溫仁祝，陳銘伍，冼　磊，戴　磊，張亞男廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西 南寧 530021

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食管癌術(shù)后吻合口狹窄預防方法的探討

溫仁祝，陳銘伍，冼磊，戴磊，張亞男
廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西 南寧 530021

［摘要］背景與目的：食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一。吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。該研究通過吻合技術(shù)的改變，探討預防食管癌術(shù)后吻合口狹窄的方法。方法：患者隨機分組，單號入院者為對照組，雙號入院者為實驗組。對照組患者行食管胃吻合時采用吻合器直接行食胃管吻合，實驗組患者行食管胃吻合前，先荷包縫合收縮吻合部胃壁再上吻合器行食管胃吻合。術(shù)后6個月后隨訪，統(tǒng)計兩組患者吻合口狹窄的發(fā)生率并進行統(tǒng)計學比較。結(jié)果：對照組患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為19.2%，實驗組患者為0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.8，P＜0.005），對照組吻合口狹窄發(fā)生率明顯高于實驗組。結(jié)論：食管癌手術(shù)用吻合器吻合胃和食管前先荷包縫合收縮吻合部胃壁的方法可有效降低食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］食管癌；食管胃吻合；吻合口狹窄

食管癌是目前世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤。我國是食管癌高發(fā)國家，吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本研究收集2010年1月—2014年10月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院采用環(huán)形吻合器行食管胃吻合治療食管癌的353例患者，通過改進吻合技術(shù)，尋求避免吻合口狹窄發(fā)生的方法。

1　資料和方法

1.1一般資料

男性250例，女性103例，年齡40～78歲，平均年齡56.5歲，體質(zhì)量45～70 kg，平均55.6 kg；25例患者術(shù)前有吞咽時哽噎感，328例有不同程度的吞咽困難；所有患者術(shù)前常規(guī)電子食管胃鏡活檢和CT檢查明確診斷；病變部位：上段25例，中段213例，下段115例；根據(jù)1997年UICC食管癌分期標準：Ⅰ期58例，Ⅱ期215例，Ⅲ期80例；手術(shù)入路：左胸切口主動脈弓上吻合211例，弓下吻合80例，左胸切口左頸部吻合26例，右胸切口+腹部切口右胸頂吻合36例，全部患者采用26號彎型環(huán)形吻合器吻合；術(shù)后病理檢查：鱗癌341例，腺癌12例；合并糖尿病15例，高血壓23例；211例術(shù)后全靜脈營養(yǎng)5～7 d，142例術(shù)后24 h開始全腸道營養(yǎng)5～7 d?；颊唠S機分組，單號入院者為對照組，雙號入院者為實驗組；對照組采用常規(guī)食管胃吻合法，實驗組采用荷包縫合收縮吻合部胃壁后再上吻合器吻合法。

1.2吻合方法

用直線切割縫合器切除賁門部和部分胃小彎組織；切除腫瘤和多余的正常食管組織后，食管斷端用荷包縫合器打好荷包后置入抵釘座并收緊荷包結(jié)扎待吻合。食管胃吻合：① 對照組250例，在胃體部作一小切口置入吻合器，吻合器頭部的軸心穿破吻合部胃壁直接插入抵釘座彈簧管內(nèi)連接后吻合；② 實驗組103例，先在吻合部胃壁作直徑2.0～2.5 cm的全層荷包縫合，吻合器頭部的軸心從胃壁荷包中央穿出，結(jié)扎胃壁荷包后軸心插入抵釘座彈簧管內(nèi)連接后吻合。

2　結(jié) 果

對照組：術(shù)后吻合口瘺5例，均行二次開胸沖洗后引流、胃腸減壓和空腸造瘺營養(yǎng)支持，全部治愈出院；全組術(shù)后6個月隨訪，56例術(shù)后出現(xiàn)哽噎感或不同程度的吞咽困難并行胃鏡檢查證實吻合口瘢痕性狹窄，其中5例為術(shù)后吻合口瘺患者，5例為腫瘤復發(fā)性狹窄。實驗組：全組無吻合口瘺發(fā)生，全部痊愈出院；全組術(shù)后6個月隨訪，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有哽噎感或吞咽困難患者。兩組患者術(shù)后吻合口瘢痕性狹窄發(fā)生率比較（術(shù)后吻合口瘺和腫瘤復發(fā)性狹窄病例除外）發(fā)現(xiàn)，對照組吻合口瘢痕性狹窄發(fā)生率明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.8，P＜0.005，表1）。

表1　兩種不同吻合方法的吻合口狹窄發(fā)生率Tab.1 The incidence of anastomotic stenosis by two diferent anastomosis methods

3　討 論

食管癌的發(fā)病率和死亡率分別位于全球惡性腫瘤的第8位和第6位，在全球范圍內(nèi)存在著地區(qū)、種族和病理類型的差異［1］。我國是食管癌高發(fā)國家，且發(fā)病率有明顯的地域差別，七大食管癌高發(fā)區(qū)大多數(shù)在“食管癌帶”上［2］。目前食管癌的治療仍是以手術(shù)為主、放療和化療為輔的綜合性治療［3］。國內(nèi)有研究顯示，食管癌手術(shù)切除率達94.0%～98.9%，術(shù)后5年生存率達31.6%［4-5］。食管癌切除術(shù)中最常用的食管重建方法是胃代食管行食管胃吻合，術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。吻合口瘺也常常繼發(fā)吻合口狹窄，影響患者術(shù)后的吞咽和進食，使患者的生存質(zhì)量明顯下降［6］。國內(nèi)有研究顯示，食管癌切除，食管胃吻合術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為0.5%～10.5%［7］。盡管有文獻報道，內(nèi)鏡下擴張食管賁門癌術(shù)后吻合口狹窄能改善患者的吞咽困難癥狀［8-9］，臨時性食管內(nèi)支架置入的效果優(yōu)于單純擴張器擴張術(shù)［10］，永久性食管內(nèi)支架置入的近期效果滿意，但遠期效果不佳［11-12］。不管是單純的反復擴張或臨時性內(nèi)支架還是永久性食管支架置入，都會給患者帶來痛苦和增加治療費用。

術(shù)后吻合口狹窄與吻合口瘺的發(fā)生和吻合技術(shù)有密切的關(guān)系。多年來，國內(nèi)許多學者都在努力設計各種新的吻合方式以避免傳統(tǒng)的吻合方式所致的管腔僵硬和狹窄，并取得了很好的效果［13］。目前常用的食管胃吻合技術(shù)有手工吻合、半器械吻合和器械吻合［14］。國內(nèi)有研究顯示，在降低食管癌手術(shù)后吻合口瘺方面，機械吻合優(yōu)于手工吻合［15］。與手工吻合相比，半機械吻合可有效降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［16］。王瑞等［17］研究發(fā)現(xiàn)，以帶蒂壁層胸膜瓣包蓋食管胃吻合口，取代胃壁套入或圍包法，預防吻合口漏及狹窄取得了良好效果。有研究表明，側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能有效降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率［18-19］。馬瑞東等［20］的隨機對照研究結(jié)果顯示，食管胃雜交式全周外翻加側(cè)壁延長吻合組、手工吻合組和吻合器吻合組的術(shù)后吻合口狹窄率分別為0%、9.6%和19.1%。Zhu等［21］的對照研究顯示，分層吻合、環(huán)形吻合器吻合和全層吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率分別為0%、3.5%和5.8%（P＜0.01），術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，吻合口狹窄的發(fā)生率分別為0.6%、9.9%和7.8%（P＜0.01），表明分層吻合可有效降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，食管癌微創(chuàng)手術(shù)和環(huán)形吻合器越來越廣泛地應用于臨床，不管是手工吻合還是吻合器吻合都有可能出現(xiàn)術(shù)后吻合口狹窄，影響患者的生活質(zhì)量，因此，預防術(shù)后吻合口狹窄成了胸外科醫(yī)師探討的問題。用吻合器吻合時吻合器頭部伸入胃內(nèi)，軸心穿過胃壁時很難避免吻合部胃壁不被拉伸，吻合完畢后拉伸的胃壁向心性回縮使吻合口相對變小，術(shù)后吻合口瘢痕的形成和收縮使吻合口面積進一步縮小而出現(xiàn)狹窄。荷包縫合收縮吻合部胃壁后再上吻合器吻合法使吻合完畢后的胃壁回縮到自然狀態(tài)時，吻合口仍有足夠大的面積，即使吻合口瘢痕的影響也不會出現(xiàn)吻合口狹窄。本研究結(jié)果顯示，荷包縫合收縮吻合部胃壁后再上吻合器吻合法可明顯降低食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率，避免因術(shù)后吻合口狹窄給患者帶來的痛苦和再治療增加的醫(yī)療費用，具有重要的臨床意義和社會價值。該方法操作簡單，效果滿意，易于推廣。

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DOI：10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.06.012

中圖分類號：R735.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）06-0552-04

收稿日期：（2015-05-06 修回日期：2015-12-31）

通信作者：溫仁祝 E-mail： wrz736@163.com

The investigation of methods for prevention of anastomotic stenosis after resection of esophagea lcancer

WEN Renzhu， CHEN Mingwu， XIAN Lei， DAI Lei， ZHANG Ya'nan
（Department of Thoracic Surgery， the First Afliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， Guangxi Zhuang Autonomous Region， China）Correspondence to： WEN Renzhu E-mail： wrz736@163.com

［Abstract］Background and purpose： Esophageal cancer is one of the common malignant tumors in our country. Anastomotic stenosis is a common complication after resection of esophageal cancer， seriously afecting the quality of life of patients after operation. By changing anastomosis， this study explored the methods for prevention of anastomotic stenosis after esophageal cancer surgery. Methods： Patients were randomly divided into groups. Patients admitted on odd dates were placed in the control group whereas patients admitted on even dates were placed in the experimental group. Patients in the control group were treated with gastroesophageal anastomosis using anastomat for gastroesophageal anastomosis. Anastomotic stomach was contracted by purse string suture at first， and then treated with stapler gastroesophageal anastomosis， before the gastroesophageal anastomosis was carried out on patients in the experimental group. After 6 months' follow-up， the incidences of anastomotic stenosis between the two groups were compared. Results： The postoperative anastomotic stenosis rate in the control group was 19.2%， while that in the experimental group was 0%. There were statistically signifcant diferences between them （χ2=22.8， P＜0.005）. The incidence of anastomotic stenosis in the control group was signifcantly higher than that in the experimental group. Conclusion：Anastomotic stomach contracted by purse string suture before stapler gastroesophageal anastomosis can effectively reduce the occurrence of anastomotic stenosis after esophageal cancer surgery.

［Key words］Esophageal cancer； Esophagogastrostomy； Anastomotic stenosis