鄒依然　廖蓮梅

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腹部按摩護理對氣管插管腸內(nèi)營養(yǎng)患者呼吸機相關(guān)肺炎影響的研究

鄒依然①廖蓮梅①

【摘要】目的：初步探索常規(guī)護理基礎(chǔ)上，加用腹部按摩護理對于呼吸機相關(guān)性肺炎的作用。方法：選擇2014年6月-2015年6月本院重癥醫(yī)學科機械通氣患者101例，根據(jù)護理方法的不同分為觀察組50例與對照組51例，所有患者均行連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組給予常規(guī)護理及VAP預防措施，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予2次/d的腹部按摩，持續(xù)15min/次。對比兩組患者VAP發(fā)生率、胃內(nèi)殘留量、腹圍變化及嘔吐腹脹發(fā)生率。結(jié)果：觀察組平均入住ICU時間為（5.1±1.4）d，對照組為（4.5±1.5）d，觀察組長于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與基礎(chǔ)胃內(nèi)殘留量及腹圍比較，入住ICU最后1d胃內(nèi)殘留量增加的比例觀察組為19.6%，腹圍增加比例為15.7%，均低于對對照組的40.0%和38.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組胃內(nèi)殘留量較首次測量時減少（10.1±4.9）mL，腹圍減少（3.1±0.8）cm；對照組增加（11.7±3.8）mL，腹圍增加（5.3±0.6）cm，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組發(fā)生嘔吐、腹脹的患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組僅有1例（2.0%）發(fā)生VAP，對照組6例（12.0%）發(fā)生VAP，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047）。結(jié)論：行腸內(nèi)營養(yǎng)的機械通氣患者，2次/d的腹部按摩護理可有效降低胃內(nèi)殘留量、腹脹發(fā)生率及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風險。

【關(guān)鍵詞】腹部按摩；腸內(nèi)營養(yǎng)；呼吸機相關(guān)肺炎；護理

①重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院重慶401121

First-author’s address：The First People’s Hospital of Chongqing New North Zone，Chongqing 401121，China

ICU患者由于氣體交換不足、氣道不暢等原因常常需要氣管插管進行機械通氣，而在氣管插管及機械通氣過程中，常常伴隨著一系列風險，如喉頭損傷、牙齒脫落、酸堿失衡及感染等［1-3］。呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）是氣管插管后48h內(nèi)最常見的院內(nèi)感染類型，ICU內(nèi)患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的幾率大概為6%～52%［4］。文獻［5-8］報道，VAP的危險因素包括患者年齡、并存疾病、氣管切開、支氣管鏡操作及護理措施等。

為了避免腸內(nèi)菌群失調(diào)，恢復腸道功能，ICU患者常常需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)常常并發(fā)消化道癥狀，如腹脹、便秘、惡心嘔吐等，同時也會增加誤吸風險，從而增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風險［9］。近年來，文獻［10-12］報道腹部按摩可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)胃腸道癥狀的發(fā)生率。然而，關(guān)于腹部按摩護理對于呼吸機相關(guān)性肺炎的作用，鮮有文獻報道。因此，本次前瞻性對照研究的目的在于觀察常規(guī)護理基礎(chǔ)上，加用腹部按摩護理于呼吸機相關(guān)性肺炎。

1　資料與方法

1.1一般資料前瞻性選取2014年6月-2015年6月本院重癥醫(yī)學科機械通氣患者101例，根據(jù)護理方法的不同分為觀察組與對照組，對照組50例給予常規(guī)護理及VAP預防措施，觀察組51例在對照組基礎(chǔ)上給予2次/d的腹部按摩，持續(xù)15min/次。其中男68例，女33例；平均年齡（70.4±13.0）歲。兩組年齡、性別、并存疾病、GCS評分、APACHEⅡ評分、口腔護理及治療方式間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）45～80歲患者；（2）APACHEⅡ評分高于16分；（3）機械通氣至少持續(xù)48h；（4）持續(xù)24h使用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標準：（1）氣管切開患者；（2）腹部外傷患者；（3）腹瀉及腸梗阻患者；（4）患者家屬拒絕參加本研究，未取得知情同意患者。

1.2方法所有患者入ICU后均進行常規(guī)護理，包括心電監(jiān)護、吸氧，嚴密觀察患者生命體征，使用擦洗法進行口腔護理；定期翻身拍背，變換體位，定期檢查受壓皮膚，預防壓瘡；如患者出現(xiàn)大便失禁，需及時清理并保持肛周皮膚清潔干燥；如患者安置了導尿管，需定期進行膀胱沖洗，預防尿路感染。對于氣管插管患者，采取集束化干預策略（Bundleinterventions），包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（Awakeningthepatientsdaily）、呼吸同步（Breathing）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇和應(yīng)用（Choice）、譫妄的監(jiān)測和處理（Deliriummonitoring）、早期運動和鍛煉（Earlyexercise）。兩組患者留置相同鼻胃管，并于B超下定位胃管位置，便于判斷胃內(nèi)殘留量，根據(jù)管床醫(yī)師的醫(yī)囑決定腸內(nèi)營養(yǎng)種類及速率。所有患者床頭抬高30°～45°，當進行腹部按摩時，床頭抬高30°。

觀察組在此基礎(chǔ)上進行2次/d的腹部按摩，分別為10∶00、22∶00，腹部按摩固定由1名經(jīng)過規(guī)范培訓的護士進行。具體方法為：站立于患者右側(cè)，溫暖雙手，輕柔撫摸腹壁，雙手掌重疊，按摩范圍為上至兩髂棘連線，兩側(cè)沿骨盆內(nèi)側(cè)緣及腹股溝以順時針方向進行，重復數(shù)次以達到經(jīng)皮刺激迷走神經(jīng)的目的。輕拍，用食指、中指、環(huán)指及小指沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向輕拍；揉捏，自下而上揉捏升結(jié)腸，自上而下揉捏橫結(jié)腸；震動，手掌拍打腹壁，以腹壁震動為準，按摩持續(xù)15min/次［12］。

1.3觀察指標通過回顧分析文獻，制定資料收集表格，共分為三部分。第一部分包括患者的基本人口學資料（年齡、性別、機械通氣時間、診斷及治療措施）；第二部分包括腸內(nèi)營養(yǎng)的類型及喂飼頻率、胃內(nèi)殘留量、嘔吐發(fā)生與否、腹圍和排便情況，為了便于測量胃內(nèi)殘留量及腹圍，腸內(nèi)營養(yǎng)在進行腹部按摩護理前半小時停止，通過鼻飼管回抽計算胃內(nèi)殘留量；柔軟皮尺繞臍測量腹圍；第三部分包括VAP發(fā)生情況、口腔護理情況、支氣管鏡檢查等侵襲性操作情況及床頭抬高角度。主管護士使用該問卷每日對患者進行評估并記錄相關(guān)情況，VAP的判定以院感護士的記錄及痰培養(yǎng)結(jié)果為準。本研究的主要觀察指標為VAP發(fā)生率，次要觀察指標為胃內(nèi)殘留量、腹圍、嘔吐發(fā)生率及排便情況。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較使用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，使用X2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者胃內(nèi)殘留量及腹圍變化比較觀察組平均入住ICU時間為（5.1±1.4）d，對照組為（4.5±1.5）d，觀察組入住ICU時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與基礎(chǔ)胃內(nèi)殘留量及腹圍比較，入住ICU最后1d觀察組胃內(nèi)殘留量增加的患者比例為19.6%，腹圍增加患者比例為15.7%，對照組分別為40.0%和38.0%，觀察組均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者胃殘留量與腹圍變化比較 　　　例（%）

2.2兩組患者胃內(nèi)殘留、復位變化及嘔吐腹脹發(fā)生情況比較至最后一次測量，觀察組胃內(nèi)殘留量較首次測量減少（10.1±4.9）mL，腹圍減少（3.1±0.8）cm；對照組較首次測量增加（11.7±3.8）mL，腹圍增加（5.3±0.6）cm，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者發(fā)生嘔吐、腹脹情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者胃內(nèi)殘留、復位變化及嘔吐腹脹發(fā)生情況比較

2.3兩組患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較觀察組僅有1例（2.0%）發(fā)生VAP，痰培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌感染；對照組6例（12.0%）發(fā)生VAP，痰培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等多種細菌感染，觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047）。

3　討論

呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣超過48h到拔管后48h期間發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性感染。呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣過程中的常見并發(fā)癥，并且病情嚴重，治療困難，容易導致脫機困難，延長住院時間，增加住院費用，甚至危及患者生命安全。VAP的相關(guān)危險因素較多，包括年齡、機械通氣時間、APACHEⅡ評分等［7］。劉香蓮等［13］回顧了158例重癥醫(yī)學科行機械通氣患者的臨床資料，發(fā)生VAP患者56例，發(fā)生率為35.44%。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)留置胃管是發(fā)生VAP的危險因素（OR=2.247，P＜0.001）。作者認為在留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，可使胃內(nèi)細菌移行定植在咽部，吸入下呼吸道造成感染，同時，留置胃管后可造成食管括約肌松弛。因此，作者建議留置胃管患者應(yīng)每日進行口腔護理，降低VAP的發(fā)生風險，本研究中，每例患者均進行了2次/d的口腔護理。

機械通氣患者由于病情危重，常常需要較長時間的臥床休息，胃腸蠕動功能較弱。實施腸內(nèi)營養(yǎng)在避免腸道功能減退，預防菌群移位的同時會增加胃潴留的風險。同時，正壓機械通氣可能導致氣體進入胃內(nèi)，從而增加腹脹風險。而胃內(nèi)容物增多導致的嘔吐會增加誤吸風險，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生。文獻［12-14］報道，腹部按摩能刺激副交感神經(jīng)以促進胃腸蠕動，通過改變腹腔內(nèi)壓力，并對腸道形成一個機械和反射性的影響，增加蠕動，加速食物排空。黃莉等［15］前瞻性納入了86例擬行螺旋形胃腸管置管患者，隨機分為試驗組及對照組，當胃腸管進入胃內(nèi)時進行腹部按摩直至胃管到達十二指腸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的置管成功率較高，腹脹明顯減輕。作者提出腹部按摩可刺激胃腸起搏點，驅(qū)動慢波節(jié)律產(chǎn)生起搏效應(yīng)，促進胃蠕動，同時交感神經(jīng)興奮可促進胃泌素分泌，降低幽門張力，利于食物通過幽門。

本研究中，觀察組患者有1例發(fā)生嘔吐，3例腹脹，對照組患者有5例發(fā)生嘔吐，9例發(fā)生腹脹，差異雖沒有統(tǒng)計學意義，但觀察組發(fā)生嘔吐、腹脹患者明顯減少。同時，觀察組胃殘留量較基礎(chǔ)殘留量減少，而對照組胃殘留量有所增加，這與文獻報道結(jié)果相似。更重要的是，觀察組僅有1例患者發(fā)生VAP，對照組有6例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，筆者認為腹部按摩護理可有效降低行腸內(nèi)營養(yǎng)的機械通氣患者發(fā)生VAP的風險，同時，腹部按摩護理簡單、省時、經(jīng)濟高效，可由護士單獨完成，值得臨床推廣。

綜上所述，行腸內(nèi)營養(yǎng)的機械通氣患者，2次/d腹部按摩護理可有效降低胃內(nèi)殘留量、腹脹發(fā)生率及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風險。

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The Impact of Abdominal Massage Administered to the Development of Ventilator-associated Pneumonia on Patients with Tracheal Intubation and Enteral Feeding

ZOU Yi-ran，LIAO Lian-mei.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：079-082

【Abstract】Objective：Toidentifytheeffectofabdominalmassageadministeredtothedevelopmentof ventilator-associatedpneumonia（VAP）onthebasisofroutinenursingcare.Method：OnehundredandoneICU patientswithmechanicalventilationfromJune2014toJune2015wereprospectivelyselectedanddividedinto theobservationgroupof51casesandthecontrolgroupof50casesaccordingtothedifferentnursingmethods.All patientsunderwentcontinuousenteralnutrition，thecontrolgroupwasgivenroutinenursingcareandpreventive measuresofVAP，theobservationgroupwasgiventimesadayofabdominalmassageonthebasisofthecontrol group，eachlasting15min.TheincidenceofVAP，vomiting，gastricresidualvolumeandabdomencircumference ofthetwogroupswerecompared.Result：TheICUadmissiontimewas（5.1±1.4）dintheobservationgroup，whichwaslongerthan（4.5±1.5）dinthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）. Attheendofmonitoringdays，theamountofgastricresidualvolumeandabdominalcircumferencemeasurement increaseofpatientsintheobservationgroupwere19.6%and15.7%respectively，whichwerelessthan40.0%and 38.0%ofthecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Theamountofgastrically residualvolumeandabdominalcircumferenceintheobservationgroupwere（10.1±4.9）mLand（3.1±0.8）cm decreasedcomparedwiththefoundationmeasurements，whilewhichwere（11.7±3.8）mLand（5.3±0.6）cm increasedinthecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Thedifferenceofvomiting andabdominaldistensionhadnostatisticsignificantbetweenthetwogroups（P＞0.05）.Onepatient（2.0%）inthe observationgroupoccurredVAP，whilewhichwere6patients（12.0%）ofthecontrolgroup，thedifferencewere statisticallysignificant（P=0.047）.Conclusion：Abdominalmassagetwiceadaycaneffectivelyreducethegastric resiclualvolume，abdominaldistensionandtheincidenceofVAPinpatientswithmechanicalventilationand continuousenteralfeeding.

【Key words】Abdominalmassage；Enteralfeeding；Ventilator-associatedpneumonia；Nursing

通信作者：鄒依然

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.022

收稿日期：（2015-12-11）（本文編輯：劉蕾）