劉永國，張金剛，文兆峰，周建

(牡丹人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

前列腺增生癥合并膀胱結石的腔內(nèi)治療

劉永國，張金剛，文兆峰，周建

(牡丹人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

目的 探討前列腺增生癥合并膀胱結石患者應用經(jīng)尿道前列腺切除聯(lián)合腎鏡下碎石治療的安全性及有效性。方法 前列腺增生癥合并膀胱結石45例。結果 手術未發(fā)生電切綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥，無心腦血管意外及死亡患者。術后留置導尿管3～7d，平均住院時間6.5 d。術后IPSS評分由術前(23.18±5.23)降至(6.63±1.28)；最大尿流率由術前(5.57±4.16)ml／s升至(20.25±3.47)ml／s，剩余尿量由(96.02±29.6)ml減少至(20.3±15.7)ml，t=15.159~20.619，P均＜0.0005。結論 TURP聯(lián)合腎鏡下氣壓彈道超聲碎石清石術治療前列腺增生并發(fā)膀胱結石，創(chuàng)傷小、恢復快、安全高效，是治療BPH合并膀胱結石的安全、有效的方法。

前列腺增生癥；膀胱結石；經(jīng)尿道前列腺電切術；腎鏡

隨著老齡化的到來，前列腺增生癥（BPH)患者不斷增加，治療以手術為主，為此，我們自2011年6月—2015年6月間采用經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP)，TURP)聯(lián)合腎鏡下氣壓彈道超聲碎石清石術治療前列腺增生癥、并發(fā)膀胱結石患者45例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 前列腺增生癥合并膀胱結石患者45例。年齡55～89歲，平均69歲；病程2～18年，平均3.5年；尿動力學分析儀檢測:最大尿流率(Qmax)1～10.5ml/s，平均5.6 ml/s；國際前列腺癥狀評(IPSS)15～35分，平均23.2分；生活質量評分(QOL)3～6分，平均4.5分；殘余尿(RU)60～800ml，平均96 ml；B超測定前列腺體積50～160 mm，平均64.8 mm。膀胱結石大小0.5～4.5 cm，43例為陽性結石，2例為陰性結石；多發(fā)結石28例；經(jīng)B超、X線、PSA及其他常規(guī)檢查，診斷明確，均為BPH合并膀胱結石。急性尿潴留24例，慢性支氣管炎肺氣腫6例，高血壓病32例，2型糖尿病2例，腎功能不全3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例。

1.2 治療方法 術前對患者的全身情況和心腦肝腎等重要器官功能進行檢查；對其生理和病理狀態(tài)作全面評估；對原發(fā)病和并存癥積極治療，并改善使其在最佳狀態(tài)下實施麻醉和手術。45例患者均采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者取截石位。選用F20 WOLF腎鏡，電視監(jiān)視系統(tǒng)下置人膀胱，明確膀胱結石大小、數(shù)目及膀胱小梁、憩室情況。先用生理鹽水作灌洗液，應用瑞士EMS公司的第四代碎石清石系統(tǒng)，自工作鞘內(nèi)置入探桿，將探桿向前推進緊貼結石并同定于膀胱壁上，使用單次或連續(xù)脈沖觸發(fā)氣壓泵，將結石打成較小結石，使結石粉碎至小于5.0 mm，再用超聲碎石系統(tǒng)吸出結石。退出腎鏡，然后改用5%葡萄糖溶液灌洗，換用F26 Olympus電切鏡，留置電切鏡外鞘，連接Ellick沖洗吸凈殘碎石。檢查無結石殘留，觀察膀胱、輸尿管開口及前列腺大小、膀胱頸后唇有無抬高，膀胱壁無損傷、無活動性出血等后，調(diào)整電切功率為160 W，電凝功率為30 w，行TURP術，自前列腺中葉開始行電切，然后切割前列腺左、右側葉及前葉，邊電切邊電凝止血，內(nèi)至膀胱頸口，外至精阜近端，深達前列腺外科包膜，最后處理前列腺尖部殘留組織，徹底止血后，用Ellik吸出前列腺組織碎片，留置三腔硅膠導尿管持續(xù)沖洗，稍加牽拉固定，術后6 h解除牽引。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗2～5 d，直至沖洗液清亮。導尿管保留3～7 d后拔除。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件，采用t檢驗。

2 結果

表1 治療前后相關指標的比較

表1 治療前后相關指標的比較

t=15.159~20.619，P均＜0.0005。

組別 n IPSS評分 最大尿流（ml/s) Ru(ml)治療前 45 23.18±5.23 5.57±4.16 96.02±29.60治療前 45 6.63±1.28 20.25±3.47 20.30±15.70

3 討論

前列腺增生癥是老年男性常見疾病，BPH伴有的膀胱結石多為繼發(fā)性結石，是因膀胱出口梗阻造成的，其發(fā)生率可達10%以上。由于BPH患者多為老年患者，生理功能降低，對麻醉和手術的耐受能力較差，常合并多種慢性疾病，如心、腦、肺、肝、腎等重要組織器官老化和功能不全，病情復雜，圍手術期危險性大。手術的創(chuàng)傷大小也是決定圍術期危險大小的一個重要因素[1]，所以對高危患者的治療應盡可能應用更為安全、有效、微創(chuàng)的腔內(nèi)手術且一期治療[2]。

隨著泌尿外科腔鏡新技術的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術廣泛應用于良性前列腺增生癥的治療，也是治療BPH的金標。而前列腺增生癥患者伴有膀胱結石，以往的治療方法有膀胱切開取石同時行前列腺摘除術，此種方法損傷大，住院時間長，傷口愈合慢，感染、尿失禁、尿瘺等并發(fā)癥，已逐漸被腔鏡微創(chuàng)手術代替。目前腔內(nèi)手術治療前列腺增生癥伴膀胱結石主要有：前列腺電切術聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石[3]，氣壓彈道碎石可將結石打碎成較小的碎片，但必須使用沖洗器沖出結石，手術視野小、欠清晰，手術時結石易滑動、活動度大，容易造成膀胱黏膜損傷出血影響手術操作視野[4]；鈥激光、U～100激光[5]，YAG激光[6]等也可以碎石，激光碎石可將結石打成粉末狀，結石位移小，但同樣需二次沖洗結石，同時激光碎石效率低，存在熱效應容易造成膀胱黏膜損傷[7]；前列腺電切術聯(lián)合大力鉗碎石，其經(jīng)濟實惠，碎石效率高，但對于直徑大于2.5 cm結石，碎石成功率低，容易造成膀胱損傷及穿孔[8]；前列腺電切術聯(lián)合小切口膀胱切開取石[9]，其損傷較其他微創(chuàng)手術大，前列腺電切完畢需沖洗組織碎塊時膀胱內(nèi)壓力高，易造成膀胱切口撕裂。

本組BPH并膀胱結石的患者先行膀胱碎石，再行TURP。因其先處理結石，術中盡量減少膀胱黏膜損傷出血，可保持視野清晰，便于將結石清除干凈，而后行TURP時，不致因結石而影響TURP操作，也不致因TURP后再碎石時造成前列腺窩創(chuàng)面損傷而導致再出血。

輸尿管鏡下膀胱結石碎石術工作通道較小，取石較困難，麻醉時間長、費用高，且碎石、沖吸不能用同一鏡，須反復插鏡，易致尿道損傷加重；國內(nèi)曾用腎鏡治療膀胱結石已取得滿意的療效。本組患者均采用腎鏡結合EMS第4代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療膀胱結石，特別針對體積大、硬度高的結石，先行氣壓彈道碎石將結石打成較小結石，后再用超聲碎石系統(tǒng)，能明顯提高碎石、清石效率，縮短碎石時間，采用超聲波擊碎結石同時負壓吸引出結石碎片，部分結石粉碎后無法吸出時，可以通過Elliek沖洗干凈。而對于膀胱結石（＞4.5 cm）的BPH患者，為減少手術時間及手術并發(fā)癥，也有學者[10]采用TURP聯(lián)合腹腔鏡包封袋直接取出結石，取得良好效果。

腎鏡下碎石并不增加TURP的手術難度，除手術時間稍長外，術中出血量、電切綜合征及術后近、遠期并發(fā)癥并不增加，但術后置管天數(shù)、住院天數(shù)與住院費用較同類患者開放手術明顯減少。總之，TURP聯(lián)合腎鏡下碎石術同期治療BPH并發(fā)膀胱結石，手術一次完成、并發(fā)癥少、安全可靠、無手術切口、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快，是治療BPH并發(fā)膀胱結石安全、有效的方法。

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Endovascular treatment of Benign Prostatic Hyperplasia with Bladder Calculus

Liu Yongguo，Zhang Jingang，Wen Zhaofeng,Zhou Jian

（The People's Hospital in Peony District of Heze City，Heze 274000,Shandong）

ObjectiveTo evaluate the clinical efect and safety of transurethral resection of prostate(TURP)and nephro-lithotripsy for treatment of begin prostatic hyperplasia(BPH)and bladder calculus．MethodsA total of45 cas?es of BPH with bladder calculi were reviewed.ResultsIndwelling catheter 3～7d,the average length of stay 6.5d.In addition.There were no obvious complications and no recurrences in the follow-up IPSS decreased from(23.18±5.23)to (6.63±1.28).The maximum flow rate increased from(5.57±4.16)ml/s to(20.25±3.47)ml/s.Residual urine decreased from (96.02±29.6)mlto(20.3±15.7)ml.They were significantly improved after therapeutic(P＜0.0005).ConclusionTURP and nephrolithotripsy is trauma,quicker reco-very,effect,and safety treatment for BPH and bladder calculi．

BPH；Bladder calculi；TURP；Nephroscope

R694.4;R697.32

A

1008-4118（2016）03-0040-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.03.015

2016-06-01