王　瑋，朱　麗上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，上?！?00025

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保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)的手術(shù)切口設(shè)計(jì)

王瑋，朱麗
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，上海200025

朱麗，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)青年委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員。1993年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）臨床醫(yī)學(xué)系，在瑞金醫(yī)院普外科工作至今，曾榮獲瑞金醫(yī)院優(yōu)秀青年教師榮譽(yù)稱號(hào)，并入選上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“百人計(jì)劃”。2002年獲香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院鄭裕彤博士獎(jiǎng)學(xué)金作為研究助理赴香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系進(jìn)修，2004年獲香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系碩士學(xué)位，2005年赴香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院乳腺外科擔(dān)任專科醫(yī)生。2007年赴法國(guó)巴黎第七大學(xué)圣路易醫(yī)院進(jìn)修。2009年獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。主要研究方向?yàn)槿橄侔┑呐R床及轉(zhuǎn)化型研究。近年來(lái)，作為主要研究者獲得多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和上海市自然科學(xué)基金資助，研究結(jié)果在國(guó)際較高水平雜志及國(guó)際性學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)告，以第一作者和通信作者發(fā)表SCI論著十余篇。

［摘要］隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除術(shù)（nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）在乳腺癌患者中得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。在保證腫瘤患者安全性的基礎(chǔ)上，術(shù)后的美觀也是臨床醫(yī)生和患者十分關(guān)注的問(wèn)題。切口的選擇不但會(huì)對(duì)手術(shù)的可操作性產(chǎn)生影響，還與術(shù)后的效果密切相關(guān)。目前，關(guān)于NSM術(shù)中手術(shù)切口選擇并無(wú)共識(shí)。就NSM術(shù)中手術(shù)切口選擇的問(wèn)題，回顧性分析相關(guān)臨床研究，旨在為臨床工作提供借鑒及參考。

［關(guān)鍵詞］乳腺癌；保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)；手術(shù)；并發(fā)癥

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)每年因乳腺癌死亡的人數(shù)高達(dá)5萬(wàn)人以上，且這一數(shù)字不斷增長(zhǎng)［1］。手術(shù)切除仍然是早期乳腺癌的主要治療手段，根據(jù)腫塊的大小、位置及患者的意愿等，主要的手術(shù)方式包括全乳切除術(shù)和部分乳房切除術(shù)。近年來(lái)，盡管保乳手術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大［2］，仍有相當(dāng)比例的患者必須接受全乳切除術(shù)，尤其是對(duì)于多中心病灶、腫塊較大以及保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除術(shù)（nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）是在行乳房切除術(shù)時(shí)保留了乳頭乳暈區(qū)的皮膚手術(shù)方式，保留NAC可以降低患者心理上的殘缺感［3］，從而達(dá)到更好的美學(xué)效果，提高手術(shù)的滿意程度，改善患者的生活質(zhì)量［4］。

切口選擇是影響NSM手術(shù)效果的重要因素。切口的位置會(huì)影響切除全部乳房腺體組織的難易程度，而血供的情況是否良好與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)前的穿刺點(diǎn)、腫瘤的位置以及重建方式等也都會(huì)影響手術(shù)切口的選擇。合適的手術(shù)切口選擇應(yīng)滿足以下條件［5］：①有利于全乳切除術(shù)及乳房重建術(shù)的開(kāi)展；②盡可能保留乳頭乳暈區(qū)的血供；③盡量減少術(shù)后瘢痕對(duì)美觀的影響。

文獻(xiàn)報(bào)道的NSM手術(shù)切口種類繁多。但相關(guān)臨床研究主要為回顧性臨床研究，且切口選擇并非主要研究對(duì)象。因此，關(guān)于NSM手術(shù)切口的選擇的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)十分匱乏，目前也并無(wú)相關(guān)共識(shí)或指南。本文就NSM術(shù)中手術(shù)切口選擇問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，旨在為臨床工作提供參考。

1　NSM常見(jiàn)手術(shù)切口方式和分類

根據(jù)患者情況不同及臨床醫(yī)生的操作習(xí)慣，NSM手術(shù)的切口位置各不相同。即使同一臨床研究中也會(huì)有多種不同NSM手術(shù)切口方式。臨床中常見(jiàn)的切口位置有乳房側(cè)面、環(huán)乳暈區(qū)及乳房下皺襞［6］。沿既往乳房手術(shù)（如縮乳術(shù)、乳房上提術(shù)等）切口也可達(dá)到較理想的手術(shù)效果［7］。Stolier等［8］學(xué)者在行82例NSM術(shù)后未發(fā)生乳頭壞死，因此認(rèn)為6點(diǎn)鐘方向放射狀切口是一個(gè)安全有效的選擇。Munhoz等［9］創(chuàng)新性地提出雙環(huán)法切口，即環(huán)形切除乳頭乳暈區(qū)表皮及稍大于乳頭乳暈區(qū)的皮下真皮墊，在此圓形切口內(nèi)行全乳切除術(shù)及乳房重建術(shù)后將乳頭乳暈區(qū)縫合至原位。還有學(xué)者對(duì)乳暈區(qū)環(huán)乳頭切口進(jìn)行嘗試［7］，但該切口方式術(shù)后的乳頭壞死率高達(dá)82%，因此不應(yīng)作為臨床常規(guī)使用。

圖1　5類法切口分類Fig.1　The incision classification of 5 types

除了切口的位置選擇差異，切口的長(zhǎng)短、走行等也有很多變化，因此切口的種類十分繁多。為了研究需要，學(xué)者們通常會(huì)對(duì)NSM手術(shù)切口進(jìn)行大致分類。Endara等［5］學(xué)者對(duì)41項(xiàng)臨床研究進(jìn)行匯總分析，共包含了15種不同的切口方式，他們將其分為5類：放射狀切口、乳暈旁/環(huán)乳暈切口、乳房下皺襞切口、乳房成形術(shù)切口和經(jīng)乳暈切口。Chung等［10］的回顧性研究報(bào)道，將NSM手術(shù)切口分為4類：經(jīng)乳暈環(huán)乳頭切口、經(jīng)乳暈經(jīng)乳頭切口、乳房下切口和環(huán)乳暈切口。圖1和圖2分別展示了這兩種不同的切口選擇方式。這些分類方法主要為了便于統(tǒng)計(jì)和描述，而并無(wú)嚴(yán)格的解剖學(xué)依據(jù)。且同一切口根據(jù)分類方法不同可能屬于不同切口類型。因此我們?cè)谠u(píng)價(jià)一類切口是否可行和得當(dāng)時(shí)，應(yīng)首先明確其分類方法以及比較的對(duì)象。

圖2　4類法切口分類Fig.2　The incision classification of 4 types

2　切口選擇對(duì)手術(shù)操作的影響

能否全部切除所有腺體組織是切口選擇時(shí)首先需要考慮的因素。通常認(rèn)為，乳房側(cè)方切口及放射狀切口均能很好地暴露4個(gè)象限的乳腺組織及腋窩區(qū)域［11］，而美觀效果較好的乳暈旁切口的手術(shù)視野相對(duì)較差［12-13］。

對(duì)于乳房下皺襞切口的實(shí)用性，不同學(xué)者間的意見(jiàn)差異很大。Larson等［14］學(xué)者認(rèn)為，在NSM手術(shù)中，乳房下皺襞切口與側(cè)切口相似，能很好地切除全部乳腺組織。Kiluk等［15］認(rèn)為，即使是擬行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，單純的下皺襞切口也已足夠，而不需另取腋窩切口。而Munhoz等［16］學(xué)者不提倡乳房下皺襞切口的使用，他們認(rèn)為下皺襞切口對(duì)于乳房上部的視野有限，容易造成切除不充分；且一旦放置假體后，很難保證切口仍位于重建乳房的下皺襞。Murthy等［17］認(rèn)為，下皺襞切口可能更適合在乳房較小的患者中開(kāi)展。

Maxwell等［18］認(rèn)為，除了乳房大小，術(shù)前乳房是否下垂及乳房下垂的程度也是切口選擇的重要參考因素。根據(jù)Regnault［19］分級(jí)系統(tǒng)，術(shù)前無(wú)乳房下垂、假性乳房下垂及Ⅰ度乳房下垂的患者可以考慮乳房下皺襞切口，而對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度乳房下垂的患者，應(yīng)避免乳房下皺襞切口，而盡量選擇乳房側(cè)切口或乳房成形術(shù)切口；尤其是對(duì)于乳房較大的患者，乳房成形術(shù)切口可能更加適合。這樣建議主要是考慮到對(duì)于乳房下垂的患者，可能需要調(diào)整皮瓣的大小以達(dá)到重建術(shù)后的美觀、對(duì)稱。

3　切口選擇與術(shù)后并發(fā)癥

NSM術(shù)后最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是乳頭壞死。文獻(xiàn)報(bào)道，NSM術(shù)后乳頭壞死率為0%～19%［5， 8， 16， 20-21］。有些患者僅發(fā)生乳頭乳暈區(qū)表皮的壞死或壞死面積小于整個(gè)乳頭的1/3，稱為部分乳頭壞死［18］；有些患者會(huì)發(fā)生整個(gè)乳頭的壞死、脫落。多項(xiàng)研究結(jié)果均提示切口的選擇與乳頭壞死的發(fā)生率明顯相關(guān)［22-23］。

多數(shù)臨床研究認(rèn)為，采用乳暈旁切口的乳頭壞死率較高。Endara等［5］學(xué)者的大型匯總分析數(shù)據(jù)顯示，乳暈旁切口或半環(huán)乳暈切口的乳頭壞死率約為17.91%，經(jīng)乳暈環(huán)切口的乳頭壞死率則高達(dá)81.82%，而放射狀切口或乳房成形術(shù)切口的乳頭壞死率僅為8.83%和9.09%。Regolo等［24］報(bào)道的乳暈旁切口的乳頭壞死率甚至高達(dá)60%。這可能與乳暈旁切口對(duì)乳頭乳暈區(qū)的血供影響有關(guān)［25］。Garwood等［27］學(xué)者發(fā)現(xiàn)乳暈旁切口長(zhǎng)度超過(guò)乳暈周長(zhǎng)的30%是發(fā)生乳頭壞死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但在各臨床研究中，采用乳房成形術(shù)切口的患者術(shù)后發(fā)生乳頭壞死的比例并不高［5，16］，而這一切口需將乳頭乳暈區(qū)行環(huán)形切除后縫合。Munhoz等［16］學(xué)者認(rèn)為，這是由于這一切口設(shè)計(jì)在術(shù)中對(duì)乳頭乳暈區(qū)的牽拉和壓迫較少。

乳頭乳暈區(qū)的感覺(jué)異常和疼痛也是NSM術(shù)后的并發(fā)癥之一。在Araco等［27］的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，切口選擇是唯一與術(shù)后乳頭乳暈區(qū)感覺(jué)異常發(fā)生相關(guān)的因素。與乳房下皺襞切口相比，乳暈旁切口在術(shù)后6個(gè)月發(fā)生乳頭乳暈區(qū)感覺(jué)異常的風(fēng)險(xiǎn)提高了2.7倍，乳暈區(qū)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)提高了3.5倍。盡管目前相關(guān)的研究和數(shù)據(jù)較少，但在臨床操作中及與患者的溝通中我們?nèi)詰?yīng)注意該問(wèn)題。

4　有乳房手術(shù)史患者的切口選擇

對(duì)于有乳房手術(shù)史的患者，在考慮行NSM手術(shù)時(shí)應(yīng)怎樣選擇切口，近期發(fā)表的兩項(xiàng)研究分別對(duì)這兩組人群進(jìn)行了研究。Dent等［28］研究發(fā)現(xiàn)，與既往未接受過(guò)乳房手術(shù)的患者相比，隆乳術(shù)、縮乳術(shù)及乳房上提術(shù)后的患者在接受下皺襞切口的NSM術(shù)后，皮瓣水腫和皮下血腫的發(fā)生率更高。因此，在既往接受過(guò)乳房整形手術(shù)的患者中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用下皺襞切口行NSM手術(shù)。但該研究并未對(duì)其他切口方式及術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行報(bào)道。而對(duì)于既往接受過(guò)保乳手術(shù)的患者，選擇下皺襞切口行NSM手術(shù)并不會(huì)引起乳頭乳暈區(qū)水腫的發(fā)生率增高［29］。下皺襞切口仍是這部分患者的可考慮選擇之一。

隨著乳腺癌術(shù)后的美觀和患者生活質(zhì)量的提高得到越來(lái)越多的重視，NSM手術(shù)將得到更廣泛的開(kāi)展。手術(shù)切口的選擇對(duì)NSM手術(shù)的實(shí)施及術(shù)后效果有非常重要的影響。根據(jù)患者的情況合理選擇手術(shù)切口方式也符合個(gè)體化治療的趨勢(shì)。關(guān)于NSM切口選擇的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)還有很多不足和爭(zhēng)議之處，更合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及前瞻性的研究是必需的。

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DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.05.002

中圖分類號(hào)：R739.63

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639（2016）05-0367-05

收稿日期：（2016-01-15）

通信作者：朱麗E-mail：zhuli8@hotmail.com

Incision choice of nipple-areola complex-sparing mastectomy

WANG Wei， ZHU Li
（Comprehensive Breast Health Center， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025）Correspondence to： ZHU Li E-mail： zhuli8@hotmail.com

［Abstract］With the development of surgical techniques， the use of nipple-areola complex （NAC）-sparing mastectomy （NSM） has been increasing. Except for oncologic safety， the aesthetic outcome of surgery is greatly concerned by clinicians and patients. So far， there has been no consensus on the incision of NSM. This article reviewed the literature so as to provide some evidence for the selection of NSM incision.

［Key words］Breast cancer； Nipple-areola complex-sparing mastectomy； Surgery； Complication