李　磊，陳　賽，王　寒,張東明

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心臟血管外科，遼寧 大連 116027)

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Cockett綜合征的腔內(nèi)介入治療療效分析

李磊，陳賽，王寒,張東明

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心臟血管外科，遼寧 大連 116027)

[摘要]目的評(píng)估腔內(nèi)介入治療Cockett綜合征的療效。方法回顧性分析53例Cockett綜合征患者(女性49例，男性4例)的臨床資料。41例患者表現(xiàn)為急性或亞急性下肢深靜脈血栓形成，予以導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)；12例患者表現(xiàn)為慢性靜脈高壓，予以球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(21±15)個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及以后每年進(jìn)行一次臨床和造影評(píng)估。結(jié)果術(shù)后所有患者左髂靜脈均完全暢通，41例深靜脈血栓形成患者中37例(90.2%)患者血栓完全溶解。在術(shù)后隨訪中，49例患者(92.5%)癥狀完全緩解，4例患者癥狀明顯緩解(7.5%)，50例患者(94.3%)支架完全暢通，3例患者(5.7%)出現(xiàn)了支架再狹窄。無(wú)死亡患者。結(jié)論腔內(nèi)介入治療Cockett綜合征可明顯緩解患者癥狀，具有較高的早-中期通暢率，且安全有效。

[關(guān)鍵詞]Cockett綜合征；腔內(nèi)治療；下肢深靜脈血栓形成；溶栓；支架

[引用本文]李磊，陳賽，王寒，等.Cockett綜合征的腔內(nèi)介入治療[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：258-263.

Cockett綜合征，又稱髂靜脈受壓綜合征(iliac compression syndrome，ICS)或May—Thurner綜合征。是由于右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈，左髂靜脈前方有右髂動(dòng)脈壓迫，后方又有骶岬的前推，使其長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致管腔內(nèi)粘連，進(jìn)而導(dǎo)致左下肢靜脈回流障礙和股靜脈瓣膜功能不全，甚至閉塞，造成下肢靜脈高壓，在此基礎(chǔ)上容易繼發(fā)左下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis ，DVT )。病理改變?yōu)槭軌红o脈內(nèi)膜增生、粘連或形成內(nèi)膜蹼(“靜脈毛刺”)，嚴(yán)重者高度狹窄甚至閉塞。通常臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、淺靜脈曲張，小腿瘀血性營(yíng)養(yǎng)不良、瘙癢、色素沉著、皮膚潰瘍，可伴下肢深靜脈血栓形成。Cockett綜合征是除下肢深靜脈血栓形成之外引起單側(cè)下肢腫脹的常見(jiàn)原因，并可能因長(zhǎng)期制動(dòng)、外科手術(shù)、妊娠等因素誘發(fā)急性髂股靜脈血栓形成[1]。早期發(fā)現(xiàn)并治療Cockett綜合征能防止該類患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，并緩解甚至消除下肢腫脹。對(duì)髂靜脈血栓比較公認(rèn)的有效的治療方法就是抗凝和溶栓，但僅單一的抗凝和溶栓不能迅速消除血栓，難以有效地避免深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。而且早期針對(duì)下肢淺靜脈曲張及下肢靜脈慢性功能不全的手術(shù)治療效果欠佳。2012年7月至2015年7月,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟血管外科對(duì)在本院就診的53例左髂靜脈受壓綜合征的患者進(jìn)行了包括下腔靜脈濾器置入、靜脈留置導(dǎo)管溶栓、髂靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入等綜合介入治療，取得了較好的療效。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年7月至2015年7月間大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟血管外科收住行介入治療的Cockett綜合征患者53例。其中女性49例，男性4例。年齡19～67歲，平均(47±18)歲。所有患者均癥狀明顯。36例患者表現(xiàn)為明顯的急性下肢深靜脈血栓形成(19例髂股靜脈，17例髂股腘靜脈)，5例患者表現(xiàn)為亞急性下肢深靜脈血栓形成(3例髂股靜脈，2例髂股腘靜脈)，表現(xiàn)為左下肢疼痛與腫脹。12例患者表現(xiàn)為慢性靜脈高壓，其中9例有靜脈曲張或髖部、腹股溝部或者臀部的腫脹，2例患者表現(xiàn)為色素沉著伴瘙癢，1例患者因?yàn)橹蹦c黏膜靜脈充血表現(xiàn)為持續(xù)性直腸出血。共有12例患者存在形成下肢深靜脈血栓的高危因素，分別存在以下既往史：下肢深靜脈血栓形成(n=2),術(shù)后狀態(tài)(n=5)，產(chǎn)后狀態(tài)(n=2)，口服避孕藥(n=2)，凝血Ⅴ因子Leiden突變(n=1)。無(wú)論從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征來(lái)看，無(wú)一例患者提示有肺栓塞。

1.2疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均在CT靜脈成像或在多普勒超聲聯(lián)合靜脈造影時(shí)提示有Cockett綜合征引起的髂靜脈狹窄。對(duì)于Cockett綜合征的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：靜脈管腔直徑狹窄>50%，與髂動(dòng)脈交叉點(diǎn)的造影劑對(duì)比密度降低(通過(guò)靜脈造影證實(shí))。下肢深靜脈血栓由彩色多普勒超聲診斷，并在所有患者進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)通過(guò)靜脈造影證實(shí)。

1.3介入治療方法

本組均采用國(guó)產(chǎn)Z型自膨支架，因患者的不同情況而決定支架的大小及使用量，是否需要溶栓，是否需要同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈濾器植入術(shù)。

超聲引導(dǎo)下行同側(cè)腘靜脈穿刺(n=40)或同側(cè)股靜脈穿刺(n=13)以獲得靜脈通路，然后植入7F血管鞘，造影，明確Cockett綜合征的診斷，若超聲及造影均提示無(wú)深靜脈血栓形成，則導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈狹窄閉塞段，選擇12～16 mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，隨后植入12～16 mm支架，根據(jù)支架形態(tài)及狹窄程度決定是否應(yīng)再次應(yīng)用球囊擴(kuò)張，再次造影見(jiàn)髂靜脈管腔通暢后拔出股靜脈處血管鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎。對(duì)于深靜脈血栓形成患者，直視下穿刺小隱靜脈，植入血管鞘，再次造影明確血栓長(zhǎng)度及范圍，選取合適長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管，經(jīng)血管鞘植入0．035英寸超滑導(dǎo)絲，并跟進(jìn)含有多側(cè)孔的unifuse溶栓導(dǎo)管，將導(dǎo)管的側(cè)孔段埋于血栓內(nèi)，固定血管鞘及溶栓導(dǎo)管。在深靜脈血栓形成的患者中，導(dǎo)絲通過(guò)左髂靜脈時(shí)均出現(xiàn)受阻，導(dǎo)絲通過(guò)困難，考慮患者存在Cockett綜合征可能，但不能排除血栓阻塞可能，故先予溶栓治療。溶栓導(dǎo)管放置到位后通過(guò)三腔管與輸液泵連接，24 h持續(xù)泵入尿激酶，尿激酶用量為2萬(wàn)IU/h，溶栓治療同時(shí)皮下注射低分子肝素行抗凝治療。導(dǎo)管植入困難者，于左足背留置針通過(guò)輸液泵入尿激酶治療。根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整尿激酶用量，預(yù)防出血性事件。24 h后行靜脈造影，如果溶栓不完全，再進(jìn)行24 h溶栓。一旦有任何禁忌證出現(xiàn)時(shí)立即停止該治療方法。溶栓結(jié)束后，再次造影，明確Cockett綜合征診斷，然后行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。支架植入后，對(duì)仍有少量殘余血栓的患者，可經(jīng)小隱靜脈處血管鞘繼續(xù)小劑量溶栓l～2 d后拔鞘。隨后所有患者接受低分子肝素抗凝治療，同時(shí)口服華法林，監(jiān)測(cè)凝血譜，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR調(diào)整劑量，當(dāng)INR接近2時(shí)立即停用低分子肝素治療，隨后單獨(dú)口服華法林，使INR值維持在2～3之間，常規(guī)服藥6～12個(gè)月。部分患者在指導(dǎo)下統(tǒng)一接受彈力襪治療。

1.4隨訪及治療成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及以后每年進(jìn)行一次臨床和造影評(píng)估。隨訪期影像學(xué)手段首選彩色多普勒超聲。部分患者由于彩色多普勒超聲不能提供足夠的支架圖像再次接受了CT靜脈成像或者靜脈造影。

介入治療成功定義為：成功復(fù)原前向血流，殘余狹窄或血栓<30%。髂靜脈開(kāi)放定義為：經(jīng)超聲檢查或靜脈造影提示明顯的不間斷血流。

臨床治療成功定義為：在隨訪期患者病情明顯緩解。完全緩解為：患者原有下肢疼痛、腫脹、慢性潰瘍、直腸出血等主要癥狀完全緩解或治愈。淺表曲張靜脈消失、皮膚色素沉著減輕、皮膚瘙癢緩解。明顯緩解為：患者下肢疼痛、慢性潰瘍、直腸出血等主要癥狀消失。靜脈曲張或下肢及髖部、腹股溝部或者臀部的腫脹仍存在但較前緩解。伴或不伴有皮膚色素沉著減輕、皮膚瘙癢緩解。

2結(jié)果

在行腔內(nèi)治療時(shí)靜脈造影顯示53例患者中有35例患者(66.0%)有顯著的左髂靜脈狹窄，18例患者(34.0%)存在明顯的左髂靜脈完全閉塞。所有患有靜脈曲張的患者都存在髂總靜脈狹窄。所有患者均恢復(fù)了左髂總靜脈的完全再通暢(100%)。對(duì)41例急性或亞急性下肢深靜脈血栓形成的患者予以平均(38.5±18.6)h(24～72 h)溶栓治療。平均尿激酶劑量為(180±100)萬(wàn)IU (100～300 萬(wàn)IU)。37例患者的血栓完全溶開(kāi) (90.2%)，4例患者(9.8%)在溶栓結(jié)束時(shí)仍有殘余血凝塊(血栓部分溶解)。該4例患者中2例是急性下肢深靜脈血栓形成，2例是亞急性深靜脈血栓形成。而且，該4例患者中3例都有下肢深靜脈血栓形成的高危因素(即術(shù)后、產(chǎn)后狀態(tài)等因素)。

53例患者中共植入了92個(gè)支架，平均支架直徑為(14±2) mm (12～16 mm) ，平均支架長(zhǎng)度為(46.6±9.7) mm (40～100 mm)。18例患者植入了單個(gè)支架，31例患者植入了2個(gè)支架，4例患者植入了3個(gè)支架。每次操作結(jié)束后，靜脈造影的造影劑的流通以及髂總靜脈開(kāi)放。圖1、圖2為本組一位41歲女性患者的術(shù)中及支架術(shù)后影像。

圖1　術(shù)中正側(cè)位造影可見(jiàn)左髂靜脈明顯狹窄Fig 1 Intraoperative orthotropicangiography and lateral angiography showed obvious stenosis of left iliac vein

圖2　球囊擴(kuò)張后可見(jiàn)明顯狹窄及支架植入后血流通暢Fig 2 Angiography showed obvious stenosis after balloon dilatationand patency of blood flow after stent implantation

本組平均隨訪時(shí)間為(21±15)個(gè)月，隨訪中，53例患者中的49例患者(92.5%)癥狀完全緩解，4例患者(7.5%)癥狀明顯緩解。術(shù)后第1個(gè)月的隨訪顯示37例下肢深靜脈血栓形成患者下肢腫脹程度減輕，疼痛緩解。慢性靜脈高壓的患者下肢腫脹程度減輕，靜脈曲張塌陷。直腸出血的患者停止出血，經(jīng)腸鏡檢查直腸黏膜充血也得到了有效緩解。4例不能完全打通股靜脈血栓的患者臨床癥狀有明顯緩解，這些患者有血栓形成后深靜脈功能不全。

隨訪期彩色多普勒超聲和CT靜脈成像顯示53例患者中50例患者(94.3%)支架通暢。3例患者(5.7%)分別在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月形成支架再狹窄。其中1例再狹窄的患者有Ⅴ因子Leiden突變，該疾患是發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成的高危因素。另2例患者存在術(shù)后未規(guī)律服用抗凝藥物的現(xiàn)象。該3例患者均再次接受支架植入及球囊擴(kuò)張，癥狀得到明顯緩解。本組無(wú)一例患者隨訪期出現(xiàn)肺栓塞。亦沒(méi)有醫(yī)源性因素導(dǎo)致的死亡及重大并發(fā)癥。2例患者(3.8%)有輕微的并發(fā)癥，均為靜脈穿刺點(diǎn)的輕度滲血，經(jīng)局部壓迫止血后均得到了良好的控制。

3討論

Cockett綜合征，也叫髂靜脈受壓綜合征，是由于左髂總靜脈被跨越的右髂總動(dòng)脈壓迫造成的解剖學(xué)異常而引起。1956年， May和Thurner發(fā)現(xiàn)所研究的22%的成年人的左髂股靜脈壁在右髂總動(dòng)脈跨越左髂總靜脈的交界點(diǎn)處存在血管壁增厚。他們總結(jié)到：這種阻塞性病變(他們實(shí)際用了“毛刺”一詞)類似于形成了一種“繭”，很有可能是由于慢性的重復(fù)性刺激產(chǎn)生。認(rèn)為左髂總靜脈位于搏動(dòng)的右髂總動(dòng)脈和椎體間受到了間歇性壓迫。這種壓迫會(huì)產(chǎn)生靜脈持續(xù)性震動(dòng)，并進(jìn)一步損傷內(nèi)膜，結(jié)果導(dǎo)致了內(nèi)膜增生及靜脈血栓形成[1]。后期的研究結(jié)果表明這種帶有“靜脈毛刺”的患者由于同側(cè)靜脈側(cè)支的形成可以長(zhǎng)期并無(wú)臨床癥狀。因此，這種“毛刺”的形成被認(rèn)為是不可逆的。環(huán)繞異常的左髂總靜脈節(jié)段的廣泛盆腔靜脈同側(cè)側(cè)支形成是Cockett綜合征的顯著特征[2]。目前的研究已總結(jié)了幾種Cockett綜合征的解剖學(xué)變異，包括因左髂總動(dòng)脈導(dǎo)致的左髂總靜脈的壓迫，右髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致的右髂總靜脈的壓迫，當(dāng)左髂總動(dòng)脈壓迫右髂內(nèi)靜脈時(shí)可發(fā)展為右位Cockett綜合征[3-4]。有研究表明，存在左髂總靜脈壓迫的情況在14%～32%之間，但只有2%～5%的患者有下肢靜脈病變的不適主訴[1]。這種尸檢提示的解剖學(xué)病變和臨床壓迫癥狀之間的差異表明：左髂總靜脈壓迫是誘發(fā)疾病所必須的，但僅僅存在左髂總靜脈壓迫，還不足以引起Cockett綜合征[5]。

過(guò)去，Cockett綜合征被認(rèn)為是非常罕見(jiàn)的。但是隨著下肢深靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)下腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，報(bào)道的發(fā)生頻率有所上升。有可能是在越來(lái)越多的中央靜脈放置血管鞘所實(shí)施的靜脈造影能使髂靜脈的結(jié)構(gòu)更清晰地展現(xiàn)[6]。

Cockett綜合征被報(bào)道更多地發(fā)生在女性群體中，本研究中心也證實(shí)了這一點(diǎn)。但現(xiàn)今的研究結(jié)果仍未能找到女性患者易患Cockett綜合征的明確原因[3, 7]。Cockett綜合征常發(fā)生在青年和中年女性群體，常見(jiàn)的表現(xiàn)為慢性靜脈功能不全和下肢深靜脈血栓形成。而且在下肢深靜脈血栓形成患者中有18%～49%的患者被診斷為Cockett綜合征。如果有左下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)病史以及出現(xiàn)慢性靜脈高壓的癥狀包括靜脈曲張，靜脈潰瘍，下肢腫脹，腹股溝區(qū)、大腿及腓腸肌疼痛可能提示Cockett綜合征的存在。而且，具有下肢深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者有可能發(fā)生急性血栓形成。由髂靜脈受壓綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成的主要發(fā)生在中青年女性群體(20～40歲)。懷孕和產(chǎn)后狀態(tài)都被認(rèn)為是下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。本研究中，41例患者表現(xiàn)為急性或亞急性下肢深靜脈血栓形成，發(fā)生在更年長(zhǎng)的患者。2例患者處于產(chǎn)后狀態(tài)，其中1例有子癇病史。5例患者處于術(shù)后早期，剛做完下肢靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)狀剝脫術(shù)。而且，患髂靜脈受壓綜合征的患者患下肢深靜脈血栓形成的幾率增加[5]。因此，顯著的髂靜脈受壓是很多下肢深靜脈血栓形成因素中的一個(gè)。

有幾種影像學(xué)方式都有助于Cockett綜合征的診斷。彩色多普勒超聲是Cockett綜合征篩查的一線診斷方法，而且還能探測(cè)是否存在下肢深靜脈血栓形成[8-9]。然而，它不能準(zhǔn)確地鑒別“靜脈毛刺”和左髂總靜脈受壓。如果超聲懷疑Cockett綜合征，應(yīng)采用橫斷層面成像(CT靜脈成像、磁共振血管成像)或者靜脈造影以更清晰地顯示骨盆區(qū)域[9-10]。

由于高患病率及髂血管的高度變異，以往多種單純外科手術(shù)技術(shù)也使用在治療Cockett綜合征。手術(shù)選擇包括帕爾馬雜交技術(shù)(將右髂總動(dòng)脈重置于左髂總靜脈或下腔靜脈之后，清除腔內(nèi)阻塞、再采用ePTFE移植物包裹左髂總靜脈以靜脈補(bǔ)片完成血管成形術(shù))[11]。有研究表明該種外科重建技術(shù)的首次和再次手術(shù)的3年通暢率為54%和62%[2, 11-13]。另有研究有相接近的首次和再次手術(shù)3年通暢率(分別為42%和59%)[13]。

如今，由于采用腔內(nèi)治療技術(shù)相對(duì)成功,而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，Cockett綜合征的患者很少再采用高度有創(chuàng)性的外科重建技術(shù)[6, 12, 14-15]。

傳統(tǒng)下肢靜脈血栓性疾病的抗凝治療主要是試圖緩解急性和慢性癥狀，防止復(fù)發(fā)、肺動(dòng)脈栓塞以及血栓后綜合征的形成[2]，但不能有效地清除血栓[16]。在Cockett綜合征病例中這種治療方法不太可能完全阻礙由“靜脈毛刺”引起的慢性血栓形成[14, 17]。這是因?yàn)榭鼓委煵⒉恢苯又委燋撵o脈受壓或因其形成的“靜脈毛刺”，這些是最可能形成Cockett綜合征進(jìn)而出現(xiàn)血栓形成的潛在原因。進(jìn)而導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療針對(duì)表現(xiàn)為血栓形成的Cockett綜合征的患者相對(duì)于抗凝治療在清除血栓和改善癥狀方面更加有效[18]。在血栓性阻塞部位局部輸注抗栓劑可以在最大程度降低大出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)最大程度地提高治療效果。這些治療方法也可以降低術(shù)后血栓發(fā)病率，提高生活質(zhì)量[19]。溶栓術(shù)后較低的通暢率與無(wú)后續(xù)支架植入的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)有關(guān)。當(dāng)潛在的阻塞原因沒(méi)有通過(guò)支架解除時(shí)，急性左髂股靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率被發(fā)現(xiàn)為73%。Cockett綜合征患者的慢性靜脈受壓癥狀不能被暫時(shí)性的球囊擴(kuò)張所緩解。支架對(duì)解除靜脈阻塞非常有效，比僅僅行球囊擴(kuò)張更有優(yōu)勢(shì)[20]。因此，Cockett綜合征患者的治療方式總是以植入能提供徑向力的支架為特征。最近，Titus等[21]的回顧性研究表明對(duì)Cockett綜合征患者靜脈內(nèi)植入支架在第6個(gè)月，第12個(gè)月，第24個(gè)月的首次通暢成功率分別為88%,78%和78%。O' Sullivan 等[12]報(bào)道1年首次通暢率為79%。髂靜脈支架植入聯(lián)合血栓清除尤其是針對(duì)繼發(fā)于Cockett綜合征的下肢深靜脈血栓形成可達(dá)到良好的早-中期通暢率。而且當(dāng)靜脈出現(xiàn)需要得到治療器質(zhì)性病變畸形時(shí)支架植入可能會(huì)更加重要[2]。有研究報(bào)道在成功支架植入引起患者靜脈再通后，靜脈性跛行的情況能明顯緩解。而且，腓腸肌功能明顯增強(qiáng)，臨床結(jié)果得到了顯著的改善[22]。

目前，介入放射學(xué)會(huì)和血管外科學(xué)會(huì)的指南都明確建議在外部壓迫存在時(shí)行髂靜脈支架植入[23]。筆者意識(shí)到單純行球囊擴(kuò)張術(shù)并不能達(dá)到治愈患者的效果。因此，本研究最開(kāi)始在髂靜脈主要的狹窄節(jié)段植入支架后再予以球囊擴(kuò)張。在支架載體軸不能通過(guò)靜脈節(jié)段非常狹窄的地方或者仍然存在阻塞時(shí)，可以先進(jìn)行球囊擴(kuò)張?jiān)僦踩胫Ъ堋?/p>

本研究結(jié)果與之前報(bào)道的研究結(jié)果類似：腔內(nèi)治療能夠有效治療Cockett綜合征引起的慢性靜脈高壓和下肢深靜脈血栓形成，中期通暢水平令人滿意。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)沒(méi)有血栓或?yàn)榧毙匝ㄐ纬傻腃ockett綜合征患者的靜脈通暢率明顯比慢性下肢深靜脈血栓形成的高，證明早期認(rèn)識(shí)和處理髂靜脈受壓會(huì)得到更加理想的效果[24]。能在早期診斷出Cockett綜合征以避免下肢深靜脈血栓形成或血栓轉(zhuǎn)為慢性是非常重要的。對(duì)于具有患下肢深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素(懷孕或長(zhǎng)期制動(dòng))的Cockett綜合征患者，抗凝治療和避免口服避孕藥是值得推薦的。

一些醫(yī)生提倡使用下腔靜脈濾器植入以防止可能發(fā)生的致命性肺動(dòng)脈栓塞，尤其是在導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓之前使用[25]。盡管Cockett綜合征的患者下肢深靜脈血栓非常常見(jiàn)，但很少引起肺栓塞?！办o脈毛刺”可能會(huì)在一定程度上阻礙肺栓塞，尤其當(dāng)靜脈狹窄非常顯著的時(shí)候。因此，是否應(yīng)對(duì)Cockett綜合征患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)存在爭(zhēng)議。可對(duì)不能接受大劑量抗凝治療且無(wú)靜脈阻塞的患者行下腔靜脈濾器植入術(shù)。

本研究的局限之處在于是回顧性研究，而且患者數(shù)量有限，隨訪期相對(duì)較短，也未設(shè)置對(duì)照組。另一個(gè)潛在的制約是支架的類型和大小選擇的多樣性。另外，盡管用彩色多普勒超聲髂檢測(cè)靜脈是否通暢相對(duì)于患者來(lái)講是無(wú)創(chuàng)的，但這種技術(shù)也有缺陷。對(duì)于癥狀的評(píng)估并沒(méi)有一個(gè)臨床測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。

近期的研究結(jié)果表明，髂內(nèi)治療對(duì)伴或不伴有血栓形成的有癥狀的Cockett綜合征患者是可行而且安全的，可有效緩解癥狀。從長(zhǎng)期隨訪來(lái)看，支架通暢程度并不受鄰近髂動(dòng)脈所施加的進(jìn)行性外部壓力的影響。利用導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓，血管成形和支架植入，在僅引起最低程度并發(fā)癥的同時(shí)，可明顯緩解患者癥狀，具有較高的早-中期通暢率，且安全有效。

參考文獻(xiàn):

[1] Cockett FB, Thomas ML, Negus D. Iliac vein compression—Its relation to iliofemoral thrombosis and the post-thrombotic syndrome[J]. Br Med J,1967, 2(5543):14-19.

[2] Patel NH, Stookey KR, Ketcham DB,et al.Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome[J]. J Vasc Interv Radiol,2000, 11(10):1297-1302.

[3] Hassell DR, Reifsteck JE, Harshfield DL,et al. Unilateral left leg edema: a variation of the May-Thurner syndrome[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,1987, 10(2):89-91.

[4] Vijayalakshmi IB, Setty HS, Narasimhan C. Unusual cases of right-sided and left-sided May-Thurner syndrome[J]. Cardiol Young,2015, 25(4):797-799.

[5] Baue AE. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism[J]. JAMA,1986, 256(6):757.

[6] Oguzkurt L, Tercan F, Ozkan U,et al. Iliac vein compression syndrome: outcome of endovascular treatment with long-term follow-up[J]. Eur J Radiol,2008, 68(3):487-492.

[7] DeStephano CC, Werner EF, Holly BP,et al. Diagnosis and management of iliac vein thrombosis in pregnancy resulting from May-Thurner Syndrome[J]. Perinatol,2014, 34(7):566-568.

[8] Ahmed HK, Hagspiel KD. Intravascular ultrasonographic findings in May-Thurner syndrome (iliac vein compression syndrome)[J]. Ultrasound Med,2001, 20(3):251-256.

[9] Oguzkurt L, Tercan F, Pourbagher MA,et al. Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome[J]. Eur J Radiol,2005, 55(3):421-425.

[10] Gurel K, Gurel S, Karavas E,et al. Direct contrast-enhanced MR venography in the diagnosis of May-Thurner syndrome[J]. Eur J Radiol,2011, 80(2):533-536.

[11] Jost CJ, Gloviczki P, Cherry KJ,et al. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease[J]. Vasc Surg,2001, 33(2):320-327; discussion 327-328.

[12] O' Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome[J]. Vasc Interv Radiol,2000, 11(7):823-836.

[13] Garg N, Gloviczki P, Karimi KM, et al. Factors affecting outcome of open and hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of iliofemoral veins and inferior vena cava[J]. Vasc Surg,2011, 53(2):383-393.

[14] Mickley V, Schwagierek R, Rilinger N, et al. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatment with thrombectomy and stent implantation[J]. Vasc Surg,1998, 28(3):492-497.

[15] Heijmen RH, Bollen TL, Duyndam DA,et al. Endovascular venous stenting in May-Thurner syndrome[J]. Cardiovasc Surg (Torino),2001, 42(1):83-87.

[16] AbuRahma AF, Perkins SE, Wulu JT, et al. Iliofemoral deep vein thrombosis: conventional therapy versus lysis and percutaneous transluminal angioplasty and stenting[J]. Ann Surg,2001, 233(6):752-760.

[17] Nazir SA, Ganeshan A, Nazir S, et al. Endovascular treatment options in the management of lower limb deep venous thrombosis[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2009, 32(5):861-876.

[18] Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH,et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry[J]. Radiology,1999, 211(1):39-49.

[19] Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, et al. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life[J]. Vasc Surg,2000, 32(1):130-137.

[20] Kim JY, Choi D, Guk Ko Y, et al. Percutaneous treatment of deep vein thrombosis in May-Thurner syndrome[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2006, 29(4):571-575.

[21] Titus JM, Moise MA, Bena J, et al. Iliofemoral stenting for venous occlusive disease[J]. Vasc Surg,2011, 53(3):706-712.

[22] Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status, and quality of life[J]. Ann Surg,2004, 239(1):118-126.

[23] Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J]. Vasc Surg,2012, 55(5):1449-1462.

[24] Bozkaya H, Cinar C, Ertugay S,et al. Endovascular Treatment of Iliac Vein Compression (May-Thurner) Syndrome: Angioplasty and Stenting with or without Manual Aspiration Thrombectomy and Catheter-Directed Thrombolysis[J]. Ann Vasc Dis,2015, 8(1):21-28.

[25] Kinney TB. Update on inferior vena cava filters[J]. Vasc Interv Radiol,2003, 14(4):425-440.

作者簡(jiǎn)介：李 磊(1980-)，男，遼寧大連人，主治醫(yī)師。E-mail：709515271@qq.com 通信作者：張東明，教授。E-mail：dmzhang1962@hotmail.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.11

[中圖分類號(hào)]R543.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)03-0258-06

(收稿日期：2015-11-08；修回日期：2016-05-19)

Efficacy analysis of endovascular interventional therapy of Cockett syndrome

LI Lei，CHEN Sai，WANG Han，ZHANG Dong-ming

(CardiacandVascularSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116027，China)

[Abstract]Objective To evaluate the utility of treatment using endovascular techniques for Cockett syndrome. Methods We retrospectively analyzed data on 53 MTS patients (49 females, 2 males). 41 patients, who presented with acute or subacute deep vein thrombosis (DVT), were treated with catheter-directed thrombolysis, followed by balloon dilatation and stent placement. 12 patients with symptoms associated with chronic venous hypertension (CVH) were treated with balloon dilatation and stent placement. The clinical and radiological follow-up time was 6 months,with anaverage follow-up time of (21±15) months. A clinical and angiographic assessment was performed in all patients at 1 months, 6 months, and later in the year. Results Complete left common iliac vein patency was achieved in all patients. Complete thrombolysis was attained in 37 of the 41 DVT patients (90.2%). Upon follow-up, complete symptomatic regression was observed in 49 of the 53 patients (92.5%),and incomplete symptomatic regression in 4 patients(7.5%). Stent patency was complete in 50 of the 53 patients (94.3%) who received stents. Restenosis occurred in 3 patients(5.7%). No treatment-related mortality was observed. Conclusion Endovascular treatment of Cockett syndrome reduces symptoms in most patients, and is associated with high medium-term patency rates, which proves to be safe and effective.

[Key words]Cockett syndrome;endovascular treatment; deep vein thrombosis;thrombolysis;stent