郭 莉， 李 燕， 謝 淼， 吳小會， 康彥玲， 高 慧

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論 著

自體富血小板血漿聯(lián)合脂肪顆粒移植改善哺乳后乳腺萎縮

郭 莉， 李 燕， 謝 淼， 吳小會， 康彥玲， 高 慧

目的 探討自體富血小板血漿聯(lián)合脂肪顆粒移植改善哺乳后乳腺萎縮的臨床效果。方法 制備自體富血小板血漿和脂肪顆粒后，以1∶20比例混合，根據(jù)乳房形態(tài)、大小，注射到乳腺后間隙及皮下層，首次單側(cè)注射量100～150 ml，第2、3次注射量150～300 ml。結(jié)果 本組共64例患者，58例經(jīng)2次注射后效果滿意，6例經(jīng)3次注射后滿意。術(shù)后隨訪3個月至5年，無感染、硬結(jié)、包膜攣縮、脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 自體富血小板血漿聯(lián)合脂肪顆粒移植改善哺乳后乳腺萎縮效果明顯，此方法操作簡便，是切實可行的較好方法。

隆乳術(shù)； 自體脂肪顆粒； 富血小板血漿； 乳腺萎縮； 哺乳后

自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)在塑造胸部優(yōu)美輪廓的同時可以減少腰腹、大腿等部位的脂肪，從而達(dá)到再塑身體優(yōu)美曲線的目的，受到更多患者的青睞。但是移植脂肪成活率的不確定性也是困擾整形外科醫(yī)師的棘手問題[1]。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是由全血離心獲得的血小板濃度高于全血4倍的血小板濃縮物，PRP中的血小板被激活后可釋放多種生長因子[2-3]。自2010年1月至2015年12月,石家莊市第一醫(yī)院整形美容中心共收治哺乳后乳腺萎縮患者64例，行PRP聯(lián)合自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共64例患者(128側(cè)乳房)。均為女性；年齡28～40歲，平均34歲。所有患者均于哺乳后出現(xiàn)乳腺萎縮，組織松軟下垂，乳頭指向外下方，特別是乳房上部、乳暈欠豐滿，且腰腹、大腿等部位脂肪堆積，影響美觀，要求重塑形體。

2 手術(shù)方法

2.1 自體脂肪顆粒制備 脂肪供區(qū)為腹部、雙側(cè)大腿內(nèi)外側(cè)等局部脂肪明顯的部位。采用局部腫脹麻醉液浸潤麻醉。腫脹麻醉液配制：0.9%氯化鈉1000 ml+2.0%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素1 ml+5.0%碳酸氫鈉10 ml。腫脹麻醉液注射速度為60～70 ml/min，選擇直徑2.5 mm鈍頭吸脂針連接20 ml注射器，經(jīng)2 mm皮膚切口插入皮下脂肪深層，由深層至淺層往復(fù)抽吸，抽吸時保持注射器針筒拉出真空1～2 ml，經(jīng)皮膚切口插入皮下脂肪深層，由深層向淺層扇形抽吸，但避免同一手術(shù)部位反復(fù)抽吸，抽吸時注意保護(hù)切口周圍皮膚。脂肪顆粒的吸取量是預(yù)計注射量的2倍。每次抽吸時一定要保持供脂區(qū)的平整和對稱。每抽滿一個注射器后，將注射器針頭向下靜置10 min左右,棄除下層腫脹液，將其置于臺式離心機(jī)內(nèi)，轉(zhuǎn)速為1000 r/min，離心3 min，棄去下層腫脹液及上層脂滴，將處理后的脂肪顆粒置入1 ml注射器內(nèi)備用。

2.2 PRP制備 參照R Landesberg等(2000年)二次離心法制備PRP。操作如下：⑴用裝有1∶10枸緣酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管，自肘靜脈吸取靜脈血40 ml(第2次注射時因移植脂肪量加大，抽取靜脈血的量應(yīng)增加至60 ml)，2000 r/min離心10 min，將血液分為3層，最底層為紅細(xì)胞，頂層為貧血小板血漿(platelet-poor plasma, PPP)，主要是纖維蛋白原等血漿成分；中間層為血小板濃縮物(platelet concentrate, PC)。⑵吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并將其移至另一離心管，2000 r/min離心10 min，離心管中液體分為2層，上層上清液為PPP,下層為PC，吸取1/2～3/4上清液，并棄之，剩余即為PRP。一般40 ml靜脈血可制備10～15 ml PRP。將PRP與脂肪顆粒按1∶20充分混合備用。

2.3 聯(lián)合移植 脂肪注射采用局部浸潤麻醉與神經(jīng)阻滯麻醉相結(jié)合，用0.5%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行切口處的局部浸潤麻醉，同時行3～7肋間神經(jīng)阻滯麻醉。在乳房下皺襞及乳暈12點處兩點進(jìn)針，用 11號尖刀片行0.2～0.3 cm小切口，用1 ml注射器連接直徑2 mm注脂針，由乳房下皺襞切口進(jìn)入乳腺后間隙及皮下，以乳頭為中心，呈放射狀、多點注射脂肪顆粒。因患者的乳腺及導(dǎo)管萎縮、皮膚松弛，乳房上半部分及乳暈周圍萎縮更加明顯，再由乳暈12點處進(jìn)針補充注射，將脂肪顆粒呈扇形均勻注射在乳房上半部及乳暈周圍皮下，注射時注意保持注射壓力均勻，邊退針邊注入，避免形成凹凸不平感。盡量避免注入乳腺組織，出現(xiàn)硬性結(jié)節(jié)。術(shù)中可將手術(shù)床搖高60°～90°，觀察患者坐位時乳房形態(tài)改變，不足之處補充注射。術(shù)后輕柔按摩乳房使脂肪顆粒分布均勻。切口用6-0細(xì)絲線縫合。佩戴無鋼圈彈力胸衣固定3周。供區(qū)穿塑身衣1～3個月。首次注射脂肪量不宜過多。術(shù)后6個月內(nèi)，若乳房局部情況良好，無積液鈣化，即可進(jìn)行2次注射。2次注射的脂肪量一般為首次注射量的1.5倍。

3 結(jié)果

本組共64例患者。所有患者術(shù)后乳房體積均有明顯增加，質(zhì)感柔軟，彈性好；對術(shù)后效果滿意(圖1)。術(shù)后隨訪3個月至5年，未發(fā)生感染、硬結(jié)、色素沉著、皮膚感覺遲鈍及脂肪栓塞等并發(fā)癥，隨訪時行X線鉬鈀照片檢查均未發(fā)現(xiàn)散鈣化灶。58例經(jīng)2次注射后效果滿意，6例因?qū)θ榉吭龃蟮囊筝^高，行3次脂肪注射后效果滿意。首次單側(cè)移植量為100～150 ml，2次單側(cè)移植量為150～300 ml，3次單側(cè)移植量為150～300 ml。

4 討論

目前改善乳房形態(tài)的手術(shù)多采用硅膠假體置入術(shù)、自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)，雖然假體填充術(shù)后乳房體積能達(dá)到滿意效果，但假體容易產(chǎn)生移位、包膜攣縮、形態(tài)及觸感不滿意等問題[4-5]。自體脂肪來源豐富，取材相對簡單，移植成功后可在體內(nèi)永久成活，外觀流暢自然，彈性好，作為組織填充材料有一定的優(yōu)越性。然而，不同于面部血運豐富的區(qū)域，傳統(tǒng)自體脂肪隆乳技術(shù)常因較高的吸收率或感染、硬結(jié)壞死等原因限制其應(yīng)用[6]。因此，提高移植成活率、降低并發(fā)癥是脂肪顆粒移植隆乳術(shù)成功與否的關(guān)鍵。4.1 PRP提高脂肪移植成活率的可能機(jī)制 ⑴PRP促進(jìn)早期血管化。脂肪移植后，早期能否建立充足的血供對移植脂肪的成活至關(guān)重要。PRP被激活后，可釋放對促進(jìn)血管新生有趨化作用的生長因子。有實驗表明，PRP中促進(jìn)血管新生的生長因子包括間質(zhì)細(xì)胞衍生因子1、胰島素樣生長因子1、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子[7]。⑵促進(jìn)ADSCs增殖分化。細(xì)胞的分裂增殖離不開生長因子，血小板激活時，通過α顆粒的胞吐作用釋放大量生長因子，其中血小板源性生長因子、β轉(zhuǎn)化生長因子可促進(jìn)脂肪來源干細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)其轉(zhuǎn)化為脂肪細(xì)胞的活性及數(shù)量。⑶調(diào)節(jié)炎癥因子和腫脹過程。⑷提高分化前脂肪細(xì)胞的抗凋亡活性。方敏和陳陽[8]采用單純自體脂肪移植隆乳改善哺乳后乳腺萎縮91例，注射次數(shù)為2～6次，且2次注射患者僅占19%。本組64例患者中，58例采用2次注射即達(dá)到滿意效果，6例經(jīng)3次注射達(dá)到滿意的效果。采用PRP聯(lián)合自體脂肪移植，大大減少了注射次數(shù)，減輕了患者接受多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖1 自體富血小板血漿聯(lián)合脂肪顆粒移植改善哺乳后乳腺萎縮前后對比 a.注射前正位 b.2次注射后3個月正位 c.注射前側(cè)位 d.2次注射后3個月側(cè)位

Fig 1 Comparison between preview and postview of post-lactation mastatrophy treatment with platelet-rich plasma combined with autologous fat granules transplantation. a.frontal preview. b.frontal postview at 3 months after 2nd injection. c.lateral preview. d.lateral postview 3 months after 2nd injection.

4.2 注射量與注射次數(shù) 對于乳腺萎縮患者，首次注射的脂肪量不宜過多。Khouri等[9]將自體脂肪移植隆乳的過程類比為農(nóng)夫種植的過程，總結(jié)為“種植的土地、種子、種植方法、種植后的營養(yǎng)”等4個部分，每個部分的優(yōu)劣都會影響到最終的效果。首次注射就像在貧瘠的土地播種，由于皮下組織較薄，注射于皮下、乳腺后的脂肪依靠較薄的皮下組織、胸肌筋膜的血供維持成活。而這些脂肪成活后血管長入，2次注射時可以有更豐富的血供，有利于脂肪成活。王祎蓉等[10]比較了首次自體脂肪注射隆乳和2次注射后體積保持率的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2次自體脂肪注射隆乳術(shù)后體積保持率較首次注射有顯著的提高。這一結(jié)論也驗證了Khouri等的理論。另外，首次注射的脂肪使得皮下組織等處的脂肪增厚，乳房體積增大，可以提供更大的受區(qū)接觸面積。因此，2次注射的脂肪量可以適當(dāng)增大，本組患者2次注射的脂肪量為首次注射的1.5～2.0倍，2次注射后也未發(fā)現(xiàn)有鈣化現(xiàn)象。本組有6例患者因?qū)θ榉吭龃蟮囊筝^高，行3次注射達(dá)到滿意效果。

4.3 乳腺萎縮注射與小乳癥的區(qū)別及適應(yīng)證 哺乳后女性激素分泌減少，造成乳腺腺體、導(dǎo)管及乳房脂肪組織萎縮，乳房體積縮小，彈性下降，手感變差，嚴(yán)重影響美觀。由于乳房皮下脂肪量明顯減少，皮膚較松弛，造成腺體下移，使乳房上半部分萎縮更加明顯，乳腺導(dǎo)管萎縮造成的牽拉作用，使乳暈及乳頭處萎縮、凹陷，外形不美觀。因此，與小乳癥患者不同，哺乳后乳腺萎縮的患者在進(jìn)行自體脂肪移植填充時，應(yīng)重點填充乳房上半部分及乳暈周圍。此外，本研究介紹的手術(shù)方法僅適用于哺乳后乳房輕度萎縮，組織松軟下垂，乳頭指向外下方的松垂型乳房。對于乳房重度萎縮，乳房中央部分乳腺組織部分存留，皮下脂肪少，乳頭指向前方的萎縮型乳房和組織松軟并伴有下垂，呈面袋狀的肥大型乳房，其注射方法均不同于此法。

4.4 操作要點 ⑴術(shù)前設(shè)計?；颊哒玖⑽粯?biāo)記填充范圍及進(jìn)針點，應(yīng)預(yù)估乳房上部需填充的脂肪量大于下部需脂量，上部填充脂肪量約占總填充量的60%～65%,皮下層的填充量也應(yīng)比小乳癥患者更多，同時注意乳暈及其外緣1 cm內(nèi)皮下也應(yīng)填充少量脂肪，使乳暈及乳頭處更加豐滿。進(jìn)針點選擇乳房下皺襞及乳暈12點處。⑵脂肪顆粒的獲取。為減少對脂肪細(xì)胞的破壞，要掌握好“低壓緩慢勻速抽吸”這一原則，因此，脂肪抽吸時筆者采用20 ml注射器拉出1～2 ml真空；另外，吸脂過程中的吸脂針往復(fù)運動的機(jī)械損傷也會造成脂肪細(xì)胞的破壞，盡量避免同一區(qū)域反復(fù)抽吸；大量研究表明，短時間、低速離心，可使組織損傷最小化[11-12],筆者采用1000 r/min，離心3 min的低速離心方法純化脂肪，既保證脂肪細(xì)胞的活性，也可去除掉脂肪內(nèi)的水分及雜質(zhì)。⑶脂肪顆粒的移植。本組患者多因乳腺導(dǎo)管的萎縮導(dǎo)致乳暈及乳頭的萎縮、凹陷，同時因皮膚松弛，腺體下移，乳房上半部分萎縮更加明顯，既往采用單一乳房下皺襞進(jìn)針點，術(shù)后乳房外形雖有所改善，但因填充乳房上半部需跨越乳頭乳暈，并且患者皮膚較松弛，影響手術(shù)操作，術(shù)后乳房上半部皮下脂肪量仍顯不足。筆者在傳統(tǒng)的乳房下皺襞進(jìn)針點之外，選取乳暈12點處作為另一進(jìn)針點，向上將脂肪顆粒扇形均勻注射在乳房上半部皮下，還能充分補充乳暈處皮下脂肪，改善乳暈及乳頭形態(tài)，術(shù)中操作方便，術(shù)后乳房外形良好，且乳暈處進(jìn)針口術(shù)后瘢痕不明顯。注射層次選擇腺體后間隙和皮下，腺體后間隙前臨乳腺，后靠胸大肌筋膜，有血管神經(jīng)穿過，血運豐富，利于脂肪細(xì)胞的存留、成活、分化及增殖[13-14]，增加皮下脂肪能增加皮膚彈性，改善皮膚松弛。

自體脂肪顆粒移植具有取材方便、操作簡單、無免疫排斥反應(yīng)、效果持久明顯等優(yōu)點，與PRP技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高移植脂肪的成活率，減少注射次數(shù)，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Treatment of post-lactation mastatrophy by platelet-rich plasma combined with autologous fat granules transplantation

GUOLi,LIYan,XIEMiao,WUXiao-hui,KANGYan-ling,GAOHui.

(DepartmentofthePlasticSurgery,theFirstHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China)Correspondingauthor:LIYan,Email:799620812@qq.com

Objective To evaluate the clinical effect of platelet-rich plasma (PRP) combined with autologous fat granules transplantation in improving mastatrophy after lactation. Methods The autologous PRP and fat granules were prepared and mixed them by 1∶20 and then the mixture was injected into the retromammary space as well as subcutaneously according to the shape and size of breast. The unilateral injection quantity was 100 to 150 ml for the first time and 150 to 300 ml for the second time. Results Of 64 cases, 58 were satisfied with the results after the 2nd set of injections and 6 were satisfied after a 3rd set of injections. There were no instances of infection, sclerosis, capsular contracture,or fat embolism after 3 months to 5 years follow-up. Conclusion PRP combined with autologous fat granules is an effective method for treating mastatrophy after lactation. It is a feasible and viable method to perform in clinic.

Breast augmentation; Autologous fat granules; Platelet-rich plasma; Mastatrophy; Post-lactation

石家莊市科技指導(dǎo)計劃項目(121461413)

050011 河北 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院 整形美容中心

郭 莉(1981-)，女，河北石家莊人,主治醫(yī)師，碩士.

李 燕，050011，石家莊市第一醫(yī)院 整形美容中心，電子信箱：799620812@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.009

R622

A

1673-7040(2016)10-0606-04

2016-06-17)