齊向東，周 婕

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脂肪移植及研究

面部自體脂肪填充血管栓塞機(jī)制的計(jì)算機(jī)輔助影像分析

齊向東，周 婕

目的 探討面部自體脂肪注射發(fā)生動(dòng)脈栓塞的原因及機(jī)制。方法 在PubMed、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫(kù)中搜集面部自體脂肪注射造成動(dòng)脈栓塞的病例，收集患者基本信息以及診斷、治療和接受的影像學(xué)檢查等信息。結(jié)果 共納入27例患者。其中，眼動(dòng)脈阻塞13例，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞6例，視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞3例；10例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞伴隨腦梗塞；18例行不同計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查。結(jié)論 面部自體脂肪注射可能會(huì)引起血管阻塞；在注射壓力下，脂肪栓子通過(guò)頸外動(dòng)脈的不同分支逆流進(jìn)入眼動(dòng)脈及其分支導(dǎo)致失明；在一些情況下，逆行動(dòng)脈栓塞也會(huì)導(dǎo)致腦梗塞；發(fā)生腦梗塞的高概率表示頸內(nèi)動(dòng)脈可能是栓子流動(dòng)的一條路徑；計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查是出現(xiàn)血管栓塞時(shí)最常用、最可靠的檢查手段。

動(dòng)脈栓塞; 自體脂肪; 并發(fā)癥; 腦梗塞; 計(jì)算機(jī)

應(yīng)用軟組織填充劑改善面部外觀，通常被認(rèn)為是方便且安全的，但是，近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道了動(dòng)脈栓塞、炎癥、皮膚壞死、異物肉芽腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。而血管栓塞導(dǎo)致失明及顱內(nèi)外血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的具體機(jī)制仍有待探討。自2014年5月至2015年5月，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院整形外科對(duì)面部自體脂肪填充而導(dǎo)致血管栓塞的病例進(jìn)行了搜集并整理，以探討填充劑進(jìn)入顱內(nèi)外血管導(dǎo)致栓塞的原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例收集 在PubMed、Google Scholar等數(shù)據(jù)庫(kù)中搜集1996年8月至2015年3月發(fā)表，滿足以下條件的病例：⑴通過(guò)熒光眼底血管造影新近診斷的非動(dòng)脈炎性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞；⑵癥狀出現(xiàn)前無(wú)內(nèi)眼手術(shù)或血管介入的治療史；⑶視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞發(fā)生前進(jìn)行了面部填充劑注射。1.2 數(shù)據(jù)提取 提取的數(shù)據(jù)包括患者基本信息(年齡、性別、患眼側(cè))、注射部位、注射物質(zhì)、初始和最終最佳矯正視力、相關(guān)眼部癥狀和全身系統(tǒng)性問(wèn)題、持續(xù)隨訪時(shí)間和治療措施(動(dòng)脈溶栓或保守治療)、光學(xué)相干斷層掃描、眼底熒光血管造影和吲哚青綠血管造影、腦磁共振成像或磁共振血管造影和計(jì)算機(jī)斷層血管造影。

1.3 醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的分類 醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，根據(jù)受影響的動(dòng)脈可分為：⑴眼動(dòng)脈阻塞(ophthalmic artery occlusion， OAO)；⑵視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion， CRAO)；⑶視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞(branch retinal artery occlusion， BRAO)。OAO為CRAO伴隨脈絡(luò)膜缺血和明確的腦血管造影發(fā)現(xiàn)眼動(dòng)脈栓塞。CRAO適于沒(méi)有明確證據(jù)表明脈絡(luò)膜缺血及腦血管造影發(fā)現(xiàn)的眼動(dòng)脈栓塞病例。

2 結(jié)果

共納入27例患者(編號(hào)為1～27)。女性24例，男性3例，年齡(37.7±2.7)歲；均為面部填充劑注射相關(guān)的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。其中，OAO 13例，CRAO 6例，BRAO 3例；所有患者均有注射后突然喪失視力的病史；除21號(hào)患者有高血壓病史外，所有患者均身體健康，無(wú)高血壓、糖尿病或其他基礎(chǔ)疾??；注射部位：眉間區(qū)域9例(33.3%)，鼻唇溝5例(18.5%)，額部4例(14.8%)，鼻部2例(7.4%)，眶周區(qū)域2例(7.4%)，其他部位5例(18.5%)；保守治療方法包括眼部按摩、氧和二氧化碳療法、高壓氧治療、激素治療、外用抗生素和抗凝治療，以上方法多數(shù)患者應(yīng)用后癥狀無(wú)改善。見(jiàn)表1[1-19]。

2.1 OAO 大多數(shù)OAO患者主訴患眼在注射后立刻出現(xiàn)嚴(yán)重的眼痛。眼底檢查可見(jiàn)櫻桃紅斑、視網(wǎng)膜局部缺血以及乳頭水腫。眼底血管熒光造影顯示無(wú)視網(wǎng)膜灌注和脈絡(luò)膜灌注減少。選擇性頸內(nèi)動(dòng)脈造影和腦血管造影顯示OAO和脈絡(luò)膜灌注減少。6例患者(1，2，4，11，20，和24號(hào))有腦梗塞，其中5例(1，2，11，20，和24號(hào))為大腦中動(dòng)脈 (middle cerebral artery, MCA)梗塞。

2.2 CRAO 醫(yī)源性CRAO的初期表現(xiàn)是無(wú)眼痛的視力下降。眼底檢查顯示櫻桃紅斑，視網(wǎng)膜缺血和視乳頭水腫。眼底血管熒光造影顯示無(wú)視網(wǎng)膜灌注，但脈絡(luò)膜灌注完好。2例患者(17和18號(hào))發(fā)生皮膚壞死，1例患者(27號(hào))同時(shí)發(fā)生MCA和大腦前動(dòng)脈 (anterior cerebral artery， ACA)梗塞。

2.3 BRAO 醫(yī)源性BRAO的初期表現(xiàn)是無(wú)眼痛的視力下降。眼底檢查顯示視網(wǎng)膜發(fā)白。眼底血管熒光造影顯示視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈充盈缺陷以及視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流逆行。2例患者(3和6號(hào))發(fā)生MCA梗塞。

2.4 計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查結(jié)果 18例報(bào)道了計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查的結(jié)果。其中17例進(jìn)行了眼底照相，陽(yáng)性率為100%(17例)；10例進(jìn)行了眼底熒光血管造影檢查，陽(yáng)性率為100%(10例)；10例進(jìn)行了顱腦CT掃描，陽(yáng)性率為90%(9例)；12例進(jìn)行了腦部MRI掃描，陽(yáng)性率為100%(12例)；7例進(jìn)行了腦部或頸內(nèi)血管造影，陽(yáng)性率為71.4%(5例)；1例進(jìn)行了視覺(jué)誘發(fā)電位，陽(yáng)性率為100%(1例)。圖1分別為筆者接收的自體脂肪填充顳部后右眼失明患者的右眼眼底血管熒光造影第53秒截圖(圖1a)、眼底彩照(圖1b)和顱腦MRI(圖1c)，圖1a示右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著充盈遲緩，造影晚期顳側(cè)動(dòng)脈及周邊血管仍無(wú)熒光充盈，視盤(pán)呈高熒光；圖1b示右視網(wǎng)膜呈灰白色水腫混濁，以后極部和黃斑區(qū)為甚，右視網(wǎng)膜血管明顯變細(xì)，呈節(jié)段狀改變；圖1c中紅色箭頭示脂肪不規(guī)則分布在顳部各層次，右側(cè)顳部脂肪累及顳深筋膜層。

3 討論

計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查被用于找出血管阻塞的區(qū)域和途徑。光學(xué)相干斷層掃描是基于弱相干光干涉原理的非接觸式、高分辨率和生物顯微鏡成像的設(shè)備；眼底熒光血管造影和吲哚青綠血管造影分別使用熒光素鈉和吲哚青綠作為造影劑迅速注入前臂靜脈，通過(guò)一組眼底照相機(jī)連續(xù)拍攝接收激發(fā)熒光的過(guò)程，以觀察熒光素鈉進(jìn)入視網(wǎng)膜血管中流動(dòng)情況；磁共振成像系統(tǒng)包括磁共振信號(hào)產(chǎn)生，數(shù)據(jù)采集和處理以及圖像顯示；磁共振血管造影是基于血流磁共振信號(hào)和固定組織磁共振信號(hào)之間差異性的非侵入性磁共振成像技術(shù)。這種技術(shù)可以用于測(cè)量血流速度，觀察血管和血液流動(dòng)；計(jì)算機(jī)斷層血管造影可在靜脈注射碘造影劑之后通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像處理提供顱內(nèi)血管系統(tǒng)的三維顯示。計(jì)算機(jī)斷層血管造影清楚顯示腦動(dòng)脈及其主要分支，并且可以為血管栓塞提供重要的診斷依據(jù)。以上所有檢查結(jié)果均可用于分析引起失明和腦梗塞的原因。眼底照相、眼底熒光血管造影和腦部MRI是面部注射后眼部及腦部血管栓塞最常見(jiàn)的計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查方法，檢查陽(yáng)性率高。

表1 納入27例患者的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of included 27 patients

注：OAO為眼動(dòng)脈閉塞，BRAO為視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，CRAO為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，CT為保守治療，IAT為動(dòng)脈內(nèi)溶栓，ACP為前房穿刺術(shù)，NR為文獻(xiàn)未報(bào)道，MCA為大腦中動(dòng)脈，ACA為大腦前動(dòng)脈，XT為外斜視，Large XT為大度數(shù)外斜視，ET為調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，RAPD為相對(duì)傳入瞳孔缺陷， BCVA為最佳矯正視力， LP為光感，NLP為無(wú)光感，L為左側(cè)，R為右側(cè)，B為雙側(cè)

本研究總結(jié)了27例面部自體脂肪注射后醫(yī)源性眼動(dòng)脈及其分支阻塞患者的臨床特點(diǎn)和血管造影特征。所有患者均有視網(wǎng)膜血管的脂肪栓塞，包括通過(guò)眼底照相，眼底血管熒光造影，腦血管造影和光學(xué)相干斷層掃描等發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜動(dòng)脈和多個(gè)眼部分支動(dòng)脈，以及ACA、MCA出現(xiàn)的局部缺血和其供應(yīng)區(qū)域的梗塞。對(duì)于患者出現(xiàn)血管栓塞的診斷、治療方法以及原因分析如下：⑴對(duì)于血管栓塞的診斷，計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查是十分敏感的檢查手段。眼底照相、眼底熒光血管造影、吲哚青綠血管造影及頸內(nèi)血管造影可以清楚觀察到眼動(dòng)脈及其分支的血流情況及栓塞的部位。腦部CT、MRI、計(jì)算機(jī)斷層血管造影、磁共振血管造影及腦血管造影均可用于顱內(nèi)血管栓塞的確診，其中CT在栓塞最初發(fā)生數(shù)小時(shí)難以觀察到異常，在隨后的時(shí)間內(nèi)陽(yáng)性率較高，與全身癥狀(肢體癱瘓、感覺(jué)減退等腦梗塞癥狀)基本吻合。出于患者經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)院設(shè)備等原因考慮，對(duì)眼動(dòng)脈栓塞患者可常規(guī)進(jìn)行眼底照相、眼底熒光血管造影、吲哚青綠血管造影，并行腦部CT及MRI檢查，觀察腦血管是否出現(xiàn)栓塞，必要時(shí)可以行腦血管造影或行頸內(nèi)動(dòng)脈造影觀察眼動(dòng)脈栓塞情況。同時(shí)，三維重建是更直觀、立體的觀察方式，推薦有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。⑵栓子進(jìn)入血管的原因和栓塞的機(jī)制仍不完全明確。許多研究者認(rèn)為，逆行栓塞機(jī)制是導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的重要原因。首先，必須有動(dòng)脈壁破損。其次，施加在注射器活塞上的力能夠擴(kuò)張這些小動(dòng)脈，使其大于正?？趶胶芏啾?，并能引起逆流[20]。用于注入軟組織填充劑的針頭可能意外穿透遠(yuǎn)端分支血管壁，并進(jìn)入動(dòng)脈腔內(nèi)。如果針頭在動(dòng)脈管腔內(nèi)，用以推進(jìn)填充材料的壓力可以輕松將填充劑注入動(dòng)脈內(nèi)腔。隨著越來(lái)越多的壓力被施加到注射栓上，填充材料流入血液并從就近側(cè)向視網(wǎng)膜動(dòng)脈游動(dòng)[21]。一旦外科醫(yī)師停止對(duì)注射栓施加壓力，注射力量的停止和動(dòng)脈收縮壓共同推動(dòng)眼動(dòng)脈分支的填充材料向前,導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞的自體脂肪或脂滴被意外地注入到外周血管中，在注射力的作用下，脂肪栓子逆行進(jìn)入上一級(jí)動(dòng)脈。另外，患者先天血管發(fā)育畸形以及血管交通支的存在與開(kāi)放也導(dǎo)致了血管栓塞的可能性。面部動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支和眼動(dòng)脈之間豐富的血管吻合使得視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞容易在面部動(dòng)脈壁穿孔時(shí)發(fā)生?；?chē)上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈是眉間區(qū)域可能的血管逆流入口[22]。眼動(dòng)脈、角動(dòng)脈、面動(dòng)脈分支的側(cè)鼻動(dòng)脈與鼻背動(dòng)脈的吻合處都是鼻唇溝區(qū)域可能的血管逆流入口[19]。顳部血管分布豐富、多層次，填充劑可能進(jìn)入顳淺動(dòng)脈，經(jīng)額支到眶上動(dòng)脈或滑車(chē)上動(dòng)脈，最終進(jìn)入眼動(dòng)脈，栓塞在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈導(dǎo)致失明。或者進(jìn)入顳深動(dòng)脈，經(jīng)上頜動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、腦膜回返動(dòng)脈及淚腺動(dòng)脈進(jìn)入眼動(dòng)脈。顱內(nèi)血管栓塞的途徑可能是栓子從面部終末動(dòng)脈逆行，經(jīng)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，隨后順動(dòng)脈血壓進(jìn)入大腦動(dòng)脈。在顳區(qū)自顳淺動(dòng)脈到顱頂，進(jìn)入顱內(nèi)引起腦梗塞；或者直接由頸外動(dòng)脈分支逆流入頸總動(dòng)脈，隨血流進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈、WILLIS環(huán)，最終梗塞腦血管。臨床資料顯示，MCA梗塞發(fā)生率最高(10例腦梗死患者中8例為MCA梗死)，這與大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)最粗的分支有關(guān)。大腦中動(dòng)脈與眼動(dòng)脈存在交通支，使得栓塞途徑更多、更復(fù)雜。在血管壁受損且注射壓力過(guò)大時(shí)交通支突然開(kāi)放，栓子可經(jīng)頸外動(dòng)脈交通支進(jìn)入眼動(dòng)脈，逆流進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈后，隨血流進(jìn)入WILLIS環(huán)導(dǎo)致腦梗塞。⑶血管栓塞的救治難度大，預(yù)后不容樂(lè)觀(27例患者中僅1例好轉(zhuǎn))。目前認(rèn)為，立刻就醫(yī)、早期溶栓是最值得推薦的治療方法。如無(wú)介入溶栓禁忌，并經(jīng)家屬同意，在6～12 h可進(jìn)行眼動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療。其余治療手段包括眼部按摩、氧和二氧化碳療法、高壓氧治療、激素治療、外用抗生素和抗凝治療。預(yù)后不良警示了避免栓塞的出現(xiàn)是應(yīng)用面部填充劑的首要原則。使用更小規(guī)格的注射器以減少推注壓力，避開(kāi)面部豐富的血管和使用正確的注射技術(shù)等方式可以避免此嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[23-24]。最重要的是操作者需要熟知解剖，避免刺破血管。

圖1 顳部自體脂肪填充術(shù)后右眼失明患者計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查 a.右眼眼底血管熒光造影 b.眼底彩照 c.顱腦MRI(紅色箭頭示脂肪不規(guī)則分布在顳部各層次)
Fig 1 Computer-aided image of the patient with right eye blindness after autologous fat injection at temporal region. a. fluorescein angiography of the right fundus vessels. b. color fundus photograph.c. brain MRI (red arrows show the irregular distribution of fat at various levels of the temporal region).

面部自體脂肪注射可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)外的動(dòng)脈阻塞。面部動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支和眼動(dòng)脈之間豐富的血管吻合，栓子在滑車(chē)上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、角動(dòng)脈，側(cè)鼻動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、顳深動(dòng)脈等均可能通過(guò)吻合逆流，最終進(jìn)入眼動(dòng)脈。栓子可能從面部終末動(dòng)脈逆行，經(jīng)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈，隨后順動(dòng)脈血壓進(jìn)入大腦動(dòng)脈導(dǎo)致顱內(nèi)血管栓塞。在顳區(qū)自顳淺動(dòng)脈來(lái)到顱頂，進(jìn)入顱內(nèi)或者直接由頸外動(dòng)脈分支逆流進(jìn)入頸總動(dòng)脈，隨血流進(jìn)入腦血管。大腦中動(dòng)脈與眼動(dòng)脈存在交通支也使得栓塞途徑更多、更復(fù)雜。發(fā)生這種嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性應(yīng)在面部注射之前告知患者。計(jì)算機(jī)輔助影像學(xué)檢查是出現(xiàn)血管栓塞時(shí)最常用、最可靠的檢查診斷手段。最重要的是，外科醫(yī)師應(yīng)該知道自體脂肪移植的方法，以及掌握避免面部自體脂肪注射導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的技術(shù)。

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Computer-aided image analysis of vascular thrombosis caused by facial autologous fat injection

QIXiang-dong,ZHOUJie.

(DepartmentofPlasticSurgery,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandPLA,Guangzhou510010,China)

Objective To investigate the causes and mechanism of vascular thrombosis caused by facial autologous fat injection. Methods Cases with vascular thrombosis caused by facial autologous fat injection were searched in PubMed, Google and Scholar databases. Basic demographic information of patients, diagnosis, treatment methods and computer-aided image were also collected. Results Among 27 cases, 13 cases had ophthalmic artery occlusion (OAO), 6 cases had central retinal artery occlusion (CRAO), and 3 cases had branch retinal artery occlusion (BRAO). 10 cases had retinal artery occlusion accompanied with cerebral infarction. 18 cases received different computer-aided imaging examinations. Conclusion Facial autologous fat injections may cause vascular thrombosis. Under the pressure of injection, fat emboli pass regressively into the ophthalmic artery and its branches through the different branches of the external carotid artery. In some cases, retrograde arterial embolism also causes brain infarction. High incidence of brain infarction shows that internal carotid artery may be the pathway of embolus flow. Computer-aided imaging examination is the most common and reliable means of diagnosis when embolus occurs.

Vascular thrombosis; Autologous fat; Complication; Brain infarction; Computer

510010 廣東 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 整形外科

齊向東(1968-),女,河北保定人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.002

R622;R445

A

1673-7040(2016)02-0068-05

2015-12-08)