朱冬梅， 鐘　鳴， 吳　威， 宋潔瓊， 黃俊峰， 諸杜明， 何義舟*

1.上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院急診科，上?！?01601 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上?！?00032

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·技術(shù)與方法·

超聲引導與體表標志法行鎖骨下/腋靜脈置管的療效對比

朱冬梅1， 鐘鳴2， 吳威2， 宋潔瓊2， 黃俊峰2， 諸杜明2， 何義舟2*

1.上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院急診科，上海201601 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，上海200032

[摘要]目的： 比較超聲引導與體表標志兩種方法行鎖骨下/腋靜脈置管的療效。方法： 回顧性分析行鎖骨下/腋靜脈置管的228例患者，包括超聲引導組130例和體表標志定位組98例。所有患者置管后均拍攝胸片以確認有無氣胸及導管異位的發(fā)生。結(jié)果： 兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義。超聲引導組導管異位發(fā)生率低于體表標志定位組，但差異無統(tǒng)計學意義(0.9% vs 5.1%，P=0.09)。超聲引導組未發(fā)現(xiàn)氣胸，體表標志定位組氣胸發(fā)生4例(4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。結(jié)論： 超聲引導下行鎖骨下/腋靜脈置管安全性高于體表標志法，但二者氣胸和導管異位的發(fā)生率均較低，術(shù)后胸片檢查應根據(jù)患者情況綜合決定。

[關(guān)鍵詞]氣胸；胸片；鎖骨下靜脈；腋靜脈；置管

氣胸和導管異位是鎖骨下靜脈穿刺置管后的兩個并發(fā)癥，雖然發(fā)生率不高，但嚴重威脅患者健康[1]。因此，術(shù)后拍攝胸片便被推薦作為鎖骨下靜脈穿刺置管后的常規(guī)檢查。但仍有部分學者認為術(shù)后常規(guī)拍攝胸片沒有必要[2-3]。此外，X線輻射具有累積效應，會對患者和醫(yī)護人員身體健康造成損傷。因此，常規(guī)深靜脈穿刺后是否行胸片拍攝仍有爭議，尤其是關(guān)于鎖骨下/腋靜脈穿刺置管。

Lalu等[4]研究認為，因為有鎖骨的遮擋，超聲在鎖骨下穿刺中沒有優(yōu)勢，不常規(guī)推薦使用超聲。但隨著超聲機器的更新?lián)Q代以及超聲技術(shù)的普及，超聲在深靜脈穿刺中越來越有優(yōu)勢[5-6]。越來越多的研究結(jié)果支持應用超聲引導下行鎖骨下/腋靜脈穿刺?；诖耍狙芯繉Ρ确治隽顺曇龑c體表標志定位兩種方法行鎖骨下/腋靜脈置管的療效，并對患者氣胸和導管異位并發(fā)癥進行了分析，探討置管術(shù)后常規(guī)拍攝胸片的必要性。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象為復旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院患者，統(tǒng)計2014年5月至2015年10月期間接受鎖骨下或腋靜脈穿刺的患者情況。操作者均有5年以上的深靜脈穿刺置管經(jīng)驗。共統(tǒng)計患者236例，排除8例，其中6例術(shù)后未拍攝胸片，2例由于患者情況差，放棄穿刺。所有患者均簽署知情同意書。

1.2主要設備與置管方法

1.2.1主要設備采用GE超聲機Venue40 12L-sc高頻血管探頭，探頭頻率：10 MHz。深靜脈導管套包購自美國ARROW公司，16 G×20 cm，穿刺針管徑18 G，長度6.5 cm。

1.2.2體表標志定位法置管患者采用仰臥位，上肢置于身體兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。于鎖骨中部下方約1 cm處進針，針尖指向胸骨上窩方向。保持負壓進針，穿刺得血后，Seldinger法依次置入導絲以及中心靜脈導管?？p合固定，貼透明敷貼。

1.2.3超聲引導法置管體位、消毒鋪巾和局部浸潤麻醉同體表標志法。在GE超聲機Venue40 12L-sc高頻血管探頭涂超聲耦合劑，外面用無菌塑料薄膜包裹，薄膜外面再涂上耦合劑。在鎖骨中外側(cè)部分下方采用按壓方法或者脈沖多普勒波形確認動靜脈。動脈搏動感強，波形高尖，靜脈容易按壓壓扁，波形平坦，很容易區(qū)分。確認動靜脈后，扭轉(zhuǎn)探頭，采用長軸反向，使探頭置于血管正上方。注射器保持負壓的同時穿刺針緩慢向靜脈推進，在超聲顯示屏上能明顯看到針道，并看到穿刺針刺入靜脈，同時穿刺針內(nèi)有血液(圖1)。圖像表明，靜脈穿刺成功后，移開探頭，并采用Seldinger法依次放置導絲，擴皮，放置靜脈導管。最后縫合固定，貼透明敷貼。1.2.4術(shù)后處理兩組置管后常規(guī)拍攝胸片，了解靜脈導管的位置，確認有無氣胸，嚴重氣胸同時拍攝CT了解氣胸的情況，并及時給予置管排氣。收集相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

圖1　超聲引導下置管流程

A:超聲顯示腋靜脈; B:穿刺針將刺破靜脈壁;C:穿刺針刺破靜脈壁; D:置入導絲

2結(jié)果

2.1入選患者基線資料最終入組228例患者，分為超聲引導組和體表標志定位組。超聲引導組130例患者，其中男性67例，女性63例，年齡18～78歲，平均(50.30±10.12)歲，體質(zhì)指數(shù)(22.08±2.08)kg/m2；體表標志定位組98例患者，其中男性44例，女性54例，年齡21～78歲，平均(51.08±11.02)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.06±5.44)kg/m2。2組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2兩組患者穿刺并發(fā)癥的比較超聲引導組導管異位發(fā)生率低于體表標志定位組，但差異無統(tǒng)計學意義(0.9 %vs5.1%，P=0.09)。超聲引導組未發(fā)現(xiàn)氣胸，體表標志定位組發(fā)生4例(4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。典型導管異位、氣胸影像見圖2，導管異位和氣胸患者給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重不良預后。

圖2　典型導管異位、氣胸患者影像

A: 導管異位，右側(cè)鎖骨下靜脈導管誤入頸內(nèi)靜脈; B: CT顯示右側(cè)氣胸

3討論

鎖骨下靜脈穿刺置管后術(shù)后拍攝胸片可發(fā)現(xiàn)有無氣胸并確認導管尖端的位置。由于氣胸和導管異位延遲發(fā)現(xiàn)的嚴重性，Abood等[7]推薦鎖骨下靜脈穿刺置管后常規(guī)拍攝胸片，這已被多數(shù)醫(yī)生所認同并執(zhí)行。Burn等[2]回顧分析了3 844例中心靜脈置管后的病例，發(fā)現(xiàn)常規(guī)術(shù)后胸片發(fā)現(xiàn)氣胸的比例是1.4%，有些延遲發(fā)生氣胸的患者由于當時無癥狀，不會被胸片發(fā)現(xiàn)。因此，他們認為術(shù)后常規(guī)拍攝胸片不是必須的。Janik等[3]分析了824例行中心靜脈穿刺置管的兒科患者，發(fā)現(xiàn)氣胸的發(fā)生率也較低，提出術(shù)后胸片在兒科患者也不需要常規(guī)進行，只在患者有癥狀時，再拍攝胸片也來得及。

本研究分析了我科行鎖骨下或腋靜脈穿刺的228例患者，結(jié)果與既往文獻相似。由于腋靜脈遠離胸膜腔，腋靜脈穿刺是在胸腔外操作，加上超聲引導，能清楚顯示腋靜脈，所以可完全避免氣胸的發(fā)生。而且，由于超聲的引導，部分患者導管頭端能清楚顯示，也顯著降低導管異位的發(fā)生[8-9]。即使發(fā)生導管異位也較易被超聲及時發(fā)現(xiàn)。超聲探頭放在頸內(nèi)靜脈及胸骨上窩，可檢查導管頭端在頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈的位置，如發(fā)現(xiàn)異位，可及時調(diào)整。由于鎖骨下靜脈離胸膜腔較近，所以體表標志定位組還是有一定的氣胸發(fā)生率，特別是肥胖或消瘦以及胸廓畸形患者。本研究的體表標志定位組氣胸發(fā)生率為4.0%，與超聲引導組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。 關(guān)于導管異位，超聲組雖然能減少發(fā)生率，但是差異無統(tǒng)計學意義(P=0.09)。整體而言，體表標志定位組氣胸和導管異位發(fā)生率也是比較低的，由于拍攝胸片會延遲治療、增加患者和醫(yī)護人員輻射損傷以及增加患者費用，所以我們不推薦術(shù)后常規(guī)拍攝胸片。對于穿刺置管不順利或穿刺困難的患者，有可能發(fā)生氣胸的，可以選擇性地給予拍攝胸片，同時立即給予超聲檢查。超聲能及時發(fā)現(xiàn)部分氣胸及導管異位，且無輻射，操作方便、快速。

本研究的不足之處在于它是回顧性分析，樣本量還不大，未來還需要大樣本的前瞻性隨機對照研究來證實上述結(jié)論。盡管如此，本研究提供了術(shù)后不強制性拍攝胸片的依據(jù)，取而代之的是對懷疑有氣胸和導管異位并發(fā)癥的患者先用超聲檢查，然后選擇性拍胸片。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示鎖骨下或腋靜脈置管后氣胸和導管異位的發(fā)生率很低，特別是超聲引導下的操作；常規(guī)拍攝胸片不是必須的，可只在出現(xiàn)癥狀時行胸片拍攝，可不作為術(shù)后常規(guī)。

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[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-01-22[接受日期]2016-03-25

[作者簡介]朱冬梅，主治醫(yī)師. E-mail: 2939697188@qq.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: he.yizhou@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類號]R 735.9

[文獻標志碼]A

Comparison of the effect of ultrasonic guidance and body surface marking in subclavian or axillary vein cannulation

ZHU Dong-mei1, ZHONG Ming2, WU Wei2, SONG Jie-qiong2, HUANG Jun-feng2, ZHU Du-ming2, HE Yi-zhou2*

1. Department of Emergency, Sijing Hospital, Songjiang District, Shanghai201601, China 2. Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To compare the efficacy of ultrasound guidance and body surface marking in subclavian or axillary vein cannulation. Methods： A retrospective analysis was performed on 228 patients with subclavian or axillary vein cannulation, including 130 cases in ultrasound-guided group and 98 cases in body surface marking group. Chest radiography was performed to confirm the occurrence of pneumothorax and catheter malposition in all patients. Results： There was no significant difference in baseline data between the two groups. The incidence of catheter malposition in ultrasound-guided group was lower than that in the body surface marking group, but the difference was not statistically significant (0.9% vs 5.1%, P=0.09). No pneumothorax was found in the ultrasound-guided group, and 4 cases of pneumothorax (4%) occurred in the body surface marking group, and the difference is statistically significant (P=0.03). Conclusions： The safety of the subclavian/axillary vein catheter under ultrasound guidance was higher than that of the body surface marker, the incidence of pneumothorax and the incidence of the catheter malposition were both quite low, and postoperative chest X-ray examination should be decided according to the patient’s symptoms.

[Key Words]pneumothorax; chest X-ray; subclavian vein; axillary vein; cannulation