彭　鵬，吳春曉，龔楊明，顧　凱，張敏璐，鮑萍萍，黃哲宙，向詠梅，鄭　瑩上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤防治科，上海　200336

?

上海人群胃癌生存率研究

彭鵬，吳春曉，龔楊明，顧凱，張敏璐，鮑萍萍，黃哲宙，向詠梅，鄭瑩
上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤防治科，上海200336

［摘要］背景與目的：我國胃癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，以人群為基礎(chǔ)的胃癌生存率資料反映了胃癌診治效果，也可以為評價胃癌人群綜合防治效果提供參考。方法：根據(jù)上海市腫瘤登記處收集的2002—2006年胃癌登記和生存隨訪報告資料，采用壽命表法和EdererⅡ法計算胃癌患者的觀察生存率（observed survival，OS）和相對生存率（relative survival，RS）。結(jié)果：上海市2002—2006年共診斷胃癌病例28243例，患者5年OS和RS分別為32.15%和45.81%。35～54歲年齡段患者生存率高于其他年齡組；Ⅰ期患者的生存率明顯高于其他分期患者；管狀腺癌的胃癌患者生存率顯著高于其他類型；郊區(qū)患者5年OS高于市區(qū)患者。不同性別患者的生存率差異無統(tǒng)計學意義。2002—2006年與1972—1976年相比，男、女性胃癌患者的生存率均顯著上升。結(jié)論：不同年齡、居住區(qū)域、診斷時期別、腫瘤組織學類型和病理學類型的患者生存率差異有統(tǒng)計學意義。上海地區(qū)胃癌的5年OS和RS在過去30年中顯著升高，但仍低于發(fā)達國家。應(yīng)提高胃癌患者早期診斷率，以改善胃癌患者的生存及預(yù)后情況。

［關(guān)鍵詞］胃癌；生存率；觀察生存率；相對生存率

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一。全球每年新發(fā)病例約95.2萬例，死亡約72.3萬例，是第6位常見的新發(fā)惡性腫瘤，是第4位常見的死亡相關(guān)惡性腫瘤［1］。我國屬于胃癌高發(fā)地區(qū)，每年新發(fā)病例約為40.5萬例，約占全球胃癌新發(fā)病例的42.5%；每年死亡病例約為32.5萬例，約占全球胃癌死亡病例45.0%。2012年中國腫瘤登記年報資料顯示，胃癌是我國第2位常見的新發(fā)惡性腫瘤，是第3位常見的死亡相關(guān)惡性腫瘤，無論發(fā)病率還是死亡率均居于我國惡性腫瘤的前列［2］。生存率作為反映疾病預(yù)后及危害程度的重要指標，對于胃癌的防治有著非常重要的意義。本文根據(jù)上海市腫瘤登記處收集的胃癌登記和生存隨訪報告資料，對胃癌患者的觀察生存率（observed survival，OS）和相對生存率（relative survival，RS）及其相關(guān)人口學和疾病狀況特征資料進行分析，以反映上海地區(qū)人群胃癌的生存現(xiàn)況。

1　資料和方法

1.1資料

1.1.1病例資料

本研究病例資料來源于上海市腫瘤登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。根據(jù)《上海市惡性腫瘤報告辦法》，全市具有腫瘤診斷能力的180家醫(yī)院參與惡性腫瘤報告。報告的范圍是具有上海市戶籍的惡性腫瘤病例。本研究分析的是2002—2006年登記的28243例胃癌病例。

本研究中提及的“市區(qū)”指中心城區(qū)，包括黃浦、徐匯、長寧、靜安、普陀、虹口、閘北和楊浦8個區(qū)；本研究提及的“郊區(qū)”指其他9個周圍區(qū)縣，包括閔行、寶山、嘉定、浦東新區(qū)、金山、松江、奉賢、青浦8個區(qū)和崇明縣。

胃癌的組織病理學類型分類按照世界衛(wèi)生組織出版的《胃腫瘤病理學分類》［3］（WHO histological classification of gastric tumors）印戒細胞癌（signet ring-cell carcinoma）、管狀腺癌（tubular adenocarcinoma）、黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）未特指和其他（others）。

1.1.2隨訪資料

所有的病例通過核對死亡信息和社區(qū)主動隨訪獲得生存結(jié)局資料。隨訪截止時間為2011 年12月31日，所有納入本研究的病例均在診斷后隨訪滿5年。

患者結(jié)局資料來源于兩部分。一是社區(qū)隨訪服務(wù)收集的信息。上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)向所有存活的癌癥患者提供規(guī)范化的社區(qū)隨訪服務(wù)，同時收集生存情況。在隨訪中止期滿后，對于隨訪資料中歷年撤銷隨訪和未落實隨訪的病例還通過入戶調(diào)查和公安局資料核對兩種方式進行再次調(diào)查，獲得隨訪期內(nèi)的生存結(jié)局資料。通過社區(qū)主動隨訪獲得的資料，在2002—2006年診斷的胃癌病例中，完全隨訪的比例為99.77%，失訪的比例為0.23%，從未隨訪的比例為0.06%。二是來源于死亡資料。病例的死亡資料從上海市疾病預(yù)防控制中心的上海全死因登記報告系統(tǒng)以及醫(yī)院報告的惡性腫瘤死亡病例信息中獲得，其中上海全死因登記報告系統(tǒng)覆蓋上海戶籍的所有死亡病例。通過定期核對，獲得并補充病例死亡的結(jié)局、死亡原因和死亡日期等信息。同一病例的信息如因不同來源資料有所不同，則采用全死因登記系統(tǒng)的資料。納入本研究的病例中，到隨訪中止時，胃癌患者死亡的比例為78.47%，胃癌患者中死于腫瘤的比例分別為68.22%。

去除僅有死亡信息（death certification only，DCL）的病例48例和從未隨訪到的病例16例。本研究實際納入分析的病例為28243例，其中男性病例18048例（63.9%），女性患者10195例（36.1%）。

1.1.3人口資料

人口資料來源于上海市公安局定期發(fā)布的年中人口數(shù)和人口構(gòu)成。

1.2數(shù)據(jù)質(zhì)量

全部病例的疾病分類編碼采用ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本）［4］，腫瘤病理組織學類型編碼采用ICD-O-3（國際疾病分類-腫瘤學第3版）［5］。胃癌的編碼為C16。納入分析的病例的病理組織學診斷比例（histologically verified percentage，HV%）為71.33%。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。OS是指觀察對象活過t個單位時間的概率，RS為OS與期望生存率之比。期望生存率估算所使用的分析為同年份的人群簡略壽命表，由上海市疾病預(yù)防控制中心全死因統(tǒng)計系統(tǒng)根據(jù)當年死亡實際情況編制。OS采用壽命表法計算，根據(jù)同期簡略壽命表中的生存概率，1～5年RS采用EdererⅡ法計算。不同特征患者間的OS比較采用log-rank檢驗［6-7］，均數(shù)的比較采用獨立樣本的t檢驗，OS的95%CI采用Kaplan-Meier法計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1一般情況

胃癌男性患者18048例（63.9%），女性患者10195例（36.1%）；胃癌平均發(fā)病年齡為（66.80±13.05）歲；市區(qū)13066例（46.3%），郊區(qū)15177例（53.7%）；診斷時明確分期的有11211例，分期不詳?shù)挠?7032例（60.3%）；病理學類型分類以腺癌為主，共14395例（51.0%），分類不詳?shù)?855例（34.9%）。胃癌從65歲以上開始進入發(fā)病高峰，65歲以上患者占62.7%（表1）。

表1　上海市2002—2006年胃癌患者一般情況Tab.1　Characteristics of gastric cancer cases in Shanghai （2002-2006）n（%）

2.2胃癌生存率

胃癌病例共28243例，患者5年OS和RS分別為32.15%和45.81%。男性和女性患者的5年OS分別為31.73%（95%CI：30.92%～32.48%）和32.86%（95%CI：31.82%～33.78%），不同性別患者的5年OS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。男性和女性的5年RS分別為44.59%和48.02%。

胃癌患者不同年齡段的5年OS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），35～44歲和45～54歲年齡段5年OS較高，分別為49.76%（95%CI：4 6.7 6%～5 2.6 4%）和4 7.9 4%（9 5%C I：46.43%～49.57%），55歲以上患者5年OS下降明顯。胃癌患者中35～44歲年齡段的5年RS最高，為50.63%，75歲以上年齡段的RS最低，為39.26%。

市區(qū)和郊區(qū)患者的5年O S分別為3 0.4 0%（9 5%C I：2 9.6 2%～3 1.1 8%）和33.72%（95%CI：32.92%～34.48%），郊區(qū)患者的5年OS高于市區(qū)患者（P＜0.001）。市區(qū)和郊區(qū)的胃癌患者5年RS分別為42.75%和44.23%。

不同診斷時期別的胃癌患者5年OS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），診斷時為Ⅰ期的胃癌患者5年OS最高，為71.37%（95%CI：69.05%～73.75%）。胃癌患者不同期別的5年RS分別為89.58%、72.01%、42.58%和18.78%。

不同腫瘤組織學類型的胃癌患者5年OS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），管狀腺癌的5年OS 為51.51%（95%CI：48.56%～54.44%），明顯高于其他類型。管狀腺癌的5年RS也高于其他類型（表2）。

2.3生存率的時間變化

自1972—1976年至2002—2006年，上海市胃癌患者生存率逐年升高［8］，上海市區(qū)男性胃癌患者5年OS從10.2%升至29.59%，女性胃癌患者5年OS從9.7%升至31.75%。胃癌患者的RS也逐年升高，上海市區(qū)男性胃癌患者5年RS 從11.8%上升至47.75%，女性胃癌患者5年RS從10.8%上升至45.31%（圖1～4）。

表2　上海市2002—2006年胃癌患者OS和RSTab.2　OS and RS of gastric cancer in Shanghai （2002-2006）

圖1　1972—2006年上海市區(qū)男性胃癌患者OS變化趨勢Fig.1　Trends of OS changes for male gastric cancer patients fron 1972 to 2006 in urban Shanghai

圖2　1972—2006年上海市區(qū)女性胃癌患者OS變化趨勢Fig.3　Trends of OS changes for female gastric cancer patients from 1972 to 2006 in urban Shanghai

圖3　1972—2006年上海市區(qū)男性胃癌患者RS變化趨勢Fig.2　Trends of RS changes for male gastric cancer patients from 1972 to 2006 in urban Shanghai

圖4　1972—2006年上海市區(qū)女性胃癌患者RS變化趨勢Fig.4　Trends of RS changes for female gastric cancer patients from 1972 to 2006 in urban Shanghai

3　討　論

生存率反映了疾病對生命的危害程度，可用于評價病程較長疾病的遠期療效，是評價惡性腫瘤診療水平的重要指標［9］。以人群為基礎(chǔ)的惡性腫瘤生存率資料對于評價區(qū)域性惡性腫瘤的預(yù)防和控制更有價值。對于不同人群、不同疾病特征的患者的生存期及其差異的研究分析，對臨床診治也有重要參考和指引作用。本文詳細分析基于人群的大規(guī)模病例長期生存資料，數(shù)據(jù)可靠，隨訪時間長，失訪率低，并深入分析了生存率與人口學和疾病特征的分布和差異，為深入了解中國城市地區(qū)人群胃癌的生存狀況提供了科學依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，上海地區(qū)胃癌患者男性和女性的5年OS分別為31.73%和32.86%，5年RS分別為44.59%和48.02%，不同性別患者的生存率差異無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)的相關(guān)研究［10-11］結(jié)果均顯示，性別因素對胃癌患者遠期生存的影響不大。

上海地區(qū)胃癌患者5年OS和RS分別為32.15%和45.81%。浙江省衛(wèi)生監(jiān)測區(qū)2005— 2010年胃癌患者的生存情況隨訪結(jié)果顯示，胃癌患者的5年OS和RS分別為33.08%和39.03%［10］。啟東市2001—2007年胃癌的5年OS 和RS分別為24.41%和30.88%［11］。本研究中的胃癌患者5年OS與我國浙江地區(qū)胃癌患者的5年OS相近，高于江蘇啟東地區(qū)的5年OS；胃癌患者5年RS高于浙江及江蘇啟東地區(qū)。

本研究中胃癌患者的5年生存率與日本、韓國等報告結(jié)果尚存有差距，這可能與其較早開展胃癌的早期診斷和有效治療有關(guān)。日本1997—1999年胃癌患者的5年RS高達62%，而韓國1998—2002年胃癌患者的5年RS也超過50%［10］。日本早在20世紀70年代，即由政府與企業(yè)共同出資，對國民進行以胃雙重對比造影和纖維胃鏡檢查為主要手段的定期普查，使得早期胃癌占全部胃癌的比例大大提高，其中又有約50%的早期患者經(jīng)微創(chuàng)外科治療而獲痊愈，顯著提高了胃癌患者的生存率。而韓國隨著經(jīng)濟的發(fā)展，效仿日本做法也取得了類似的成效［12］。近年來，我國對進展期胃癌綜合治療已有顯著的提高，但多數(shù)醫(yī)院對早期胃癌的平均診斷率依然較低，本研究中胃癌患者的診斷時期為Ⅰ期者僅占5.2%，而本研究同時顯示，Ⅰ期胃癌患者的5年OS和RS分別為71.37% 和89.58%，遠遠高于其他分期的胃癌患者。診斷時期別對胃癌生存率有非常大的影響，提高早期診斷率是提高胃癌生存率的最根本的手段。因此要縮小我國與發(fā)達國家胃癌生存上的差距，提高我國胃癌的早期診斷率應(yīng)是有效的途徑。

不同年齡段的胃癌患者的5年OS和RS均存在差異，35～44歲年齡段5年OS和RS最高，分別為49.76%和50.63%；75歲以上年齡段5年OS 和RS均最低，僅為14.57%和39.26%。這表明胃癌患者的生存率與年齡有關(guān)，年齡越大的患者其生存率越低。這與我國其他地區(qū)的研究結(jié)果一致［10-11］。

郊區(qū)胃癌患者的5年OS高于市區(qū)患者，與國內(nèi)其他地區(qū)的研究結(jié)果不同［10］。有研究表明，社會經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險等與腫瘤患者的生存率有關(guān)，社會經(jīng)濟狀況較高或擁有醫(yī)療保險條件較好的城市地區(qū)腫瘤患者生存率要高于農(nóng)村地區(qū)［13-14］。本研究中出現(xiàn)不一致結(jié)果的原因可能是由于市區(qū)胃癌患者和郊區(qū)胃癌患者在年齡構(gòu)成上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），市區(qū)75歲（含）以上患者比例明顯高于郊區(qū)。同時75歲（含）以上患者的5年OS（14.57%）又顯著低于75歲以下年齡段患者（40.31%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。另外，上海作為國內(nèi)經(jīng)濟較發(fā)達的城市之一，市民的社會保障制度比較完善，交通便利方便居民自主選擇就診醫(yī)院；市區(qū)和郊區(qū)的衛(wèi)生資源配置差異較小，規(guī)范化治療得以推廣；健康宣傳覆蓋范圍越來越大，居民教育水平也越接近。

本次分析顯示，不同腫瘤組織學類型的胃癌患者5年OS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），管狀腺癌的5年O S為5 1.5 1%（9 5%C I：48.56%～54.44%），明顯高于其他類型。管狀腺癌的5年RS也高于其他類型。本研究分類中組織學類型為未特指的腫瘤的例數(shù)占所有全部腫瘤的34.9%，而未特指的組織學類型中包含哪些組織學類型尚不明確，因此組織學類型對生存的影響仍需進一步研究。

上海市1972—1976年至2002—2006年的胃癌患者生存情況歷史資料分析顯示，無論男性還是女性，在不同的時期階段，胃癌患者的5年生存率均有明顯的增加。近20年來，我國眾多臨床醫(yī)療中心已逐漸形成以手術(shù)為主，輔以化療、放療和生物免疫療法的綜合治療模式，胃癌的整體療效已有所改善［12］。在我國，多數(shù)胃癌患者確診時已屬中晚期，傳統(tǒng)外科治療可有所改善，但效果有限。近年來，新的胃癌治療概念，如規(guī)范、合理的胃癌根治范圍，重視新輔助治療的價值和提高綜合治療和個體化治療等理念，為提高胃癌患者的生存率提供了新的治療選擇。另外，診斷時期別對胃癌生存率有非常大的影響，提高早期診斷率仍是提高胃癌生存率的最根本的手段。

上海地區(qū)2002—2006年胃癌生存分析顯示，上海市胃癌5年生存率尚低于經(jīng)濟發(fā)達國家，不同診斷時期別間的生存率差異很大，Ⅰ期的5年OS和RS遠高于Ⅳ期，說明早期診斷對于改善胃癌的生存情況有非常重要的作用。分析還發(fā)現(xiàn)，年齡、腫瘤組織學類型和居住區(qū)域的胃癌患者生存情況存在差異，為進一步研究各種因素對胃癌患者生存和預(yù)后的影響提供了線索。

［參考文獻］

［1］FERLAY J， SOERJOMATARAM I， ERVIK M， et al. GLOBOCAN 2012 v1.0， Cancer Incidence and Mortality Worldwide： IARC Cancer Base No. 11 ［Internet］. Lyon，F(xiàn)rance： International Agency for Research on Cancer； 2013. http：//globocan.iarc.fr， accessed on 16/11/2015.

［2］赫捷， 陳萬青. 2012中國腫瘤登記年報［M］. 軍事醫(yī)學科學出版社，2012.

［3］哈米霍恩， 虞積耀. 消化系統(tǒng)病理學和遺傳學［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2006.

［4］董景五. 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本（ICD10）［M］. 第2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008.

［5］董景五. 國際疾病分類腫瘤學專輯（ICD-O）［M］. 第3版.北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003.

［6］KAPLAN E L， MEIER P. Nonparametric estimation from incomplete observations ［J］. J Am Stat Soc， 1958， 53（282）：457-481.

［7］ESTEVE J， BENHAMOU E， RAYMOND L. Statisticalmethods in cancer research， volume Ⅳ： descriptive epidemiology ［M］. IARC Scientific Publications No. 128. IACR， Lyon.

［8］高玉堂， 盧偉. 上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率和生存率（1973—2000）［M］. 第二軍醫(yī)大學出版社， 2007.

［9］李立明. 流行病學［M］. 人民衛(wèi)生出版社， 2008， 11： 19.

［10］龔巍巍， 羅勝蘭， 胡如英， 等. 2005—2010年浙江省胃癌生存率分析［J］. 中華腫瘤雜志， 2014， 36（8）： 636-639.

［11］張永輝， 朱健， 陳永勝， 等. 啟東市2001—2007年胃癌生存率分析［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2011， 19（11）： 2328-2330.

［12］秦新裕， 劉鳳林. 努力提高胃癌的術(shù)后5年生存率［J］. 外科理論與實踐， 2008， 13（1）： 4-6.

［13］EMERINK E J， HOSPERS G A， MULDER N H， et a1. Disparities in survival of stomach cancer among different socioeconomic groups in North-East Netherlands［J］. Cancer Epidemiol， 2011， 35（5）： 413-416.

［14］GOREY K M， LUGINAAH I N， HOLOWATY E J， et al. Mediation of the effects of living in extremely poor neighborhoods by health insurance： breast cancer care and survival in California.1996 to 2011［J］. Int J Equity Health，2013， 12： 6. doi： 10.1186/1475-9276-12-6.

DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.011

中圖分類號：R735.2

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）05-0414-07

收稿日期：（2015-12-11修回日期：2016-03-02）

通信作者：鄭瑩E-mail：zhengying@scdc.sh.cn

Survival analysis of patients with gastric cancer in Shanghai

PENG Peng， WU Chunxiao， GONG Yangming， GU Kai， ZHANG Minlu， BAO Pingping， HUANG Zhezhou， XIANG Yongmei， ZHENG Ying
（Department of Cancer Control and Prevention， Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention， Shanghai 200336， China）
Correspondence to： ZHENG Ying E-mail： zhengying@scdc.sh.cn

［Abstract］Background and purpose： Incidence and mortality of gastric cancer have increased gradually in China. Population-based cancer survival rate can reflect improvements in cancer diagnosis and treatment， as well as provide evidence for gastric cancer prevention and control. Methods： Data from gastric cancer incidence and followup between 2002 and 2006 were collected by the Shanghai Cancer Registry. Life table and Ederer Ⅱ were used to calculate observed survival （OS） and relative survival （RS）. Results： A total number of 28 243 gastric cancer cases were documented between 2002 and 2006 in Shanghai. The 5-year OS and RS of gastric cancer were 32.15% and 45.81%， respectively. Survival rates of gastric cancer varied by age， residence， diagnostic stage， and tumor histological type， but not by gender. Patients aged 35-44 years who were diagnosed at stage Ⅰ or with tubular adenocarcinoma，had the highest survival rates. Moreover， patients in rural areas had higher 5-year OS than those in urban areas. During the period 2002-2006， both 5-year OS and RS of gastric cancer increased dramatically， as compared with 1972-1976. Conclusion： Survival rates of gastric cancer varied by age， residence， diagnostic stage， and tumor histological type. The 5-year OS and RS significantly increased in Shanghai over the past three decades， but are still far below developed countries. Early diagnosis of gastric cancer would be an effective strategy to improve survival and prognosis of patients with gastric cancer.

［Key words］Gastric cancer； Survival rate； Observed survival； Relative survival rate