楊梓鋒吳德慶李勇

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?名家手術(shù)?

結(jié)腸脾曲癌之腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)（附視頻）

楊梓鋒1，2吳德慶1，3李勇1，2

李勇 腫瘤學博士、碩士研究生導師、廣東省人民醫(yī)院副主任醫(yī)師、普外科行政副主任、普外一區(qū)行政主任。熟練掌握了胃腸外科各種疾病的治療。研究方向：胃腸腫瘤大數(shù)據(jù)庫的建設(shè)與應(yīng)用、胃腸腫瘤規(guī)范化治療、胃腸腫瘤術(shù)后快速康復治療、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療、營養(yǎng)支持治療。現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤外科分會青委會副主任委員；廣東省抗癌協(xié)會胃癌青年委員會主任委員；CSCO全國青年委員會委員；國際外科、消化道和腫瘤科醫(yī)師協(xié)會（IASGO）委員；中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學組委員；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT專委會委員；中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員；廣東省醫(yī)學會結(jié)直腸外科分會委員；廣東省抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會胃腸外科委員會委員；廣州市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員；廣州市抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會常委。任《中國普通外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華胃腸外科雜志》編委，《中華外科雜志》特約通訊員。2014年廣東省五四青年獎?wù)芦@得者。主持省部級科研項目六項，參與多項胃癌、結(jié)直腸癌的國家級和省級研究課題，獲衛(wèi)生部二等獎一項，參加MASCOT、AVANT和ASCOLT等多個國際多中心臨床研究，擔任國內(nèi)兩項多中心臨床試驗PI單位秘書，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文10余篇，主編《腹腔鏡胃腸手術(shù)筆記》一書。

【摘要】腹腔鏡技術(shù)具有局部放大、清晰顯像的功能，國內(nèi)大部分微創(chuàng)中心在合理利用先進的腔鏡器械及熟悉解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，重視新技術(shù)的發(fā)展及團隊配合訓練，百家爭鳴，相互借鑒及學習，促進了國內(nèi)腔鏡技術(shù)的進步。近年來，腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的近遠期療效逐漸得到認可，完全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision， CME）原則在其中發(fā)揮著重要的作用。因左半結(jié)腸癌根治術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復雜、手術(shù)方案尚未形成共識，腹腔鏡手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，早期開展需慎重。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 全結(jié)腸系膜切除

結(jié)直腸癌占我國惡性腫瘤的第四位，其中左半結(jié)腸癌約占5%～6%［1］。1991年，Jacobs等首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用在結(jié)直腸癌的治療上，20多年來，已有臨床試驗證明其近遠期療效上與開腹手術(shù)相當［2-3］。2009年，德國人Hohenberger等［4］提出結(jié)腸癌完全結(jié)腸系膜切除（comlete mesocolic excision，CME）原則，更好地規(guī)范了結(jié)腸癌的治療，促進了腹腔鏡的廣泛開展。由于左半結(jié)腸解剖層次復雜，毗鄰胰腺、脾臟和腎臟等重要器官，其血管和淋巴回流多變，致使左半結(jié)腸癌根治手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，手術(shù)方案尚缺乏明確的共識。近年來，我科借助腹腔鏡技術(shù)，遵循全結(jié)腸系膜切除和D3根治原則，在掌握規(guī)范、合理的腹腔鏡操作技巧及熟悉解剖層次的情況下，對左半結(jié)腸癌根治術(shù)進行了探索和流程優(yōu)化，總結(jié)了一些淺薄的經(jīng)驗。下面就從一例左半結(jié)腸癌患者的手術(shù)過程談?wù)勎覀冎行脑诟骨荤R輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)的流程，希望與諸位共勉。

一、一般資料

患者王某，48歲，男性，術(shù)前腸鏡示：距離肛門50 cm可見一環(huán)腔腫物，質(zhì)地脆，易出血，腸鏡尚能通過?；顧z結(jié)果示：中分化腺癌。術(shù)前CT：降結(jié)腸靠近脾曲腸壁增厚，侵犯漿膜層，可見不均勻強化。術(shù)前臨床分期：cT3N0M0。

二、手術(shù)方法

患者體位及麻醉：插管全麻后，同時行雙側(cè)腹橫筋膜阻滯麻醉?；颊呦热∑脚P分腿位，頭低足高位，游離脾曲時可改變體位，頭高足低位，主刀位于右側(cè)，助手位于患者左側(cè)，扶鏡手在游離降結(jié)腸時站在患者頭側(cè)，在游離橫結(jié)腸時站在兩腿之間。

戳卡分布：于臍下緣置入10 mm trocar，建立觀察孔，分別于左右鎖骨中線肋緣及其下4橫指處取切口，置入錐鞘。

手術(shù)步驟：術(shù)中探查：肝臟、腹壁、大網(wǎng)膜等未見轉(zhuǎn)移病灶。腫物位于結(jié)腸脾曲，侵犯漿膜層，脾曲稍粘連，降結(jié)腸系膜可見部分淋巴結(jié)腫大。

游離降結(jié)腸，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。根據(jù)無瘤原則，先結(jié)扎腸系膜下動靜脈。采取傳統(tǒng)中間入路，提起乙狀結(jié)腸系膜，在骶骨岬水平約右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)2 cm處打開系膜，以上腹下神經(jīng)叢為導向拓展左側(cè)Todlt間隙，向下達骶岬水平，向上達腸系膜下動脈根部。然后圍繞腸系膜下動脈根部清掃No.253組淋巴結(jié)并顯露降結(jié)腸支、乙狀結(jié)腸動脈第一支和腸系膜下靜脈遠端，根部予以閉合切斷，保留直腸上動脈及其余乙狀結(jié)腸分支。繼續(xù)沿十二指腸空腸曲外側(cè)緣切開左半結(jié)腸根部，直至胰腺下緣，顯露腸系膜下靜脈后夾閉切斷。繼續(xù)拓展Todlt間隙，沿此間隙向外上拓展一直達胰腺下緣、脾曲及降結(jié)腸旁溝，向下達骶骨岬水平，此過程可利用紗布推擠，或者利用兩操作鉗作類似于“上下游泳”的動作；注意顯露并保護左側(cè)輸尿管及生殖血管，更要注意保護好系膜的完整性，這是CME原則的前提。拓展完畢后，放置腔鏡紗布，作為從外側(cè)松解降結(jié)腸溝的指引。

2.結(jié)腸中血管清掃，切除結(jié)腸中動脈左支和結(jié)腸中靜脈。調(diào)整體位至頭高足低位，助手向頭側(cè)牽連橫結(jié)腸，展露系膜根部。主刀于腸系膜上血管投影部切開系膜脂肪組織，首先暴露腸系膜上動靜脈血管，向上游離尋找并定位結(jié)腸中血管，沿著結(jié)腸中血管行淋巴結(jié)清掃，閉合切斷結(jié)腸中血管左支和結(jié)腸中靜脈。此處可放置一塊干凈的紗布，以方便從網(wǎng)膜囊切開橫結(jié)腸系膜時作為指引。

3.切除大網(wǎng)膜及脾曲的游離。在距離腫瘤10 cm處切開網(wǎng)膜囊，沿胃大彎血管弓內(nèi)切斷胃結(jié)腸韌帶，止點為胃網(wǎng)膜左血管。在胰腺下緣和結(jié)腸中動脈根部左側(cè)交界處切開橫結(jié)腸系膜，并沿胰腺下緣切斷橫結(jié)腸系膜直至完全切開脾結(jié)腸韌帶，與降結(jié)腸系膜后方游離間隙于脾曲匯合。

4.降結(jié)腸旁溝游離?；颊呦蛴覂A斜，助手向內(nèi)推拉降結(jié)腸，主刀由下而上，從乙狀結(jié)腸開始切開左結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，直至脾結(jié)腸韌帶，與內(nèi)側(cè)游離的平面完全貫通，至此，脾曲完全松解。至此，橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸上段及系膜已完全游離。

5.腫瘤移除及吻合。取左側(cè)腹壁經(jīng)腹直肌切口，大小根據(jù)腫瘤而定。放置切口保護套保護切口，將游離的腸段及系膜提出腹腔外，于腫瘤兩側(cè)約10 cm處切斷結(jié)腸及相應(yīng)結(jié)腸系膜，行結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合?；丶{吻合腸管，縫合切口，重新建立氣腹，觀察腹腔無出血，腸管吻合無張力，沖洗術(shù)野，不放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

三、結(jié)果

手術(shù)時間135 min，出血約20 ml。術(shù)后病理示中分化腺癌，病理分期T3N1M0（III期）?？偭馨徒Y(jié)2/15（+）?；颊咝g(shù)后恢復順利，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后6小時進食全流，第2天肛門排氣，第3天予以半流飲食，第4天出院。

四、討論

NCCN指南認為在有經(jīng)驗的中心，結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)效果等同于開腹手術(shù)，并具有切口小，康復快的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)作為術(shù)后快速康復方案的重要構(gòu)成環(huán)節(jié)，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，患者術(shù)后疼痛輕，恢復快，并發(fā)癥少，住院時間縮短［7-8］。就此例患者而言，患者術(shù)前2小時可進全流飲食，麻醉時常規(guī)行腹橫筋膜阻滯，術(shù)中術(shù)后常規(guī)不留置胃管及引流管，術(shù)后早期進食等措施，促進患者的早期恢復，減輕疼痛，增強手術(shù)效果。

腹腔鏡手術(shù)講究團隊配合，扶鏡手必須時刻確保最佳的顯露視野，一助最重要的是協(xié)助暴露操作平面，提供合適的張力，而主刀，需保持嚴謹?shù)氖中g(shù)操作思維，合理調(diào)配助手及扶鏡手，確保手術(shù)順利進行。

腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)有以下的特點和難點：1.腫瘤位于脾曲，淋巴結(jié)引流包括腸系膜上動脈和結(jié)腸中動脈兩個方向。須同時保留直腸上動脈的腸系膜下動脈根部周圍淋巴結(jié)清掃和保留結(jié)腸中動脈右支的結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)清掃。但此雙D3清掃方案尚存在爭議，缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，而我科目前正在開展此項研究?，F(xiàn)在普遍的共識是：如果腫瘤位于降結(jié)腸，則不需要清掃結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)。同理，如果腫瘤位于橫結(jié)腸，則只需清掃結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)即可。對于是否清掃脾門淋巴結(jié)，筆者認為沒有預防清掃的必要，除非明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和可根治性切除；2.主刀站在患者的右側(cè)清掃結(jié)腸中血管周圍淋巴結(jié)時，需要先顯露腸系膜上動靜脈。由于沒有像右半結(jié)腸手術(shù)一樣先顯露右側(cè)的Toldt間隙，在顯露腸系膜上動靜脈時必須非常小心。我們中心就試過出現(xiàn)損傷腸系膜上靜脈的案例。如果沒有把握，主刀可以站在患者的左側(cè)，類似右半結(jié)腸手術(shù)一樣顯露腸系膜上靜脈后清掃結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)；3.關(guān)于環(huán)周切緣的問題。由于結(jié)腸脾曲腫瘤毗鄰胰腺及脾臟，如果腫瘤為T4，術(shù)中應(yīng)充分評估切緣，必要時可行胰體尾脾切除，以保證根治的效果；4.助手要求高，大多時候需要反手鏡面操作，技術(shù)難度高，學習曲線長。建議在有成熟的腹腔鏡手術(shù)團隊中開展此手術(shù)。

參 考 文 獻

［ 1 ］ 鄧俊暉，黃學軍，黃玉寶，等.腹腔鏡下踐行完整結(jié)腸系膜切除理念的左半結(jié)腸癌根治術(shù).中華胃腸外科雜志， 2014， （8）：833-835.

［ 2 ］ Lacy A M， Garcia-Valdecasas J C， Delgado S， et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer： a randomised trial.Lancet，2002， 359（9325）：2224-2229.

［ 3 ］ Matsuda T， Fujita H， Kunimoto Y， et al. Clinical outcomes of laparoscopic surgery for transverse and descending colon cancers in a community setting. Asian J Endosc Surg， 2013， 6（3）： 186-191.

［ 4 ］ Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al. Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis， 2009， 11（4）： 354-364； discussion 364-365.

［ 5 ］ 李國新，丁自海，張策，等.腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)筋膜平面的解剖觀察.中國臨床解剖學雜志， 2006， 24（03）： 298-301.

［ 6 ］ Patroni A， Bonnet S， Bourillon C， et al. Technical difficulties of left colic artery preservation during left colectomy for colon cancer. Surg Radiol Anat， 2015 Nov 2.

［ 7 ］ Pedziwiatr M， Pisarska M， Wierdak M， et al. The Use of the Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） Protocol in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer-A Comparative Analysis of Patients Aged above 80 and below 55. Pol Przegl Chir， 2015， 87（11）： 565-572.

［ 8 ］ Chand M， De?ath H D， Rasheed S， et al. The influence of peri-operative factors for accelerated discharge following laparoscopic colorectal surgery when combined with an enhanced recovery after surgery （ERAS） pathway. Int J Surg， 2016， 25： 59-63.

（本文編輯：楊明）

楊梓鋒， 吳德慶， 李勇. 結(jié)腸脾曲癌之腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)（附視頻）［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016， 5（1）： 98-100.

Laparoscopic assisted radical resection of left colon cancer located at splenic flexure

Yang Zifeng1，2，Wu Deqing1，3， Li Yong1，2.1Department of Gastrointestinal Surgery， Guangdong General Hospital， Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangdong 510080， China；2Shantou University Medical college， 515000，China；3Southern Medical University， Guangdong 510515， China
Corresponding author: Li Yong， Email: yuan821007@126.com

【Abstract】Laparoscopic technique has advantages of local amplification， clear imaging features. Most of the domestic minimally invasive centers are in the rational use of advanced endoscopic equipment and familiar with the anatomic structure， they pay attention to new technology development and teamcoordination training， all schools of thoughts contend for attention， they learned from each other， and to promote the progress of the endoscopic techniques. In recent years， the long-term curative effect of laparoscopic radical resection of left colon cancer has gradually been recognized， and the CME in the colon is playing an important role. Due to the left half colon cancer radical surgery involves complicated anatomy，the surgical plan has not yet formed a consensus， the difficulty of the laparoscopic surgery， high technical requirements， thus， early operation need to be careful.

【Keywords】Colorectal neoplasms； Surgical procedures， operative； Complete mesocolic excision

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.01.24

基金項目：腹腔鏡胃癌手術(shù)精細化及步驟標準化研究（W2013R65）

作者單位：5100801廣東省人民醫(yī)院胃腸外科 廣東省醫(yī)學科學院；5150002汕頭大學醫(yī)學院；510515 廣州，3南方醫(yī)科大學

通信作者：李勇，Email：yuan821007@126.com

收稿日期：（2016-2-12）