常 鵬，梁久龍，時 杰，郭冰玉，張 宇，回 薔，陶 凱，劉曉燕

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論 著

游離足內(nèi)側(cè)皮瓣在復(fù)雜手部皮膚缺損中的應(yīng)用

常 鵬，梁久龍，時 杰，郭冰玉，張 宇，回 薔，陶 凱，劉曉燕

目的 觀察足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手部缺損的效果。方法 對復(fù)雜手部缺損患者，體表標記足內(nèi)側(cè)皮瓣的形狀及大小，解剖出供養(yǎng)皮膚動靜脈，游離移植于手部與受區(qū)血管吻合。結(jié)果 本組共11例患者,術(shù)后皮瓣全部成活。術(shù)后平均隨訪3個月，皮瓣質(zhì)地柔軟。臃腫的皮瓣一般在術(shù)后3～6個月逐漸平整。結(jié)論 足內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)隱蔽,創(chuàng)傷小,皮膚質(zhì)地與手掌及指腹相似,是修復(fù)復(fù)雜手部皮膚缺損的理想選擇。

足內(nèi)側(cè)皮瓣; 游離皮瓣; 手部皮膚缺損; 創(chuàng)傷; 洞穿傷

對于外傷、腫瘤等原因造成的手部皮膚軟組織缺損,肌腱和骨骼外露,通常需要選擇局部或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。多數(shù)情況下,可以選擇手部局部皮瓣或前臂皮瓣覆蓋創(chuàng)面。但如果同時伴有局部炎癥和瘢痕，或考慮到前臂美觀問題,小巧的足內(nèi)側(cè)皮瓣便是一個非常好的選擇，但需要嚴格把握適應(yīng)證，并且對顯微外科的技術(shù)要求也比較高。自2014年1月至2014年8月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院整形外科利用游離足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)復(fù)雜手部皮膚缺損11例，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共11例患者。男性10例，女性1例；年齡19～36歲，平均26.4歲。手掌洞穿缺損1例,因手掌部、手指皮膚缺損導(dǎo)致肌腱、骨骼顯露，瘢痕增生等原因，不適合做局部皮瓣10例。受傷原因包括火器爆炸傷、洞穿傷、燒傷畸形、電鋸傷、擠壓傷等。

2 方法

2.1 儀器設(shè)備 多普勒血流儀GRV-680(金睿精密儀器有限公司)。

2.2 足內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 足內(nèi)側(cè)皮瓣(足底內(nèi)側(cè)皮瓣, medial pedis flap)是以脛后動脈的分支足底內(nèi)側(cè)動脈提供血供的足心組織瓣。足心是非負重區(qū)，皮膚質(zhì)地好，是修復(fù)手掌皮膚缺損的理想供皮區(qū)。脛后動脈在內(nèi)踝后經(jīng)跖管入足底，在拇展肌起點深面分為跖內(nèi)、外側(cè)動脈。足底內(nèi)側(cè)動脈在拇展肌起始不遠處即發(fā)出深支，于拇展肌深面前行與足底動脈弓的分支吻合。其深支在行程中不斷發(fā)出皮支，分布于足底內(nèi)側(cè)皮膚。伴行靜脈是皮瓣的回流靜脈，皮瓣的神經(jīng)由脛后神經(jīng)發(fā)出的足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配[1-7]。

2.3 手術(shù)過程 利用多普勒血流儀確定脛后動脈走行,標記穿支位置,設(shè)計皮瓣大小及手術(shù)切口。⑴皮瓣設(shè)計：用亞甲藍標明內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣交點為旋轉(zhuǎn)點，從該點至第1、2跖骨頭間引直線，為皮瓣軸心線。在軸心線兩側(cè)，跖骨頭后面足底非負重區(qū)根據(jù)跟底皮損大小直徑增加1 cm設(shè)計出皮瓣(圖1)。⑵患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲70°，下肢外旋于手術(shù)臺上，在跖骨頭近側(cè)做皮瓣遠端切口，切開皮膚和跖筋膜，尋找足底內(nèi)側(cè)血管的淺支及皮神經(jīng)，于肌膜淺層由內(nèi)向外掀起皮瓣，沿淺支血管于拇展肌與趾短屈肌間隙內(nèi)顯露出足底內(nèi)側(cè)血管及神經(jīng)內(nèi)側(cè)，同樣由外向內(nèi)游離皮瓣外側(cè)，顯露血管神經(jīng)蒂外側(cè)。在皮瓣遠側(cè)切斷結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)血管的淺支，切斷結(jié)扎分支血管。仔細尋找發(fā)向皮瓣的神經(jīng)分支，將神經(jīng)由遠向近側(cè)行支干分離。獲得足夠長度血管神經(jīng)蒂，備于游離移植，如果未計劃在受區(qū)進行神經(jīng)移植則不切斷神經(jīng)，供區(qū)直接縫合或全厚皮片游離植皮(圖2)。⑶術(shù)后制動10～14 d，2周拆線。

3 結(jié)果

本組共11例患者。切取足內(nèi)側(cè)供區(qū)皮瓣范圍為3 cm×4 cm～4 cm×6 cm,血管蒂長度為6～8 cm,受區(qū)血管選擇橈動脈及頭靜脈分支, 也可選擇指動脈，供區(qū)以大腿游離植皮覆蓋, 移植全部成功。術(shù)后平均隨訪3個月，皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟。臃腫的皮瓣一般在術(shù)后3～6個月逐漸變得平整。

4 典型病例

患者男性,24歲,因爆炸傷致右手掌皮膚軟組織洞穿缺損,缺損面積2 cm×3 cm。該患者的手掌部缺損為洞穿性，爆炸傷引起的洞穿缺損破壞了傷口周圍軟組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致第二掌骨頭骨折。如選擇植皮，則缺乏軟組織供養(yǎng)基礎(chǔ)；如采用前臂逆行皮瓣行前臂植皮，患者因影響美觀，拒絕實施；由于局部軟組織血供不好，也不適合做局部的皮瓣。因此決定以足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面(圖3a～e),血管蒂貫穿缺口于手背鼻煙壺處吻合于橈動脈及頭靜脈,供區(qū)取大腿游離植皮覆蓋。術(shù)后3個月的隨訪結(jié)果顯示，皮瓣質(zhì)地良好，完全覆蓋掌部皮膚缺損，且有部分觸覺及溫度感覺恢復(fù)(圖3f,g)。

5 討論

5.1 手術(shù)經(jīng)驗及要點 足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)隱蔽，皮膚質(zhì)地厚，選做局部轉(zhuǎn)移供區(qū)和游離移植供區(qū)，可以修復(fù)足跟、手掌等耐磨部位，根據(jù)筆者經(jīng)驗，如供區(qū)缺損面積小于1 cm×3 cm，供區(qū)可以直接拉攏縫合，無需植皮。另外，因此皮瓣供區(qū)動脈和受區(qū)動脈管徑粗大，特別要注意靜脈回流問題。在解剖特點上，應(yīng)該注意足底神經(jīng)的保護。

5.2 足內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床意義 臨床工作中,特定部位的皮膚缺損,要求皮膚質(zhì)地、顏色與受區(qū)相近,按照此原則,多選擇局部的皮瓣用于修復(fù),但在特定情況下,要求皮膚質(zhì)地耐磨、缺損面積小、供區(qū)損傷小[8-10],在這種情況下,足底內(nèi)側(cè)皮瓣的游離移植,完全符合這些特點,其血管解剖部位恒定、皮膚質(zhì)地耐磨、供區(qū)損傷小、游離植皮后對外觀影響不大,而且可以根據(jù)組織缺損的情況選擇帶肌肉的肌皮瓣,這項技術(shù)成熟以后,能夠解決很多復(fù)雜的、不適合局部皮瓣的皮膚軟組織缺損問題。以筆者經(jīng)驗,脛后動脈在走行于足拇展肌下之前,發(fā)出恒定穿支支配部分肌肉及皮膚,此穿支可作為皮瓣入皮穿支點,應(yīng)重點解剖分離，這也能夠大大提高尋找穿支的效率和成功率,是值得推廣的方法。

5.3 游離皮瓣的發(fā)展思考 游離皮瓣技術(shù)的發(fā)展基于臨床對于人體皮膚穿支血管分布的認識和顯微吻合技術(shù)的發(fā)展。目前發(fā)現(xiàn)的知名皮瓣有200多個[11-13]，但由于解剖結(jié)構(gòu)特點不盡相同，臨床上常用的游離移植皮瓣不足十個，如何精確探測皮下穿支血管的穿支點及其走行是手術(shù)的關(guān)鍵，憑借解剖統(tǒng)計及個人臨床經(jīng)驗的時代將會過去，以穿支血管可視化的技術(shù)為基礎(chǔ)的“隨意游離皮瓣”將會是未來發(fā)展的方向[14-15]。另外，顯微血管吻合技術(shù)的不斷進步，如血管吻合器、新型血管吻合方法，將會大大提高微血管吻合的效率和成功率。綜上所述，穿支血管可視化和顯微血管吻合技術(shù)的進步，將在未來徹底改變顯微外科的歷史，使體表創(chuàng)傷的修復(fù)重建外科進入新的發(fā)展階段。

圖1 足內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)前畫線 圖2 足內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)中血管顯露 圖3 掌部洞穿性缺損治療前后對比 a.術(shù)前掌側(cè)傷口 b.術(shù)前背側(cè)傷口c.X線片 d.離斷后的皮瓣 e.受區(qū)血管 f,g.術(shù)后3個月
Fig 1 Preoperative marking of medial plantar flap. Fig 2 Intraoperative vessel exposure of medial plantar flap. Fig 3 Comparison between preview and postview of palmar perforation injury. a. preview of palmaris wound. b. preview of dorsal wound. c. X-ray. d. the flap after amputation. e. recipient vessel. f,g. postview at 3 months.

[1] Rodriguez-Vegas M.Medialispedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits: clarifying the anatomy of the medial plantar artery[J].Ann Plast Surg, 2014,72(5):542-552.

[2] Yoon ES, Kim DW, Chun D, et al. An anatomic study and clinical application of medial pedis flap in Asians[J]. Ann Plast Surg,2007,58(5):517-522.

[3] Okada M, Saito H, KazukiK, et al. Combined medialispedis and medial plantar fasciocutaneous flaps for coverage of soft tissue defects of multiple adjacent fingers[J]. Microsurgery, 2014,34(6):454-458.

[4] Song D, Yang X, Wu Z,et al.Anatomic basis and clinical application of the distally based medialispedis flaps[J].Surg Radiol Anat, 2015 Aug 6.

[5] Chai YM, Wang CY, Wen G, et al. Combined medialispedis and medial plantar fasciocutaneous flaps based on the medial plantar pedicle for reconstruction of complex soft tissue defects in the hand[J]. Microsurgery, 2011,31(1):45-50.

[6] Zhao P, Li S. Comparison of venous drainage in flow-through and conventional dorsalispedis flaps for repair of dorsal foot defects[J]. Int J ClinExp Med, 2015,8(6):9519-9524.

[7] Hu W, Trimaille A, De VriesP, et al.Paediatric distal fibula reconstruction using a pedicled composite second metatarsal flap: a technical note[J]. Injury, 2015,46(10):2055-2058.

[8] 黃 飛, 李 驥, 張發(fā)惠, 等. 吻合血管的足內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手掌軟組織缺損[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2008,22(11):1404-1405.

[9] Ikiz ZA, U?erler H, Uygur M. The clinical importance of the relationship between the deep peroneal nerve and the dorsalispedis artery on the dorsum of the foot[J]. PlastReconstr Surg, 2007,120(3):690-696.

[10] Oberlin C, Accioli de Vasconcellos Z, TouamC.Medial plantar flap based distally on the lateral plantar artery to cover a forefoot skin defect[J].PlastReconstrSurg, 2000,106(4):874-877.

[11] 翁曉娟, 李小靜, 寧金龍, 等.局部角形穿支皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志, 2014,25(11):1026-1031.

[12] 王 偲， 劉元波， 臧夢青， 等. 腹壁下動脈及其穿支螺旋槳皮瓣手術(shù)設(shè)計與臨床應(yīng)用[J]. 中國美容整形外科雜志, 2015,26(5):1104-1108.

[13] 陳福東， 李 林， 吳 敏, 等. 攜帶小穿支皮瓣的背闊肌肌瓣移植與鈦網(wǎng)聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)巨大頭皮、顱骨雙重缺損[J]. 中國美容整形外科雜志, 2015,26(1):1204-1208.

[14] 隋永強. 足內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足內(nèi)側(cè)皮膚缺損的臨床觀察[J]. 中國美容整形外科雜志, 2015,26(2):1224-1228.

[15] Cerny V, Zhou J, Kelly M, et al. Noninvasive assessment of the iridial microcirculation in rats using sidestream dark field imaging[J]. J Microsc, 2013,249(2):119-123.

Application of free medial plantar flap in the reconstruction of complex hand skin defects

CHANGPeng,LIANGJiu-long,SHIJie,GUOBing-yu,ZHANGYu,HUIQiang,TAOKai,LIUXiao-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,SecondMedicalMilitaryUniversity,Shenyang110840,China)

LIUXiao-yan,Email:lxyzx123@163.com;TAOKai,Email:tkzx123@163.com

Objective To explore the effect of free medial plantar flap on the reconstruction of complex skin defects of the hand. Methods For 11 cases with complex skin defects of the hand, reconstruction was performed by marking the shape and size of free medial plantar flap, dissecting the nourishing arteries and veins of the flap. These were then grafted to the defect to create vascular anastomosis. Results All flaps survived completely on 11 cases. By an average three month follow-up, the transferred flaps were soft, and the swollen flaps became more smooth at 3 to 6 months. Conclusion For complex skin defects, free medial plantar flap was the ideal choice with these advantages: concealed donor area, tiny wound, and similar texture to that of palm and finger pulp.

Medial plantar flap; Free flap; Hand skin defect; Trauma; Perforation injury

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目(2012225014)

110840 遼寧 沈陽，第二軍醫(yī)大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)單位沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

常 鵬(1982-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，博士研究生.

劉曉燕，110840，第二軍醫(yī)大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)單位沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，電子信箱：lxyzx123@163.com; 陶 凱，電子信箱：tkzx123@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.009

R622

A

1673-7040(2016)02-0092-03

2015-11-10)