【摘要】：中國(guó)的保險(xiǎn)法規(guī)定人身保險(xiǎn)屬于定額保險(xiǎn)，因?yàn)槿说纳哂袩o(wú)價(jià)性，但是人身保險(xiǎn)中的醫(yī)療費(fèi)用，例如住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等是比較容易確定的，因此成為人身保險(xiǎn)中的例外。當(dāng)被保險(xiǎn)人享有社會(huì)保險(xiǎn)，同時(shí)又投保了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，如果被保險(xiǎn)人因遭受保險(xiǎn)事故或患有疾病需要醫(yī)治，當(dāng)兩者競(jìng)合時(shí)，應(yīng)該如何賠償？在相似的案件中，不同地區(qū)以及不同的法院所作的判決結(jié)果也不盡相同。這主要是因?yàn)槲覈?guó)保險(xiǎn)法立法中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合未作詳細(xì)規(guī)定，給實(shí)務(wù)帶來(lái)了極大的不便。基于我國(guó)立法上的空白以及學(xué)界對(duì)此問(wèn)題研究甚少，而保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中又常常遇到這樣的問(wèn)題，研究醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合對(duì)于立法及審判實(shí)務(wù)等方面就具有了很大的意義。

【關(guān)鍵詞】：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn);保險(xiǎn)競(jìng)合;協(xié)調(diào)處理

一、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合的案例

（一）楊某訴太平洋保險(xiǎn)案

2015年5月7日，香江外語(yǔ)培訓(xùn)學(xué)校與太平洋保險(xiǎn)公司簽訂了一份“學(xué)生平安綜合保險(xiǎn)保障”的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。保單規(guī)定了“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”等相關(guān)情形，保險(xiǎn)期間自2015年5月8日零時(shí)起至 2016年5月7日24時(shí)止。2015年5月下旬，楊某在外語(yǔ)培訓(xùn)學(xué)校補(bǔ)習(xí)英語(yǔ)，課間活動(dòng)時(shí)不慎摔傷，經(jīng)醫(yī)院治療花去醫(yī)療費(fèi)6600元。楊某起訴要求太平洋保險(xiǎn)公司全額支付醫(yī)療費(fèi)。太平洋保險(xiǎn)公司抗辯稱(chēng)：根據(jù)合同約定，保險(xiǎn)公司僅對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病身故或因意外傷害身故、或被保險(xiǎn)人因意外傷害致殘疾、或被保險(xiǎn)人因意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)責(zé)任，若被保險(xiǎn)人已從其他途徑取得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人對(duì)剩余部分按合同的約定給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)人已對(duì)該約定履行提示說(shuō)明義務(wù)。而楊某已通過(guò)醫(yī)保支付 3200 元，故該部分不予賠付。

一審法院認(rèn)為保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人基于雙方真實(shí)意思而訂立保險(xiǎn)合同，因此保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)合同所規(guī)定的法律條款對(duì)雙方均具有約束力。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)都具備補(bǔ)償性，保險(xiǎn)人應(yīng)在扣除相關(guān)費(fèi)用之后，再對(duì)被保險(xiǎn)人的損失進(jìn)行理賠，判決駁回楊某的訴訟請(qǐng)求。楊某不服，提起上訴。二審法院認(rèn)為若被保險(xiǎn)人已經(jīng)從其他途徑取得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人對(duì)剩余部分按本附加合同的約定給付保險(xiǎn)金。從此條款來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用屬于補(bǔ)償性條款，駁回楊某上訴，維持原判。

（二）李某與安邦產(chǎn)險(xiǎn)贛州公司保險(xiǎn)合同糾紛

2009年8月2日，李某向安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司贛州中心支公司投保一份意外傷害綜合保險(xiǎn)與附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年10月30日，李某因疾病就醫(yī)，疾病在保險(xiǎn)責(zé)任范圍以?xún)?nèi)，李某在醫(yī)院治療花費(fèi)77385元，其中22309元的醫(yī)療費(fèi)用已用城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，李某以77385的醫(yī)療總額計(jì)算，根據(jù)合同約定的免賠額和比例給付、分級(jí)累進(jìn)，要求贛州保險(xiǎn)公司賠付69646元的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司不予理賠，李某訴至法院。[1]

一審、二審法院支持李某。一是因?yàn)槔钅乘侗５母郊蛹膊∽≡横t(yī)療保險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)法中的人身保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則。二是因?yàn)楦郊俞t(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)中的健康保險(xiǎn)，并且它屬于商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)。兩種保險(xiǎn)分別屬于兩種不同的險(xiǎn)種，因此應(yīng)分別適用《保險(xiǎn)法》與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，兩者不發(fā)生競(jìng)合。三是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同條款屬于“格式合同”，對(duì)實(shí)際支出有兩種以上的理解，應(yīng)該作出利于被保險(xiǎn)人的解釋?zhuān)礊楸槐ｋU(xiǎn)人住院花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用，涵蓋統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)部分。保險(xiǎn)公司應(yīng)該在被保險(xiǎn)人花費(fèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行賠付。因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然賠付給李某部分損失，但李某仍可以向保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠，因此判決安邦贛州保險(xiǎn)公司向李某支付保險(xiǎn)金69646元。

二、案例引發(fā)的思考

以上兩個(gè)案例反映了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)合問(wèn)題，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了部分補(bǔ)償之后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)已經(jīng)補(bǔ)償?shù)牟糠质欠裥枰俅芜M(jìn)行賠付的問(wèn)題。

兩個(gè)法院針對(duì)兩個(gè)相似的案件做出了截然不同的判決結(jié)果?；谏鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于兩種不同的法律關(guān)系。因此兩類(lèi)保險(xiǎn)發(fā)生競(jìng)合時(shí)如何賠付就是需要面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題。一種觀點(diǎn)認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用損失填補(bǔ)原則，不允許被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)補(bǔ)償而獲得超過(guò)其醫(yī)療費(fèi)用支出的額外利益，其獲得的補(bǔ)償不能超過(guò)其損失。但是也有很多法院都承認(rèn)了被保險(xiǎn)人的雙重賠付權(quán)，案例二也是支持此項(xiàng)觀點(diǎn)，理由大致為：“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)，不適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的損失補(bǔ)償原則，而且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)對(duì)人民的一種帶有社會(huì)福利性質(zhì)的社會(huì)性保障，因此不應(yīng)在保險(xiǎn)理賠中予以扣除?！钡沁@樣又會(huì)帶來(lái)不當(dāng)?shù)美娘L(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合之協(xié)調(diào)處理

（一）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合的處理原則

1、保障健康權(quán)。健康權(quán)是人的基本權(quán)利，同時(shí)也是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)存在競(jìng)合的原因。在不同的法律模式進(jìn)行取舍時(shí)，首先應(yīng)該考慮充分保障患者的生命健康安全，減輕高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。因此，保險(xiǎn)受益人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用支出范圍的最高水平之內(nèi)來(lái)獲得補(bǔ)償，不能因?yàn)槠渌蚨枰詼p少。由受益人自己對(duì)保險(xiǎn)選出選擇，進(jìn)行取舍，最大限度內(nèi)保障被保險(xiǎn)人的利益。

2、避免道德風(fēng)險(xiǎn)的原則。通過(guò)建立多元化的保障機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)公民遭遇疾病時(shí)而帶來(lái)的損失。但是基于社會(huì)財(cái)富的有限，應(yīng)該避免公民不當(dāng)?shù)美?guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)金進(jìn)行合理的規(guī)劃使用。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的醫(yī)療費(fèi)用具有財(cái)產(chǎn)屬性，因此受益人雖然可以獲得更多醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，但是總的不能超過(guò)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的支出，不然將導(dǎo)致不當(dāng)?shù)美?，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，損害其他投保人的利益。所以，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用于損失補(bǔ)償原則更具有合理性。

3、效率原則。社會(huì)救濟(jì)不僅要遵循公平的原則，也要兼顧效率。力求選擇最為簡(jiǎn)捷的方式，簡(jiǎn)化理賠程序，減少社會(huì)資源的浪費(fèi)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)金的價(jià)值。制度設(shè)計(jì)要盡可能減少受益人重復(fù)主張保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的次數(shù)，節(jié)約制度成本。

（二）我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合的協(xié)調(diào)處理

1、社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)競(jìng)合應(yīng)采取選擇模式。從立法目的來(lái)看，職工醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障正規(guī)就業(yè)群體的健康權(quán)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合是為了保障正規(guī)就業(yè)之外的非正規(guī)就業(yè)群體的健康權(quán)。從法律性質(zhì)來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但是從其實(shí)質(zhì)來(lái)看，其有政府補(bǔ)貼占到繳費(fèi)全部的五分之四，它不僅僅是一種社會(huì)保險(xiǎn)，更是一種社會(huì)促進(jìn)制度。通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的形式給予非正規(guī)就業(yè)的弱勢(shì)群體的特殊的保障。[2]因此，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)本身就是針對(duì)不同的弱勢(shì)群體而設(shè)計(jì)的，不能同時(shí)享有。

2、社會(huì)保險(xiǎn)法與保險(xiǎn)法上的醫(yī)療保險(xiǎn)金競(jìng)合，應(yīng)采用補(bǔ)充模式中的社會(huì)保險(xiǎn)法優(yōu)先模式。從社會(huì)政策角度看，已經(jīng)將商業(yè)健康保險(xiǎn)定位為基本醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)。從我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀看，全民參保率保持在95%以上。在全民醫(yī)保的情形下，投保人已經(jīng)繳納保費(fèi)，沒(méi)有理由另辟它途造成不必要浪費(fèi)。從安全便捷的角度看，社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)償規(guī)則統(tǒng)一，賠付率較高，且不存在破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，作為基本賠付有利于健康權(quán)保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3、私法上醫(yī)療保險(xiǎn)金競(jìng)合的協(xié)調(diào)處理應(yīng)當(dāng)采用選擇模式附加補(bǔ)充模式的方式。即將補(bǔ)充模式中的順位交由受益人選擇，受益人可以在首先選擇醫(yī)療保險(xiǎn)金給付作為基本賠付，其余分別承擔(dān)超額賠付。在保障受益人的健康權(quán)和避免道德風(fēng)險(xiǎn)的考量下，可以由受益人根據(jù)自身情況選擇不同的補(bǔ)償順位。

注釋?zhuān)?/p>

[1]劉建勛.保險(xiǎn)法新型疑難案例判解[M].法律出版社，2010年.第 377-379 頁(yè)

[2]肯尼斯. S.亞伯拉罕著.美國(guó)保險(xiǎn)法原理與實(shí)務(wù)[M].中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2012： 380.

參考文獻(xiàn)：

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[3]程太和：醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)/2015 年/8 月/25 日/第 007 版

[4]劉建勛.保險(xiǎn)法新型疑難案例判解[M].法律出版社，2010年

[5]李華：《醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則之研究——兼評(píng)新lt;保險(xiǎn)法gt;第 46 條的理解與適用》，載《安徽大學(xué)學(xué)報(bào)》2011 年第 2 期