陳健，劉建實(shí)

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療嬰幼兒室間隔缺損的臨床效果比較

陳健1，劉建實(shí)2△

摘要：目的比較經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)在治療嬰幼兒室間隔缺損（VSD）方面的臨床效果。方法回顧分析2013年10月—2015年2月天津市胸科醫(yī)院心外科91例6歲以下VSD患者的資料。按照手術(shù)方式分為經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)組（封堵組）13例和傳統(tǒng)體外循環(huán)（CPB）下直視VSD修補(bǔ)術(shù)組（修補(bǔ)組）78例。術(shù)前心臟超聲確定VSD類型、VSD邊緣與主動(dòng)脈瓣及三尖瓣的距離、肺動(dòng)脈壓以及合并其他心臟畸形等情況，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測輸血量、瓣膜反流、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用等情況。術(shù)后定期隨訪，收集心律失常、溶血、瓣膜反流及VSD殘余分流的情況。結(jié)果全部91例患者無手術(shù)死亡，封堵組中1例中轉(zhuǎn)為CPB下修補(bǔ)術(shù)。封堵組ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于修補(bǔ)組［（13.2±11.7）h vs.（77.2±55.8）h，（10.0±3.2）d vs.（15.8±6.7）d］，封堵組采用全胸骨切開及CPB 1例（7.7%），修補(bǔ)組全部采用全胸骨切開及CPB，封堵組輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿量及機(jī)械通氣時(shí)間均少于修補(bǔ)組（P<0.05）。術(shù)后近期以及隨訪期間心律失常、VSD殘余分流、瓣膜反流、溶血等并發(fā)癥的發(fā)生率及住院費(fèi)用2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)較傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療嬰幼兒VSD的近期臨床療效更好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察隨訪。

關(guān)鍵詞：心臟缺損，先天性；室間隔缺損；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；嬰幼兒

作者單位：1天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院胸心外科（郵編300270）；2天津市胸科醫(yī)院心外科

作者簡介：陳健（1973），男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胸心外科相關(guān)研究

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通訊作者E-mail：jianshiliu@aliyun.com

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟畸形中最常見的一種，約占先天性心臟病的20%，除部分VSD可自然“閉合”外，大多數(shù)仍需手術(shù)治療［1］。VSD手術(shù)方法分為體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）下傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)周圍血管介入封堵術(shù)及近年來開展的經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)。這3種方法各自有對應(yīng)的適應(yīng)證。國內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)解決了低體質(zhì)量兒無可供選擇的介入導(dǎo)管問題，也避免了放射損傷發(fā)生，是融合介入技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的雜交技術(shù)，超過5 000例的多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)VSD修補(bǔ)術(shù)［2］。但美國對膜周部VSD的介入封堵治療僅處于Ⅰ期臨床試驗(yàn)階段，目前的結(jié)論認(rèn)為：技術(shù)可行，體質(zhì)量超過8 kg的兒童似乎相當(dāng)安全，可以繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)以評估長期安全性和有效性［3］。Michel-Behnke等［4］報(bào)道了德國、奧地利和瑞士11家醫(yī)學(xué)中心2001—2009年間20例VSD經(jīng)胸封堵的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該術(shù)式療效與傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)相當(dāng)。由此可見，歐美國家對經(jīng)胸VSD封堵術(shù)的態(tài)度十分謹(jǐn)慎，這與國內(nèi)部分學(xué)者的觀點(diǎn)不同。本文回顧性分析天津市胸科醫(yī)院收治的91例VSD患者資料，分別采用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)和CPB下傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療，旨在對兩種術(shù)式的臨床效果進(jìn)行評價(jià)。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2013年10月—2015年2月天津市胸科醫(yī)院心外科經(jīng)心臟超聲第一診斷為VSD的91例患者資料，其中男52例，女39例，年齡12 d～6歲，中位年齡12.1 （10.8，13.3）個(gè)月，肺動(dòng)脈壓（40.0±9.1）mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。包括術(shù)前喂養(yǎng)困難28例，缺氧發(fā)作13例，生長發(fā)育滯后27例。VSD解剖分型：膜周部57例，嵴下型23例，肌部1例，干下型8例，嵴內(nèi)型1例，多發(fā)型1例。合并房間隔缺損（ASD）33例，合并其他心臟疾患包括：卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、肺靜脈狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。患者入院后均行胸部X線片、心臟超聲及相關(guān)化驗(yàn)檢查評估。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及分組經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)（封堵組）的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動(dòng)力學(xué)異常的膜周部或肌部VSD，且VSD直徑4～8 mm。（2）不合并需同時(shí)CPB下手術(shù)的其他心臟疾患。（3）VSD上邊緣距離主動(dòng)脈瓣下緣>2 mm，無中度以上主動(dòng)脈瓣或三尖瓣反流。（4）告知國內(nèi)外治療方法的不同，同意經(jīng)胸封堵VSD并簽署知情同意書者。最終納入13例，其余78例采用傳統(tǒng)CPB下直視VSD修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)組）。

1.3手術(shù)方法

1.3.1經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)患者氣管插管、全身麻醉，胸骨中下段部分切開。經(jīng)食管心臟超聲（transesophageal echocardiography，TEE）多切面觀察，再次確定VSD的位置、大小，是否合并膜部瘤，與三尖瓣隔瓣及主動(dòng)脈右冠瓣之間的距離，VSD分流方向，是否合并其他畸形，并確定右心室前壁穿刺點(diǎn)的位置（通常選擇在右室流出道裸區(qū)），確保輸送鞘管置放角度合適。預(yù)定穿刺點(diǎn)外周預(yù)制全層“雙荷包”線，給予肝素1 mg/kg，使用套管針穿刺，置放導(dǎo)絲入右心室并經(jīng)VSD進(jìn)入左心室，去除穿刺針，沿導(dǎo)絲送入穿刺鞘管，妥善固定后撤導(dǎo)絲，輸送系統(tǒng)排氣后，經(jīng)鞘管將封堵器送入心腔，推出左室側(cè)封堵傘，回拉，使其與VSD左室側(cè)緊貼，推出右室側(cè)封堵傘，TEE確定封堵器位置合適，是否影響鄰近瓣膜活動(dòng)，有否殘余有血流動(dòng)力學(xué)意義的分流，滿意后釋放封堵傘。收緊“荷包”，置放心包引流，常規(guī)關(guān)胸。

1.3.2傳統(tǒng)CPB下直視VSD修補(bǔ)術(shù)患者氣管插管、全身麻醉，全胸骨切開。取自體心包備用，戊二醛處理。結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，建立CPB，給予肝素3 mg/kg，主動(dòng)脈阻斷，心臟停跳。根據(jù)VSD的部位做相應(yīng)心臟切口，探查VSD情況及是否合并其他畸形需同期矯治。縫合修補(bǔ)VSD，鼓肺排氣，關(guān)閉心臟切口，排氣，心臟復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，中和肝素，止血，引流，常規(guī)關(guān)胸。

1.4監(jiān)測指標(biāo) （1）術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)切口情況、CPB、心肌阻斷、術(shù)中失血量及心律變化等。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、血氧飽和度（SaO2）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、輸入血液制品量、瓣膜反流、VSD殘余分流、心律失常、溶血、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用等。

1.5隨訪術(shù)后2周，1、3、6、12、18個(gè)月分別隨訪，方式分為定期門診復(fù)查或者電話隨訪。內(nèi)容包括超聲心動(dòng)圖，心電圖，血、尿常規(guī)，了解有無心律失常、VSD殘余分流、瓣膜反流及溶血等情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后的比較采用配對t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組一般臨床資料比較2組的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、早產(chǎn)兒、氣促、肺炎、合并ASD、VSD直徑、膜周或肌部VSD比例、Hb、SaO2、LVEF等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。修補(bǔ)組生長發(fā)育滯后比例、肺動(dòng)脈壓高于封堵組，LVEDd低于封堵組（P< 0.05），見表1。

2.22組間術(shù)中及術(shù)后情況比較全部91例患者無手術(shù)死亡及切口感染。封堵組中1例因術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)合并其他心內(nèi)畸形而中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開胸手術(shù)，封堵成功率92.3%（12/13）。2組患者術(shù)后心律失常、VSD殘余分流、瓣膜反流、溶血發(fā)生率及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，封堵組術(shù)中CPB、心肌阻斷、輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均少于修補(bǔ)組（P＜0.01），見表2。

Tab.1　Comparison of general data of patients between two groups表1　2組患者一般資料比較

Tab.2　Comparison intraoperative and postoperative conditions between two groups表2　2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3隨訪情況所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～28個(gè)月。術(shù)后2周隨訪1例患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)激素治療后未見復(fù)發(fā)。術(shù)后2周、1個(gè)月及3個(gè)月超聲隨訪，封堵組與修補(bǔ)組VSD殘余分流分別為2例（15.4%）和9例（11.5%），6個(gè)月時(shí)修補(bǔ)組有1例VSD殘余分流，封堵組無殘余分流，12個(gè)月及以上隨訪2組均無殘余分流。2組術(shù)后隨訪期間均無溶血及輕度以上瓣膜反流。

3　討論

3.1VSD的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)指征VSD患者出現(xiàn)主動(dòng)脈反流、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓、發(fā)育遲緩，甚至發(fā)生紫紺者均應(yīng)積極早期手術(shù)。Correia Martins等［5］報(bào)道，新生兒期完成VSD的修補(bǔ)有利于患者術(shù)后的生長發(fā)育，如果推遲到嬰幼兒期甚至更晚的時(shí)間再做VSD矯治手術(shù)，可能加重今后出現(xiàn)代謝綜合征、肥胖以及心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者術(shù)前喂養(yǎng)困難28例，缺氧發(fā)作13例，生長發(fā)育滯后27例，肺動(dòng)脈壓（40.0±9.1）mmHg，具有明確的手術(shù)指征，手術(shù)時(shí)年齡最小者12 d，且無圍手術(shù)期死亡發(fā)生，印證了VSD早期手術(shù)的必要性和安全性。2組間肺動(dòng)脈壓及LVEDd差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與非隨機(jī)分組及封堵組入組條件嚴(yán)格有關(guān)，符合本研究驗(yàn)證性手術(shù)的初衷。

3.22種手術(shù)對術(shù)后ICU停留及住院時(shí)間的影響術(shù)后合理的ICU停留時(shí)間對減少嬰幼兒心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有至關(guān)重要的意義，反映了患者的快速康復(fù)過程。嬰幼兒期手術(shù)的患者VSD直徑較大，肺動(dòng)脈壓偏高，繼發(fā)氣促、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育滯后較明顯，可能反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染，這些均是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的原因。CPB及心肌阻斷本身對患者肝、腎、肺、腦等臟器及血液系統(tǒng)的損傷也是難以避免的，這些也增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；從而增加了ICU停留及住院時(shí)間，是影響心臟手術(shù)后恢復(fù)及死亡的危險(xiǎn)因素［6］。本研究中封堵組CPB及心肌阻斷均僅1例，術(shù)后ICU停留、住院時(shí)間均明顯短于修補(bǔ)組，提示經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在嬰幼兒VSD治療的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上優(yōu)于傳統(tǒng)CPB下直視VSD修補(bǔ)術(shù)。

3.3國內(nèi)外開展經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)情況Kang等［7］報(bào)道了英國2005—2013年10例嬰幼兒肌部VSD行微創(chuàng)封堵術(shù)的情況，除1例因術(shù)后出現(xiàn)漸進(jìn)性的三尖瓣反流而手術(shù)取出封堵器外，無封堵器栓塞、心律失常、顯著瓣膜關(guān)閉不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；隨訪0.9～8.4年發(fā)現(xiàn)，4例存在無血流動(dòng)力學(xué)意義的少量殘余分流，認(rèn)為經(jīng)胸肌部VSD封堵術(shù)治療嬰幼兒的肌部VSD有效，可以避免CPB和常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥，且沒有晚期并發(fā)癥。Yang等［8］報(bào)道了使用對稱傘及偏心傘行VSD封堵術(shù)的患者，其封堵總成功率為94.37%（889/942），1例（0.1%）發(fā)生了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；隨訪18個(gè)月，3例（0.32%）出現(xiàn)阿-斯綜合征，但不能確定其為嚴(yán)重心律失常所致。本研究中也有1例患者術(shù)后2周發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)激素治療后痊愈，原因可能為封堵器對VSD邊緣的刺激導(dǎo)致周圍組織發(fā)生水腫，影響到房室束的生物電傳導(dǎo)，經(jīng)激素脫水治療3 d后緩解，隨訪未見復(fù)發(fā)。本研究是在吸收國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的探索，在封堵的成功率上與文獻(xiàn)的結(jié)論一致。然而遠(yuǎn)期療效如何，暫時(shí)未見隨訪10年甚至更長期的報(bào)道，這也將是本研究未來的關(guān)注點(diǎn)。

3.4VSD封堵術(shù)后并發(fā)癥Wang等［9］報(bào)道了61例膜周部VSD的封堵經(jīng)驗(yàn)，未出現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)意義的VSD殘余分流，發(fā)生室早1例，術(shù)后隨訪1～21個(gè)月心功能穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)輕度以上的三尖瓣反流及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，無完全性房室傳導(dǎo)阻滯、封堵器血栓或者位置偏移。Ou-Yang等［10］報(bào)道了179例VSD封堵患者中6例（3.4%）發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例術(shù)后第4天發(fā)生間歇性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，5 d后恢復(fù)；VSD殘余分流的發(fā)生率為4.5%。本研究中封堵組心律失常的發(fā)生率為7.7%，術(shù)后近期VSD殘余分流23.1%，結(jié)果明顯差于以上兩項(xiàng)研究結(jié)果，分析原因與定義標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本研究中的心律失常指術(shù)后發(fā)生的全部心律失常，而沒有特指右束支或房室傳導(dǎo)阻滯的情況，且未將無血流動(dòng)力學(xué)意義的殘余分流患者剔除。Zhang等［11］報(bào)道的膜周部VSD患者行經(jīng)胸封堵術(shù)（265例）與右側(cè)腋下切口CPB下修補(bǔ)術(shù)（265例）的對比研究結(jié)果顯示，封堵器放置的成功率為96.23%，中轉(zhuǎn)CPB下手術(shù)10例（3.77%），術(shù)后短期心律失常30例（11.76%），殘余分流18例（7.06%），本研究的結(jié)果與之相似；但其封堵術(shù)組治療費(fèi)用少于CPB組，與本研究不同。

3.5經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)的病例選擇VSD分型及其直徑對選擇手術(shù)方式有明確的指導(dǎo)作用，主要依賴經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師術(shù)中密切配合。Wan等［12］介紹了95例VSD封堵術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)，其術(shù)后未發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及殘余分流等并發(fā)癥，認(rèn)為把握經(jīng)胸VSD封堵術(shù)的適應(yīng)證是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵，且對于VSD邊緣距離主動(dòng)脈瓣＜1.5 mm的干下型VSD者選用偏心傘封堵能有效避免術(shù)后主動(dòng)脈瓣的反流。Zhang等［13］報(bào)道了利用偏心傘封堵雙動(dòng)脈瓣下VSD的經(jīng)驗(yàn)，封堵成功率為87.2%（75/ 86），認(rèn)為術(shù)前主動(dòng)脈瓣脫垂是手術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素。本研究中對于偏心傘的使用經(jīng)驗(yàn)不多。

3.6封堵術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果評價(jià)目前，國內(nèi)外對于VSD經(jīng)胸封堵術(shù)的開展存在爭議，主要是因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期隨訪資料的缺失。本研究中2組術(shù)后近期心律失常、溶血、殘余分流及瓣膜反流的發(fā)生率無差異，且術(shù)后隨訪也未見差異，說明經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)治療VSD是安全可靠的。該術(shù)式無需CPB及心臟停跳，手術(shù)切口小，輸血量少，住院時(shí)間短，ICU停留及呼吸機(jī)使用時(shí)間均短；2組的住院費(fèi)用雖然未見差異，但相信隨著封堵術(shù)開展數(shù)量的增加，封堵器的價(jià)格會逐漸降低，其費(fèi)用優(yōu)勢將顯現(xiàn)。

綜上所述，對有明確手術(shù)指征的嬰幼兒VSD患者，早期手術(shù)能夠使其受益，并且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)較傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)近期臨床療效更好，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察隨訪。

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（2016-01-27收稿2016-06-22修回）

（本文編輯李鵬）

中圖分類號：R654.23

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20160038

Comparison of clinical efficacy of minimally invasive transthoracic device closure and traditional repair with ventricular septal defect in infants

CHEN Jian1,LIU Jianshi2△
1 Department of Cardiothoracic Surgery,Binhai New Area Dagang Hospital of Tianjin,Tianjin 300270,China;
2 Department of Cardiac Surgery,Tianjin Chest Hospital
△Corresponding AuthorE-mail:jianshiliu@aliyun.com

Abstract:ObjectiveTo compare the treatment effects between minimally invasive transthoracic device closure and traditional surgery on ventricular septal defect(VSD)in infants.MethodsData of 91 infants of VSD,who were less than 6 years old,were retrospectively analyzed from October 2013 to February 2015 in the department of cardiac surgery in Tianjin Chest Hospital.According to the operation mode,patients were divided into minimally invasive transthoracic device closure of VSD (closure)group(n=13)and traditional VSD repair under cardiopulmonary bypass(CPB,repair group,n=78)group.The preoperative cardiac ultrasound was used to determine the type of VSD,the distance from the margin of VSD to aortic and tricuspid valve, pulmonary artery pressure and other cardiac malformations.The intraoperative and postoperative monitoring included blood transfusion volume,valve regurgitation,mechanical ventilation time,intensive care unit(ICU)residence time,hospitalization time and hospitalization cost.The patients were followed up regularly after surgery to collect data including arrhythmia,hemolysis, valve regurgitation and residual shunt of VSD.ResultsThere was no operative mortality in 91 patients.In closure group 1 case was converted to traditional repair surgery under CPB.There were significantly less values in ICU residence time and hospitalization time in closure group than those of the repair group［(13.2±11.7)h vs.(77.2±55.8)h,and(10.0±3.2)d vs.(15.8± 6.7)d,P＜0.05］.In closure group 1 case(7.7%)underwent median sternotomy and CPB.All cases in repair group underwent median sternotomy and CPB.The infusion amount of suspended red blood cells,plasma and the time of mechanical ventilation were less in closure group than those in repair group(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of complications during early postoperative and the follow-up period,including arrhythmia,VSD residual shunt,valve regurgitation, hemolysis,and the cost of hospitalization between two groups(P>0.05).ConclusionIn the comparison of the recent or shortterm clinical curative effect of VSD treatment in infants,the minimally invasive transthoracic VSD device closure is better than the traditional VSD repair treatment.Long term effects need to be further observed and followed up.

Key words:heart defects,congenital;heart septal defects,ventricular;surgical procedures,minimally invasive;infant