霍小東　于振濤

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·食管癌專欄·

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在食管癌診斷與治療中的作用*

霍小東①于振濤②

摘要食管癌目前治療模式已從單一的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樵谝?guī)范化手術(shù)基礎(chǔ)上合理應(yīng)用圍術(shù)期放、化療等綜合治療模式。雖然在包括術(shù)前精確分期、手術(shù)徑路、淋巴結(jié)清掃范圍和圍術(shù)期放、化療方案在內(nèi)的諸多問題上仍存在爭議，但通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供診斷與治療方案的新模式，不僅在最大程度上體現(xiàn)腫瘤治療個(gè)體化和規(guī)范化原則，同時(shí)也能真正達(dá)到延長患者生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量的目的。

關(guān)鍵詞食管腫瘤多學(xué)科診斷治療

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作模式用于醫(yī)療體系被正式提出，推動(dòng)著整個(gè)醫(yī)療體系的迅速發(fā)展，在腫瘤的綜合治療中起到重要作用［1］。而MDT已在國外醫(yī)療體系中成為食管癌患者的程序化治療范圍內(nèi)的重要一步，通常涉及多個(gè)學(xué)科的共同參與，并使食管癌患者在治療上保持連貫性、合理性及準(zhǔn)確性，也促進(jìn)了各科室之間的信息共享。而新時(shí)代的食管癌治療體系，盡管外科手術(shù)仍是治療食管癌的主要手段，但治療方案的制訂已非外科醫(yī)師“孤軍奮戰(zhàn)”，而是更多地依賴于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供診斷與綜合治療方案的新模式。MDT理念由歐美國家腫瘤學(xué)術(shù)界興起，在其他腫瘤應(yīng)用取得了較好的效果［2-4］，并逐漸在全世界范圍內(nèi)倡導(dǎo)和推廣，目前已得到廣泛認(rèn)同。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）發(fā)表的《食管及胃食管連接處癌多學(xué)科綜合治療臨床實(shí)踐指南》［5］中提出對于有治愈可能的局部晚期食管癌患者，應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療。結(jié)合《食管癌規(guī)范化診治指南（第2版）》［6］，國內(nèi)對于食管癌在術(shù)前分期、手術(shù)徑路、淋巴結(jié)清掃范圍和圍術(shù)期治療等方面均存在諸多爭議，更有必要建立和推廣MDT診斷與治療模式。

1　MDT在食管癌的術(shù)前評(píng)估和分期中的作用

我國食管癌患者一般首先由首診醫(yī)師（外科醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師，全科醫(yī)師）接診經(jīng)內(nèi)鏡及活組織病理學(xué)檢查確診后，推薦到胸外科?？漆t(yī)師后完善各項(xiàng)檢查以完成術(shù)前評(píng)估和分期后再安排手術(shù)。由此可見在MDT中首診醫(yī)師也至關(guān)重要。第二版《食管癌癌規(guī)范化診療指南》［6］中明確指出：食管癌臨床診斷的主要依據(jù)應(yīng)包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。而術(shù)前影像學(xué)檢查除了傳統(tǒng)的腹部超聲、食管造影檢查外，還應(yīng)包括EUS、多排螺旋CT、MRI、PET或PET/CT檢查等在內(nèi)的新技術(shù)，以及一些內(nèi)鏡可疑部位碘染色技術(shù)，以提高術(shù)前分期準(zhǔn)確率及活檢精確率。當(dāng)前臨床分期約60%的病例與病理分期不符，是導(dǎo)致長期以來食管癌5年生存率徘徊不前的重要原因［6］。

在食管癌術(shù)前評(píng)估中，術(shù)前準(zhǔn)確分期對手術(shù)方案制定尤為重要，因此放射科醫(yī)師的工作也十分重要，通過各項(xiàng)檢查提示腫瘤的存在，明確局部進(jìn)展情況，并可排除常見部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。頸、胸、腹部增強(qiáng)CT已經(jīng)是食管癌術(shù)前的常規(guī)檢查，主要用于食管癌臨床分期、可切除評(píng)價(jià)，手術(shù)徑路的選擇和術(shù)后隨訪。PET-CT在評(píng)價(jià)食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、發(fā)現(xiàn)早期食管癌和評(píng)估放化療的效果方面優(yōu)于普通CT［7，8］。必要時(shí)可進(jìn)一步行EUS檢查判斷T分期及食管周圍淋巴結(jié)腫大情況。對N0患者EUS在準(zhǔn)確判斷食管癌外侵程度方面較PET/CT更有其優(yōu)勢［9］。對于高危人群的篩查可用色素內(nèi)鏡，碘染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性為89.8%～100%［6］。結(jié)合內(nèi)鏡醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師的綜合意見和共同分析做出合理的術(shù)前分期，能為后續(xù)MDT討論奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在MDT中，病理科醫(yī)師術(shù)前確定活檢標(biāo)本中是否有癌，并盡量做出正確的組織學(xué)分類診斷。完善上述檢查后臨床醫(yī)師可將病例資料提交MDT討論。食管癌的MDT核心成員中應(yīng)包括胸部腫瘤外科、消化腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、放射科和病理科醫(yī)師外，還應(yīng)邀請胃腸腫瘤外科及麻醉師共同參與，其他成員還包括重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科、護(hù)理及心理醫(yī)師等專業(yè)人員。食管癌的MDT討論的內(nèi)容主要包括：1）根據(jù)患者臨床資料和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行盡可能準(zhǔn)確的術(shù)前分期，因?yàn)闇?zhǔn)確的臨床分期決定了初始治療方案的選擇。Cho等［10］研究結(jié)果表明：采用聯(lián)合EUS、CT檢查進(jìn)行食管癌的術(shù)前分期，并交由MDT討論的方式能顯著提高臨床分期準(zhǔn)確率，并能確保大部分患者得到最佳的治療。2）根據(jù)臨床分期來選擇初始治療模式，根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)選擇是否行新輔助治療。3）可切除性評(píng)估及能否施行R0切除，要求放射科醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查資料提供詳細(xì)信息和建議。4）患者全身情況和手術(shù)耐受能力的評(píng)估。由于食管癌手術(shù)需要進(jìn)入胸腔，對于麻醉、氣管插管和術(shù)后呼吸道管理有更高的要求。因此，還需要根據(jù)相關(guān)輔助檢查結(jié)果對患者的心肺功能和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。5）決定手術(shù)方式，判斷是否適合行微創(chuàng)手術(shù)治療，包括內(nèi)鏡治療、腔鏡手術(shù)等，同時(shí)確定手術(shù)徑路和切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍。6）術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估，雖然未能證實(shí)術(shù)前營養(yǎng)不良與手術(shù)危險(xiǎn)有關(guān)，但對近期體重下降或營養(yǎng)不良的患者營養(yǎng)師應(yīng)進(jìn)行評(píng)估并改善營養(yǎng)狀況。7）患者心理評(píng)估，正確的心理評(píng)估對患者術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理是基礎(chǔ)［11］。8）疼痛評(píng)估，由麻醉科和疼痛科醫(yī)師參與完成術(shù)中疼痛預(yù)處理并及早處理術(shù)后疼痛［12］，以免造成術(shù)后切口痛等神經(jīng)病理性疼痛。

2　MDT對食管癌的手術(shù)徑路、淋巴結(jié)清掃范圍的作用

標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的外科手術(shù)在食管癌綜合治療中占據(jù)舉足輕重的地位。但目前外科界在手術(shù)徑路與手術(shù)方式的選擇、食管的切除范圍以及淋巴結(jié)清掃范圍等問題上仍存在爭議，這也是食管癌術(shù)前MDT討論中重要的組成部分。食管癌手術(shù)徑路的選擇原則是手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和引流區(qū)域的淋巴結(jié)；重建上消化道。手術(shù)范圍包括胸腔食管切除和淋巴結(jié)清掃；腹腔游離胃或結(jié)腸替代食管及腹腔淋巴結(jié)清掃；頸部消化道重建吻合和淋巴結(jié)清掃。

2.1手術(shù)徑路

主要包括：開胸食管癌切除術(shù)（transthoracic esophagectomy，TTE）：1）左胸一切口，適用于中下段食管癌；2）左胸+左頸兩切口，適用于食管中上段癌；3）右胸+上腹部兩切口：即Ivor-Lewis手術(shù)，適用于中下段食管癌，是現(xiàn)代電視胸腔鏡食管癌切除的基礎(chǔ)；4）右胸+上腹部+左（右）頸部三切口：適用于食管中上段癌，主要便于進(jìn)行三野淋巴結(jié)清掃。對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，即便是下段食管癌，上縱隔尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率仍高達(dá)30%左右［13］。因此部分食管外科醫(yī)師主張所有食管癌均經(jīng)右胸徑路手術(shù)。Ma等［14］報(bào)道對與淋巴結(jié)陰性患者，左胸入路較右胸入路優(yōu)勢更多。一般認(rèn)為，對于食管中下段癌，左胸入路手術(shù)操作較簡便，并發(fā)癥較少［15］；右胸入路能夠清掃更多的淋巴結(jié)、從而減少淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，可能帶來生存獲益［16］。目前國內(nèi)多數(shù)單位的做法是，病變在氣管隆突以上者行右側(cè)開胸，病變在隆突以下者行左側(cè)開胸、胸內(nèi)或頸部吻合，均行胸、腹二野淋巴結(jié)清掃。對于少數(shù)頸部淋巴結(jié)腫大者加頸部淋巴結(jié)清掃。

非開胸食管癌切除術(shù)：1）食管內(nèi)翻拔脫術(shù)；2）經(jīng)食管裂孔法（transhiatal esophagectomy，THE）。一項(xiàng)美國學(xué)者研究顯示經(jīng)胸與經(jīng)裂孔有相似的并發(fā)癥，術(shù)中死亡率，90天再住院比例以及5年生存率，但住院時(shí)間短，住院花費(fèi)少等優(yōu)勢［17］。

上世紀(jì)90年代，微創(chuàng)食管外科得到發(fā)展。微創(chuàng)食管癌切除術(shù)：1）電視縱隔鏡、電視胸腔鏡+腹腔鏡食管癌切除術(shù)；2）電子食管鏡、胃鏡等軟鏡手術(shù)：包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。隨著微創(chuàng)食管切除術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。一項(xiàng)來自美國胸外科協(xié)會(huì)國家數(shù)據(jù)庫研究與顯示微創(chuàng)手術(shù)對于食管癌切除是安全的［18］。

基于以上不同術(shù)式間的優(yōu)劣，術(shù)前MDT討論時(shí)應(yīng)和相關(guān)科室做好溝通工作，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目

伴周圍淋巴結(jié)清掃的食管癌根治術(shù)顯示出了最佳的長期生存。1994年慕尼黑第五屆國際食管疾病會(huì)議［19］根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術(shù)式統(tǒng)一分為4類：分別是標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃、全淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、三野淋巴結(jié)清掃術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃即下縱隔、上腹部淋巴結(jié)清掃；全淋巴結(jié)清掃即在擴(kuò)大清掃基礎(chǔ)上增加左上縱膈淋巴結(jié)清掃；擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃即在前者基礎(chǔ)上增加右上縱膈淋巴結(jié)清掃；三野淋巴結(jié)清掃即在全清掃基礎(chǔ)上增加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。

日本于20世紀(jì)80年代首先開展并極力推薦三野淋巴結(jié)清掃，目前已發(fā)展成為全日本70%以上醫(yī)院采用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Udagawa等［20］報(bào)道，食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)后平均5年生存率達(dá)到53.8%。自20世紀(jì)90年代起有歐美國家先后加入了3-FLD的研究行列，也取得了與日本相似的結(jié)果。

近年來，雖然有很多文獻(xiàn)肯定三野淋巴結(jié)清掃對胸部食管癌在一定條件下有提高生存率的作用，但也有學(xué)者持保留或否定的意見。廣泛三野淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥和死亡率相對較高，特別是肺部并發(fā)癥和喉返神經(jīng)麻痹、吻合口瘺發(fā)生率相對較高，患者生活質(zhì)量差，阻礙了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用。因此，目前有些學(xué)者提出選擇性三野淋巴結(jié)清掃術(shù)：選擇性三野淋巴結(jié)清掃是近年來在保證手術(shù)根治效果的同時(shí)、盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使治療更加合理而出現(xiàn)的一種個(gè)體化治療新趨勢。再則，隨著食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對食管癌預(yù)后影響的重要性逐漸被認(rèn)識(shí)，淋巴結(jié)清掃所需的最少淋巴結(jié)數(shù)目也隨之增加［21］。因此，對于食管癌，術(shù)前MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)進(jìn)行完善檢查和詳細(xì)評(píng)估。術(shù)中胸外科醫(yī)師才能選擇最佳手術(shù)方式，才能達(dá)到使患者獲得最大生存期且最高生活質(zhì)量的目的。

3　MDT在食管癌的圍術(shù)期治療作用

3.1食管癌的圍術(shù)期輔助治療現(xiàn)狀

食管癌圍術(shù)期治療策略的制訂需通過MDT討論，并基于術(shù)前臨床分期、術(shù)后病理學(xué)分期、患者情況和意愿等因素共同評(píng)估決定。2014年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析納入了11項(xiàng)隨機(jī)對照研究，共2 047例患者，其研究結(jié)果顯示：3年生存率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；輔助化療可延長1年無疾病生存期（DFS），但對于3年無疾病進(jìn)展無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于Ⅲ～Ⅳ期患者可提高3年生存率，另外對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，輔助治療可改善5年無病生存期［22］。最近另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示術(shù)前行化療或放、化療并沒有增加術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，肯定了新輔助治療的安全性［23］。因此，包括化療和放療在內(nèi)的圍術(shù)期輔助治療手段也已成為食管癌綜合治療中不可或缺的部分。

3.2食管癌的圍術(shù)期化療

食管癌的圍術(shù)期化療包括輔助化療和新輔助化療，前者目的主要在于防治根治性手術(shù)以后微小殘留腫瘤造成的復(fù)發(fā)，而后者不僅能通過縮小腫瘤體積和降低分期來提高手術(shù)切除率，還能減少術(shù)中腫瘤的播散和消除潛在的微轉(zhuǎn)移，同時(shí)還能通過新輔助化療評(píng)估腫瘤對化療的敏感性，確定術(shù)后的化療方案。日本的JCOG9907研究結(jié)果顯示術(shù)前行順鉑（cisplatin，DDP）及5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）化療對于Ⅱ、Ⅲ期食管癌是影響預(yù)后的獨(dú)立因素［24］。一項(xiàng)中國學(xué)者研究前瞻的、開放的多中心Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)多西紫杉醇20 mg/m2+順鉑40 mg/m2聯(lián)合50 Gy三維調(diào)強(qiáng)放療是安全可行的［25］。食管癌術(shù)后輔助化療是否能有效地延長總生存期尚無定論。多數(shù)前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)后化療組的OS較單純手術(shù)組高，提示術(shù)后輔助化療有改善預(yù)后的趨勢，但很少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后輔助化療對pN1胸段食管癌患者有益［26-27］。

3.3食管癌的圍術(shù)期聯(lián)合放、化療

化療聯(lián)合放療（包括同步化放療及序貫化放療）已逐步成為治療食管癌的主要模式之一，也是多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。新輔助放化療適用于局部晚期鱗狀細(xì)胞癌，新輔助化療或化放療適用于局部晚期腺癌；多學(xué)科綜合治療比單純手術(shù)更有優(yōu)勢。荷蘭CROSS隨機(jī)臨床試驗(yàn)（randomized clinical trials，RCTs）長期結(jié)果新輔助化療+手術(shù)的療效優(yōu)于單純手術(shù)［28］。也有學(xué)者認(rèn)為新輔助放化療和新輔助化療間無差異，反而新輔助放化療增加了并發(fā)癥［29-30］。

術(shù)后放射治療可能比術(shù)前放射治療更有效。國內(nèi)指南認(rèn)為［6］目前尚無足夠證據(jù)支持根治性切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者行預(yù)防性放療，但是對于根治性切除并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后放療可能獲益，總劑量50～60 Gy。

基于以上不同治療方式的優(yōu)劣，MDT討論對于患者選著最優(yōu)方案具有一定優(yōu)勢，以達(dá)到最佳生存獲益。

4　MDT在晚期食管癌姑息治療中的作用

姑息治療其最初強(qiáng)調(diào)解除患者的癥狀而不一定和根治性治療相關(guān)，在世界衛(wèi)生組織（WHO）2002出版的National Cancer Control Programms中指出：姑息治療的原則應(yīng)當(dāng)適用于所有慢性、最終可以致命的疾病的各個(gè)時(shí)期，越早越好。因此MDT的及早介入，使得晚期食管癌患者獲得最優(yōu)方案尤為重要。進(jìn)食困難是食管癌最明顯的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。無法手術(shù)的食管癌患者，姑息治療的主要目的是用最小的創(chuàng)傷及最簡便的方法，使患者吞咽困難取得快而持久的緩解，從而維持營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量，延長生存期。依據(jù)2010年NCCN腫瘤學(xué)臨床指南，姑息性化療是晚期轉(zhuǎn)移性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，以控制腫瘤生長，改善生活質(zhì)量，延長生存。對于無法耐受放化療患者，此時(shí)介入科醫(yī)生參與給予支架植入，激光治療，光動(dòng)力療法等介入方法。因此，基于以上多種治療方式，對于晚期食管癌，無法耐受手術(shù)患者，選擇最優(yōu)方法，對與改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

總之，在歐美國家MDT作為上消化道惡性腫瘤最佳診斷與治療模式已廣泛推廣和應(yīng)用。在國內(nèi)由于醫(yī)療資源分布不均衡，以及不同地域和中心的醫(yī)療水平參差不齊，所有食管癌實(shí)施MDT診斷與治療仍有一定困難。食管癌的術(shù)前準(zhǔn)確分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍和消化道重建方式尚有很多臨床問題存在爭議。因此在遵循指南和規(guī)范的同時(shí)，也要辯證分析每例患者的不同特點(diǎn)，通過MDT對患者進(jìn)行充分評(píng)估后，在多學(xué)科醫(yī)師共協(xié)作下，選擇包括手術(shù)、圍術(shù)期化療、放療等在多種治療手段，制訂最佳的個(gè)體化治療策略和方案，達(dá)到精準(zhǔn)治療，最終實(shí)現(xiàn)延長患者生存時(shí)間、改善生命質(zhì)量的目標(biāo)。

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（2016-05-01收稿）

（2016-06-01修回）

（編輯：鄭莉校對：楊紅欣）

The role of a multidisciplinary team in diagnosing and treating esophageal cancer

Xiaodong HUO1，Zhentao YU2
Correspondence to：Zhentao YU；E-mail：yuzhtao@hotmail.com
1Department of Thoracic Surgery，Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China；2Department of Esophageal Cancer，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China
This work was supported by the National Key Clinical Specialist Construction Programs of China

AbstractEsophageal cancer treatment mode has currently been transformed from surgery alone to multidisciplinary treatment modalities based on the standardization of operation in combination with the reasonable application of perioperative radiotherapy，chemotherapy，and other comprehensive treatment.Although controversies concerning accurate preoperative staging，surgical approach，extent of lymph node dissection，and perioperative chemotherapy regimens still exist，a multidisciplinary team can provide an optimal mode of diagnosis and treatment.A multidisciplinary approach embodies individualized tumor treatment and standardization principle to the maximum extent，as well as prolongs patients'survival time and improves the quality of life.

Keywords：esophageal cancer，multidisciplinary modality，diagnosis，treatment

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.12.507

作者單位：①天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科（天津市300211）；②天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院食管腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

通信作者：于振濤yuzhtao@hotmail.com

作者簡介

霍小東專業(yè)方向?yàn)樾夭磕[瘤基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：xiaodonghuo@126.com

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——本刊編輯部

*本文課題受國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：2013-544）資助