié)1個。病理檢查結果顯示，54個甲狀腺結節(jié)中，34個良性，其中14個結節(jié)性甲狀腺腫（平均直徑2.45cm，范圍0.40～8.00cm，其中10個伴腺瘤形成），12個單純腺瘤（平均直徑2.44cm，范圍0.80～4.00cm，其中4個囊性變伴出血），4個淋巴細胞性甲狀腺炎（平均直徑2.25cm，范圍2.00～2.50cm），4個肉芽腫性炎（平均直徑2.54cm，范圍2.33～2.75cm，其中1個甲狀腺旁結節(jié)被證實為結核）；20個惡性，均為乳頭狀癌（平均直徑1.67cm，范圍0.5～3.33cm）。

1.2儀器與方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查

采用意大利ESAOTE MyLab90、MyLab50、Du8，美國GE logiq500pro，美國阿洛卡SSD-1100B及Technos MPX彩色超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～12MHz，統(tǒng)一使用預設的甲狀腺檢測條件?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分暴露頸部，行多切面掃查，先進行灰階超聲檢查，確定結節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、有無聲暈、內部回聲性質及鈣化、頸部淋巴結情況等，然后行彩色及頻譜多普勒檢查，觀察結節(jié)的血流狀況。

1.2.299mTcO4-與99mTc-MIBI顯像

使用儀器為GE公司Infinia VC Hawkeye4型SPECT/CT儀，配低能高分辨平行孔準直器，矩陣128×128，能峰140keV，窗寬20%，放大倍數(shù)為2.57。99mTcO4-與99mTc-MIBI藥物購自上海欣科醫(yī)藥有限公司，放射化學純度均大于95%。依次進行99mTcO4-靜態(tài)顯像與99mTc-MIBI早期加延遲顯像。①99mTcO4-靜態(tài)顯像：靜脈注射99mTcO4-185MBq（5mCi），15min后采集前位甲狀腺靜態(tài)圖像。②99mTc-MIBI顯像：靜脈注射親腫瘤顯像劑99mTc-MIBI 370MBq（10mCi），30min后采集前位頸部早期圖像；2h后相同條件下采集前位頸部延遲圖像。

1.2.3彩色多普勒超聲所示結節(jié)評分標準

彩色多普勒超聲所示結節(jié)評分細則參考文獻［1］。

①結節(jié)邊界：清楚0分，欠清1分（模糊范圍≤1/3），不清2分（模糊范圍＞1/3）；②結節(jié)結構：單純囊性0分，囊性為主1分，實性或實性為主2分；③結節(jié)聲暈：無或薄聲暈0分，均勻增厚1分，非均勻增厚或部分缺失2分（聲暈厚度以≥1mm為增厚）；④結節(jié)鈣化：無鈣化0分，粗大鈣化1分，微型鈣化或混合鈣化2分（微鈣化以直徑小于1mm為界）；⑤結節(jié)動脈血流阻力指數(shù)（RI）：小于0.70為0分，0.70～0.75為1分，大于0.75為2分；⑥結節(jié)周圍淋巴結情況：未見淋巴結為1分，可見正常大小淋巴結為1分，可見腫大淋巴結為2分（淋巴結橫縱徑比例超過1∶2、橫徑長度大于1cm視為腫大）。以上6項評分相加計算甲狀腺結節(jié)總評分，以總評分大于等于6分判斷為惡性結節(jié)可能性大［2］。

1.2.499mTcO4-與99mTc-MIBI顯像判定標準

由2位或2位以上核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片。若觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位存在結節(jié)，99mTcO4

-靜態(tài)顯像顯示相應部位放射性分布高于周圍正常甲狀腺組織，則診斷為熱結節(jié)；放射性分布與周圍正常甲狀腺組織相近，則診斷為溫結節(jié)；放射性分布低于周圍正常甲狀腺組織為“涼結節(jié)”；病變部位放射性分布呈明顯減低或缺損區(qū)為冷結節(jié)。99mTc-MIBI早期顯像結節(jié)處有放射性濃聚，延遲顯像該處未見放射性消退；或早期顯像結節(jié)處無放射性濃聚，延遲顯像該處可見放射性濃聚，診斷為陽性。早期顯像結節(jié)處有放射性濃聚，延遲顯像該處放射性消退；或早期和延遲顯像結節(jié)處均無放射性濃聚，診斷為陰性。99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像聯(lián)合診斷標準：99mTcO4-靜態(tài)顯像為冷結節(jié)和（或）涼結節(jié)并99mTc-MIBI顯像為陽性者，判定為惡性結節(jié)可能性大；99mTcO4-靜態(tài)顯像為冷結節(jié)和（或）涼結節(jié)、99mTc-MIBI顯像為陰性者，及99mTcO4-靜態(tài)顯像為“溫結節(jié)”和（或）熱結節(jié)、99mTc-MIBI顯像為陽性或陰性者，均判定為良性結節(jié)可能性大。

1.2.5超聲與核醫(yī)學聯(lián)合檢查診斷標準

超聲或核醫(yī)學檢查中有一種或兩種均判斷為惡性結節(jié)者即診斷為惡性。

1.3統(tǒng)計學處理

以手術病理檢查結果為診斷金標準，采用四格表法計算各方法診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，率的比較使用精確概率法卡方（χ2）檢驗。應用Microsoft Office Excel2003軟件。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1彩色多普勒超聲評分法結果

該法診斷甲狀腺惡性結節(jié)20個，良性結節(jié)34個，其中真陽性結節(jié)16個，真陰性結節(jié)30個，假陽性結節(jié)4個，假陰性結節(jié)4個；診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為80.00%（16/20個）、88.24%（30/34個）、85.16%（46/54個）、80.00%（16/20個）、88.24%（30/34個）（表1）。

2.2核醫(yī)學顯像法結果99mTcO4

-靜態(tài)顯像：熱結節(jié)12個，溫結節(jié)10個，涼結節(jié)16個，冷結節(jié)16個；涼結節(jié)和（或）冷結節(jié)中99mTc-MIBI顯像診斷陽性26個；99mTcO4

-與99mTc-MIBI顯像診斷真陽性結節(jié)16個，真陰性結節(jié)24個，假陽性結節(jié)10個，假陰性結節(jié)4個；診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為80.00%（16/20個）、70.59%（24/34個）、74.07%（40/54個）、61.54%（16/26個）、85.71%（24/28個）（表2）。

2.3超聲聯(lián)合核醫(yī)學顯像法結果

診斷真陽性結節(jié)20個，真陰性結節(jié)22個，假陽性結節(jié)12個，假陰性結節(jié)0個；診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%（20/20個）、64.71%（22/34個）、77.78%（42/54個）、62.50%（20/32個）、100.00%（22/22個）。

2.4各種診斷方法效能比較

兩種影像學方法結合診斷靈敏度高于單獨超聲評分法或單獨核醫(yī)學檢查，單獨超聲評分法診斷特異度高于兩種影像學方法結合，但兩種影像學方法結合診斷無一例假陰性（表3）。兩種方法檢查均提示惡性、且最終病理診斷示甲狀腺乳頭狀癌者典型圖像見圖1。

表1　54個甲狀腺結節(jié)常規(guī)彩色多普勒超聲檢查評分結果Tab.1　Results of color Doppler ultrasound scoring method in 54 thyroid nodules n

表2　54個甲狀腺結節(jié)99mTcO4-+99mTc-MIBI顯像結果Tab.2　Results of 99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging in 54 thyroid nodules n

表3　常規(guī)彩色多普勒超聲檢查與99mTcO4-+99mTc-MIBI顯像診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的效能比較Tab.3　The value of color Doppler ultrasound scoring method or 99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging alone and combined 2 methods in detecting benign or malignant thyroid nodules %

圖1　患者女性，52歲，左頸部占位待查Fig.1　The female patient， 52 years old， unknown origin of left neck occupying lesions

圖2　患者女性，57歲，右頸部占位待查Fig.2　The female patient， 57 years old， unknown origin of right neck occupying lesions

3　討　論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率增加，尤以女性多見。對甲狀腺結節(jié)的影像檢查手段也越來越多，主要有超聲檢查、放射性核素SPECT和（或）PET/CT顯像、CT等。甲狀腺癌中60%～75%是乳頭狀癌，其分化程度較高，生物學行為相對較好，給予適當治療，生存率較高。超聲檢查具有無創(chuàng)、無放射性、費用低、分辨率高等優(yōu)點，已成為甲狀腺影像學檢查的首選方法。多數(shù)學者［1-8］認為，超聲所示甲狀腺惡性結節(jié)征象包括單發(fā)、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、實性、內部低回聲、沙礫樣細小鈣化、內部血流豐富或動脈血流RI大于0.75、縱橫比大于等于1、周邊無或有不規(guī)則聲暈、后方回聲衰減、周圍淋巴結腫大等；良性結節(jié)征像包括：多發(fā)、形態(tài)較規(guī)則、邊界較清晰、囊性或囊性為主、內部為等或高回聲、無鈣化或粗大鈣化或強回聲伴彗星尾征、內部未見或見少量血流信號或動脈血流RI小于等于0.75、縱橫比小于1、周邊見完整規(guī)則聲暈、無后方回聲衰減、周圍無淋巴結腫大等。然而，甲狀腺結節(jié)的病理類型復雜，有多種聲像圖表現(xiàn)，各種良惡性病變的超聲征象存在交叉［9］。盡管付鵬等利用Logistic回歸分析擬合出甲狀腺結節(jié)評分的回歸方程，可以更簡單、客觀、有效地診斷甲狀腺結節(jié)性質，且避免了因超聲檢查醫(yī)師經(jīng)驗不足等引起的診斷誤差，但是尚需更大樣本研究證實；加之不同超聲檢查醫(yī)師之間的評判結果具有較大的差異性，故單憑超聲診斷甲狀腺結節(jié)良惡性較困難，如能結合其他檢查可能效果更佳。

甲狀腺靜態(tài)顯像主要原理是利用甲狀腺組織的攝取和濃聚放射性碘或攝取99mTcO4-的功能，通過顯像儀器顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)及其放射性分布狀況，其靈敏度高而特異度較差，甲狀腺癌在99mTcO4-靜態(tài)顯像時多呈放射性缺損即冷結節(jié)，不但有助于良惡性結節(jié)的鑒別診斷，而且還可以定位轉移灶；但甲狀腺囊腫、橋本甲狀腺炎、無功能性良性腫瘤等均能表現(xiàn)為冷結節(jié)，少數(shù)非冷結節(jié)也可能存在甲狀腺癌［10］；而99mTc-MIBI是一種良好的親腫瘤顯像劑，物理特性優(yōu)良，血液清除快，圖像質量高，制作簡便易得，可用于甲狀腺冷結節(jié)的診斷和鑒別診斷［11-12］。但是因同一矢狀面上核素攝取正常的甲狀腺組織對病灶有掩蓋效應，故核素顯像一般對微小腫瘤或直徑小于1cm的結節(jié)顯示分辨率較差［13］，且于鵬等［14］的研究結果表明，99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像對于多發(fā)性甲狀腺結節(jié)伴甲狀腺癌的診斷不具有特異度，其臨床價值有限，結合甲狀腺超聲檢查有助于提高診斷準確度。

因此本研究采用99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像聯(lián)合常規(guī)彩色多普勒超聲評分法鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性，以從結構上和功能上聯(lián)合判斷甲狀腺結節(jié)的具體情況。本研究結果表明，兩種影像學方法結合診斷靈敏度高于單獨超聲評分法或單獨核醫(yī)學檢查（100.00%與80.0%、100.00% 與80.00%，χ2=4.4444、4.4444，P=0.0350、0.0350），單獨超聲評分法診斷特異度高于兩種影像學方法結合（88.24%與64.71%，χ2=5.2308，P=0.0222），但兩種影像學方法結合診斷無一例假陰性，可以減少漏診率，與王敏等［15］的研究結果略有差異，有待更大樣本量的研究證實。

本研究中1例甲狀腺旁結節(jié)患者，手術后病理檢查結果示結核，但超聲聲像圖與核醫(yī)學99mTcO4

-+99mTc-MIBI顯像均提示惡性征象，為假陽性。其超聲評分為7分：邊界欠清1分，實性病變2分，周圍聲暈非均勻性增厚2分，無鈣化0分，內部及周邊血流RI小于0.70評0分，周圍可見腫大淋巴結2分；其99mTcO4-顯像示冷結節(jié)，而99mTc-MIBI顯像示靜態(tài)顯像上的冷結節(jié)區(qū)放射性攝取增高，為陽性，表明結核病變可以攝取MIBI，這可能與結核結節(jié)本身增生和代謝異常增高致99mTc-MIBI濃聚有關［15］。另有4個核醫(yī)學檢查假陰性結節(jié)最終病理結果均為乳頭狀癌，可能與腫瘤細胞所含的多藥耐藥基因表達產(chǎn)物P-gp含量過高有關［17］，或與上述同一矢狀面上病灶掩蓋效應有關。

綜上所述，99mTcO4-與99mTc-MIBI顯像聯(lián)合常規(guī)彩色多普勒超聲評分法鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性可更全面［18］、更靈敏，減少漏診率，但如能結合甲狀腺99mTc-MIBI SPECT斷層顯像，或者腫瘤多藥耐藥基因表達產(chǎn)物檢測，可能準確度更高。

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DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.014

中圖分類號：R730.44；R730.41

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）05-0434-07

收稿日期：（2015-01-04修回日期：2015-12-10）

通信作者：李楠E-mail：kukud002@sina.com

Value of 99mTcO4- and 99mTc-MIBI imaging with ultrasound scoring method in diagnosis of thyroidnodules

LI Nan， MAO Xibao， XUE Ningjuan， JIANG Lingyun， BAO Wenjun， DING Chenmin， FAN Jing
（Department of Nuclear Medicine， Soochow University Affiliated Changzhou Tumor Hospital， Changzhou Fourth People's Hospital， Changzhou 213001， Jiangsu Province， China）Correspondence to： LI Nan E-mail： kukud002@sina.com

［Abstract］Background and purpose： At present， color Doppler ultrasound scoring and radionuclide imaging are two important imaging methods for diagnosing thyroid nodules， but their checking principle is different. Which method is better？ Or combining them will be the best method for diagnosing thyroid nodules？ This study aimed to compare the value of99mTcO4-combined with99mTc-methoxyisobutylisonitrile （MIBI） imaging， ultrasound scoring method and ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging in diagnosis of thyroid nodules. Methods： The results of ultrasound scoring method and99mTcO4-combined with99mTc-MIBI imaging were compared in 50 patients with 54 thyroid nodules， and then compared with pathological findings. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value （PPV） and negative predictive value （NPV） of the methods were calculated. Results： A total of 54 thyroid nodules were found pathologically including 20 malignant and 34 benign nodules. The sensitivity， specificity， accuracy， PPV and NPV of99mTcO4-combined with99mTc-MIBI imaging were 80.00% （16/20）， 70.59% （24/34）， 74.07% （40/54）， 61.54% （16/26）， 85.71% （24/28）， re-spectively. Those of ultrasound scoring method were 80.00% （16/20）， 88.24% （30/34）， 85.16% （46/54）， 80.00% （16/20），88.24% （30/34）， respectively. And those of ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging were 100.00%（20/20）， 64.71% （22/34）， 77.78% （42/54）， 62.50% （20/32）， 100.00% （22/22）， respectively. The sensitivity of ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging was higher than ultrasound scoring method or99mTcO4

-+99mTc-MIBI imaging along （100.00% vs 80.00%， 100.00% vs 80.00%， χ2value was 4.444 4 and 4.444 4， P value was 0.035 0 and 0.035 0，respectively）. The specificity of ultrasound scoring method was higher than those of two methods combined together （88.24% vs 64.71%， χ2value was 5.230 8， P value was 0.022 2）. However， no factorial negative thyroid nodule was found by ultrasound scoring method+99mTcO4-+99mTc-MIBI imaging. Conclusion： Ultrasound scoring method+99mTcO4

-+99mTc-MIBI imaging can offer comprehensive diagnosis of thyroid nodules from their structure and function to avoid missed diagnosis.

［Key words］Thyroid nodule； Radionuclide imaging； Technetium； Ultrasonography；Scoring