胡小松，楊克明，李守軍，唐躍，李巨波

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同種帶瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果

胡小松，楊克明，李守軍，唐躍，李巨波

摘要

目的：評價同種帶瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果。

方法：回顧性收集我院2007-10至2014-07應(yīng)用同種帶瓣管道重建右心室流出道的122例患者資料。隨診患者術(shù)后死亡、再次手術(shù)以及同種帶瓣管道衰敗情況。根據(jù)手術(shù)方式分為Ross手術(shù)組（n=38）和非Ross手術(shù)組（n=84）；根據(jù)中位年齡分為≤6歲組（n=61）和＞6歲組（n=61）；按帶瓣管道類型分為主動脈帶瓣管道組（n=21）和肺動脈管道組（n=101）；按管道直徑大小分為≤19mm組（n=31）和＞19mm組（n=91）。分析患者術(shù)前一般信息、不同管道類型、直徑、應(yīng)用病種與預(yù)后的關(guān)系。

結(jié)果：平均隨訪（35.4±22.2）個月，有2例（1.6%）患者隨訪期間死亡。全部患者術(shù)后1年、5年、7年管道免于衰敗率分別為94.2%、81.2%、75.4%。肺動脈同種瓣組1年、5年、7年管道免于衰敗率分別為96.2%、86.1%、79.9%，主動脈同種瓣組分別為80.0%、59.7%、59.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。Ross手術(shù)組1年、5年、7年管道免于衰敗率分別為96.4%、89.0%、89.0%，非Ross組分別為91.3%、78.3%、67.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。而患者年齡、不同管道直徑、術(shù)前是否紫紺、是否二次及以上手術(shù)對于管道免于衰敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

結(jié)論：同種帶瓣管道用于先天性心臟病右心室流出道重建中期效果良好，遠(yuǎn)期防止同種帶瓣管道衰敗是臨床進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 移植，同種；心臟瓣膜；室性流出道阻塞

Objective: To evaluate mid-term outcomes for the application of homograft valve conduits in right ventricular outflow reconstruction in patients with congenital heart disease.

Methods: We retrospectively studied 122 patients who received right ventricular outflow reconstruction by homograft valve conduits application in our hospital from 2007-10 to 2014-07. The patients were divided into different sets of groups, by surgical procedure: Ross group, n=38 and Non-Ross group, n=84; by median age: ≤6 years group, n=61 and ＞6 years group, n=61; by the type of valve conduits: Aortic homograft group, n=21 and Pulmonary homograft group, n=101; by the diameter of conduits: ≤19 mm group, n=31 and ＞19 mm group, n=91. The relationships between pre-operative conditions, different types of conduits and diameters to the prognosis were analyzed; the post-operative death, re-operation, free homograft valve conduits failure rates were followed-up in all patients.

Results: The average follow-up time was (35.4 ± 22.2) months and 2/122 (1.6%) patients died during that period, the overall free conduits failure rates at 1, 5 and 7 years post-operation were 94.2%, 81.2% and 75.4% respectively. The free conduits failure rates in Pulmonary homograft group at 1, 5, 7 years post-operation were 96.2%, 86.1%,79.9% and in Aortic homograft group were 80.0%, 59.7%, 59.7% respectively, P=0.011; in Ross group were 96.4%, 89.0%, 89.0% and in Non-Rossgroup were 91.3%, 78.3%, 67.1% respectively, P=0.045. While the age, conduits diameter, cyanosis and re-operation had no statistical meaning to free conduits failure rates, all P＞0.05.

Conclusion: Application of homograft valve conduits had good mid-term outcomes in right ventricular outflow reconstruction in patients with congenital heart disease, while the long-term effects should be further emphasized in clinical practice.

Key words Transplantation, homograft; Heart valves; Ventricular outflow obstruction

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:385.)

同種帶瓣管道自從1966年由Ross等[1]首次報(bào)道應(yīng)用于臨床，因其血液動力學(xué)接近正常生理狀態(tài)，不破壞血液成分，無血栓栓塞并發(fā)癥，術(shù)后無需抗凝，廣泛應(yīng)用于右心室流出道發(fā)育不良、閉鎖類疾病如肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、永存動脈干、右心室雙出口以及Ross手術(shù)的右心室流出道重建[2-12]。目前國內(nèi)關(guān)于同種帶瓣管道應(yīng)用結(jié)果及影響因素報(bào)道很少[13-17]。本文對我院應(yīng)用同種帶瓣管道重建右心室流出道患者進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)分析同種帶瓣管道用于右心室流出道重建的中期效果及影響因素。

1 資料與方法

一般資料：回顧性收集2007-10至2014-07于我院應(yīng)用同種帶瓣管道重建右心室流出道患者122例，男性72例，女性50例。中位年齡6歲，平均年齡（10.0±9.6）歲。疾病包括：主動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全38例，肺動脈閉鎖36例，法洛四聯(lián)癥13例，永存動脈干13例，右心室雙出口6例，肺動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全6例，矯正型大動脈轉(zhuǎn)位6例，大動脈轉(zhuǎn)位4例。應(yīng)用同種肺動脈瓣管道101例（直徑14～27 mm），同種主動脈瓣管道21例（直徑16～25 mm）。一次手術(shù)86例，二次及以上手術(shù)36例。紫紺型50例，非紫紺型72例。手術(shù)均全身麻醉正中開胸體外循環(huán)下進(jìn)行。

早期死亡（術(shù)后30天內(nèi)或本次手術(shù)住院期間）1例，我們對剩余121例患者超聲心動圖隨訪同種帶瓣管道功能情況。同種帶瓣管道衰敗定義為肺動脈瓣狹窄（跨瓣峰壓差≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或返流（舒張期中量及以上返流）。為了進(jìn)一步探討管道衰敗的相關(guān)影響因素，將全部患者根據(jù)手術(shù)方式分為Ross手術(shù)組（n=38）和非Ross手術(shù)組（n=84）；根據(jù)中位年齡分為≤6歲組（n=61）和＞6歲組（n=61）；按帶瓣管道類型分為主動脈帶瓣管道組（n=21）和肺動脈管道組（n=101）；按管道直徑大小分為≤19 mm組（n=31）和＞19 mm組（n=91）。分析患者術(shù)前一般信息、不同管道類型、直徑、應(yīng)用病種與預(yù)后的關(guān)系。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。生存及免于衰敗曲線用Kaplan-Meier方法，比較采用log-rank檢驗(yàn)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型做因素分析。所有比較均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均隨訪（35.4±22.2）個月，隨訪成功106例，隨訪期間死亡2例，1例術(shù)后2月死于心力衰竭，1例術(shù)后10月猝死。隨訪期間80.2%（85例）患者心功能I級，18.9%（20例）患者心功能II級，生活質(zhì)量良好。

全組122例患者1年、5年、7年累積生存率均為97.2%（圖1）；1年、5年、7年管道免于衰敗率94.2%、81.2%、75.4%（圖2）。肺動脈同種瓣組1年、5年、7年管道免于衰敗率分別為96.2%、86.1%、79.9%，主動脈同種瓣組1年、5年、7年分別為80.0%、59.7%、59.7%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011，圖3）。肺動脈同種瓣組與主動脈同種瓣組患者年齡、體重、同種瓣膜直徑、隨訪時間、生存率差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。Ross手術(shù)組1年、5年、7年管道免于衰敗率分別為96.4%、89.0%、89.0%，非Ross組分別為91.3%、78.3%、67.1%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045，圖4）。不同直徑管道組（P=0.857）、不同年齡組（P=0.418）、術(shù)前是否紫紺（P=0.770）、是否二次手術(shù)（P=0.599）對于管道免于衰敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5-8）。

圖1-8 全組122例患者累積生存率及管道免于衰敗率Kaplan-Meier曲線

表1 主動脈同種瓣組與肺動脈同種瓣組患者臨床資料比較（±s）

Cox回歸因素分析顯示僅主動脈同種瓣是影響遠(yuǎn)期預(yù)后危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)比=3.623，P＜0.05）。而管道直徑、不同年齡、不同手術(shù)等因素分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。

表2 影響管道衰敗Cox回歸模型危險(xiǎn)因素分析

3 討論

同種帶瓣管道從第一次應(yīng)用于臨床至今已有50年歷史[1]，逐漸成為右心室流出道重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。國外關(guān)于同種帶瓣管道應(yīng)用于右心室流出道重建中遠(yuǎn)期效果文獻(xiàn)報(bào)道不一，如Homann等[2]報(bào)道10年免于再次手術(shù)率為70%，Williams等[3]報(bào)道5年免于再次手術(shù)率為88%，Niwaya 等[4]報(bào)道5年免于衰敗率90%，Stark等[5]報(bào)道5年、10年、15年的管道存活率為84%、58%、31%，Shinkawa等[6]報(bào)道5年免于再次手術(shù)率為76.8%，Tweddell等[7]報(bào)道5年、10年免于衰敗率為74%、

54%，Askovich等[8]報(bào)道5年免于衰敗率為66%。我國因器官捐獻(xiàn)少、因社會經(jīng)濟(jì)原因患兒普遍手術(shù)年齡偏大，關(guān)于同種瓣膜應(yīng)用大宗病例報(bào)道很少。本研究患者跨越時間近7年，隨訪發(fā)現(xiàn)5年免于衰敗率81.2%，與國外報(bào)道結(jié)果接近。

本研究發(fā)現(xiàn)主動脈同種瓣組中期管道衰敗率明顯高于肺動脈同種瓣組，單因素分析及多因素分析均有意義。兩組患者年齡、體重、同種瓣膜直徑、隨訪時間無明顯差別，與Niwaya等[4]、Tweddell等[7]、Brown 等[10]報(bào)道結(jié)果一致。兩組之間的差別主要體現(xiàn)在主動脈同種帶瓣管道更易出現(xiàn)狹窄，在右心室流出道位置上，肺動脈同種帶瓣管道更具有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示非Ross手術(shù)組中期管道衰敗率明顯高于Ross組，與Dietmar等[9]報(bào)道結(jié)果一致?？赡茉?yàn)镽oss手術(shù)疾病為主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，術(shù)前為左心系統(tǒng)疾病，術(shù)前無肺動脈高壓，無右心室流出道、肺動脈發(fā)育不良，而非Ross手術(shù)需要同種瓣膜行右心室流出道重建者術(shù)前均有右心室流出道及肺動脈發(fā)育不良，所以Ross手術(shù)中期效果更好。此種分組意義在于如有更好材料用于右心室流出道重建時，可以先在右心室流出道發(fā)育不良的非Ross手術(shù)患者實(shí)行。

大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為低齡是影響遠(yuǎn)期結(jié)果的危險(xiǎn)因素，如Tweddell等[7]報(bào)道年齡小于1歲是遠(yuǎn)期衰敗危險(xiǎn)因素，Niwaya等[4]認(rèn)為小于3歲影響管道遠(yuǎn)期結(jié)果，Bando等[11]認(rèn)為4歲以下是危險(xiǎn)因素，Dietmar等[9]報(bào)道小于10歲患者危險(xiǎn)性增加，但是Stark等[5]報(bào)道年齡并不是影響遠(yuǎn)期結(jié)果危險(xiǎn)因素，Karamlou等[12]以10歲分組隨訪遠(yuǎn)期結(jié)果也無明顯差異。本研究患者年齡稍大，＜1歲患兒僅1例，我們以中位年齡6歲分組，發(fā)現(xiàn)不同年齡組中期管道衰敗率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本組患者普遍年齡偏大、隨訪時間不夠長可能會影響中期結(jié)果，需要進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪。

關(guān)于管道直徑影響，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為小號管道影響遠(yuǎn)期結(jié)果，如Dietmar等[9]報(bào)道小于19 mm管道影響管道持久性，Brown等[10]報(bào)道小于12 mm是危險(xiǎn)因素，而Stark等[5]報(bào)道不同直徑大小并不影響遠(yuǎn)期結(jié)果，Karamlou等[12]報(bào)道應(yīng)用大號同種瓣膜并不能帶來更好的遠(yuǎn)期結(jié)果。本研究患者因年齡偏大，最小管道為14 mm，我們以19 mm分組，發(fā)現(xiàn)不同直徑組中期管道衰敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與我們應(yīng)用管道普遍偏大有關(guān)。

關(guān)于管道衰敗的原因有狹窄、關(guān)閉不全、血管瘤樣變、感染等[18]。關(guān)于管道衰敗再次手術(shù)時間的確定，Brown等[10]認(rèn)為壓差≥40 mmHg或者高于左心室壓75%、右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流以及因瓣膜問題導(dǎo)致的右心室功能不全時候需要考慮再次置換管道。我們定義同種帶瓣管道衰敗為肺動脈瓣狹窄（跨瓣峰壓差≥40 mmHg）或返流（舒張期中量及以上返流），因?yàn)橐坏翰畲笥?0 mmHg或者中量以上返流將會影響右心室功能及發(fā)育，需要嚴(yán)密觀察，隨時準(zhǔn)備干預(yù)。

同種帶瓣管道用于先天性心臟病右心室流出道重建中期效果良好。找出遠(yuǎn)期同種帶瓣管道衰敗的危險(xiǎn)因素并預(yù)防其發(fā)生是進(jìn)一步研究重點(diǎn)。

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（編輯：王寶茹）

Mid-term Outcomes for the Application of Homograft Valve Conduits in Right Ventricular Outflow Reconstruction in Patients With Congenital Heart Disease

HU Xiao-song, YANG Ke-ming, LI Shou-jun, TANG Yue, LI Ju-bo.
Department Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: YANG Ke-ming, Email: 13801217526@163.com

Abstract

作者單位：100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

作者簡介：胡小松 碩士研究生 主要從事心血管外科臨床工作 Email：docterhxs@163.com 通訊作者：楊克明 Email：13801217526@163.com

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0385-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.017

收稿日期:（ 2015-09-01）