蔡璇 李娟 施金玲 馮鍇

[摘要] 目的 分析我院導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）病原菌，為臨床控制和預(yù)防感染提供參考依據(jù)。 方法 回顧性調(diào)查我院2013年1月～2014年12月住院患者有做過導(dǎo)管尖端培養(yǎng)同時(shí)做了血培養(yǎng)檢查的病例，采用WHONET 5.5軟件對(duì)病原菌的分布及藥敏情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 在所收集的567例患者的合格標(biāo)本中，CRBSI類型的患者共計(jì)43例，占7.584%；共分離出病原菌44株：主要為金黃色葡萄球菌8株（18.18%）、凝固酶陰性葡萄球菌7株（15.91%）、近平滑念珠菌7株（15.91%）、鮑曼不動(dòng)桿菌5株（11.36%）等。葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林等的耐藥率是100%，但莫匹羅星（高濃度）、萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉寧、甲氧芐啶等對(duì)其有較好的抗菌活性；鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)黏菌素較敏感；肺炎克雷伯菌對(duì)舒巴坦/頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸等較敏感。 結(jié)論 金黃色葡萄球菌是造成我院CRBSI的主要致病菌，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)重視。臨床上注重?zé)o菌操作，合理插管及拔管，根據(jù)其藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥情況，從而減少CRBSI的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；病原菌；藥敏結(jié)果

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the CRBSI pathogenic bacteria of our hospital and to provide reference basis for clinical control and prevent infection. Methods Cases，conducted catheter tip culture and blood culture check，from January 2013 to December 2014 of our hospital were retrospectively investigated.Distribution and drug sensitivity of pathogenic bacteria were analyzed by using WHONET 5.5 software. Results Among qualified specimens that collected from 567 patients，43 cases belonged to CRBSI type and counted for 7.584%.44 strains of pathogenic bacteria were separated：8 （18.18%） strains were Staphylococcus aureus，7 （15.91%） strains were coagulase negative Staphylococcus，7 （15.91%） strains were Candida parapsilosis，5（11.36%） strains were Acinetobacter baumannii.The drug resistance rate of Staphylococcus to penicillin and ampicillin was 100%，but mupirocin with high concentration，vancomycin，nitrofurantoin，linezolid，teicoplanin，trimethoprim had good antibacterial activity on it.Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa were sensitive to thecolistin；Klebsiella pneumoniae was sensitive tosulbactam/ cefoperazone，piperacillin/tazobactam，cefotaxime，gentamicin，ciprofloxacin，sulfamethoxazole，tetracycline，levofloxacin and amoxicillin/clavulanic acid. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogenic bacterium in our hospital that cause CRBSI，and more attention should be paid on it.Paying attention to the aseptic operation，reasonable intubation and extubation and adjusting medications as soon as possible according to drug sensitivity results to reduce the incidence of CRBSI in clinical.

[Key words] Catheter-related blood stream infection；Pathogenic bacteria；Drug sensitivity results

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管的菌血癥或真菌血癥，且除導(dǎo)管外無其他明顯的血流感染[1]。近年來，靜脈導(dǎo)管在臨床上被廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，給藥、補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)支持治療，但因此引起的CRBSI也越來越突出，一方面增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，另一方面嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[2]。本文回顧性地分析我院2013年1月～2014年12月CRBSI所分離出的病原菌以及藥敏結(jié)果，旨在為臨床治療CRBSI提供依據(jù)，以便采取有效的控制措施降低CRBSI的發(fā)生率。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1 材料

所有標(biāo)本均來自于我院2013年1月～2014年12月的住院患者，年齡1～89歲。入選條件：住院期間攜帶中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）>48 h，并做過導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)。按《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》[4]分為CRBSI組和非CRBSI組。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查的方式，依據(jù)相關(guān)管理規(guī)范和臨床具體情況，制訂統(tǒng)一的調(diào)查表，將研究對(duì)象的基本信息及臨床相關(guān)資料、有無做對(duì)應(yīng)血培養(yǎng)、藥敏情況等逐一登記。

1.2.1取樣方法 當(dāng)懷疑患者有CRBSI時(shí)，根據(jù)CVC是否保留再分組。①導(dǎo)管保留：至少采集2套血培養(yǎng)，1套來自外周靜脈，1套來自中心靜脈，2套的采集時(shí)間接近（<5 min）。②導(dǎo)管不保留：從兩側(cè)的外周靜脈采集2套血培養(yǎng)，同時(shí)無菌取出CVC，并剪下5 cm導(dǎo)管尖端送實(shí)驗(yàn)室做Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)（Maki）法培養(yǎng)。

1.2.2儀器和試劑 血培養(yǎng)儀為美國BD公司的BACTEC-FX血培養(yǎng)系統(tǒng)和含樹脂需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌鑒定及藥敏由美國BD公司的Phoenix-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)完成，哥倫比亞血平板為法國BioMérieux公司提供，萬古巧克力平板由廣州市迪景微生物科技有限公司提供。

1.2.3判定標(biāo)準(zhǔn) 參照CLSI M47-A[3]及《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》進(jìn)行CRBSI的診斷，排除導(dǎo)管外的其他感染源，去除同一患者相同感染部位的重復(fù)菌株。藥敏結(jié)果判定按照CLSI 2012-2014規(guī)則進(jìn)行，同時(shí)采用銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922和金黃色葡萄球菌ATCC29213（國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供）進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET 5.5軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

收集患者標(biāo)本共計(jì)593例，剔除不合格標(biāo)本（有3種及以上雜菌）26例，在剩余的567例中，CRBSI類型的患者共計(jì)43例，占7.584%，非CRBSI類型的患者共計(jì)524例，占92.416%。2.2 CRBSI病原菌培養(yǎng)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)43例CRBSI患者標(biāo)本中共培養(yǎng)出細(xì)菌44株，其中革蘭氏陽性（G+）菌17株，占38.64%，革蘭氏陰性（G-）菌13株，占29.55%，真菌14株，占31.81%。44株病原菌的分布見表1，其中金黃色葡萄球菌最多，占18.18%，其次是凝固酶陰性葡萄球菌和近平滑假絲酵母菌，各占15.91%。

2.2 CRBSI病原菌藥敏結(jié)果的統(tǒng)計(jì) G+菌中葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林等的耐藥性較強(qiáng)，但莫匹羅星（高濃度）、萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉寧、甲氧芐啶對(duì)其有較好的抗菌活性（表2）。G-菌中鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)黏菌素較敏感，而肺炎克雷伯菌對(duì)舒巴坦/頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸等較敏感（表3）。本院沒有做真菌藥敏實(shí)驗(yàn)。

3 討論

現(xiàn)今社會(huì)上CRBSI的診斷方法主要是依據(jù)血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，其臨床表現(xiàn)缺乏敏感性和特異性，而臨床上因?yàn)橐伤聘腥径纬膶?dǎo)管，在最終經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)并無感染的概率高達(dá)85%[5]。本文屬于回顧性調(diào)查研究，CRBSI的感染率僅為7.584%，與周杰等[1]的相關(guān)報(bào)道基本一致。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，建議醫(yī)生在臨床上對(duì)疑似感染CRBSI的患者做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)全套實(shí)驗(yàn)，確定造成其感染的原因，不要盲目拔管。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，本院引起CRBSI前4位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（18.18%）、凝固酶陰性葡萄球菌（15.91%）、近平滑假絲酵母菌（15.91%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（11.36%）。葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林等的耐藥性較強(qiáng)，但莫匹羅星（高濃度）、萬古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉寧、甲氧芐啶等對(duì)其有較好的抗菌活性，與張玉琴等[6]的報(bào)道基本一致，雖然其對(duì)萬古霉素等的敏感性較高，但臨床上并不能將萬古霉素作為常規(guī)和預(yù)防性治療葡萄球菌屬感染的首選藥，嚴(yán)重感染者除外[7]。而細(xì)菌引起CRBSI的其中一種方式是皮膚置管部位侵入，G+菌主要來源于皮膚及創(chuàng)面，是極易在置管時(shí)引發(fā)感染的條件致病菌，同時(shí)凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株能夠產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，可以幫助細(xì)菌在置管期間降低對(duì)抗菌藥物的敏感性，抵抗宿主的防御機(jī)制，增強(qiáng)細(xì)菌的致病性[8]。這便要求在置管操作中嚴(yán)格做好消毒衛(wèi)生工作，置管和維護(hù)必須嚴(yán)格無菌操作，盡量減少條件致病菌的定植。

在本次調(diào)查中，G-菌占29.54%，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)黏菌素較敏感，對(duì)其他抗生素都有不同程度的耐藥；而肺炎克雷伯菌對(duì)舒巴坦/頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸等較敏感。西班牙的一項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌所致的CRBSI對(duì)碳青霉烯類耐藥率達(dá)47.6%，靜脈導(dǎo)管置入是碳青霉烯類耐藥的主要危險(xiǎn)因素之一[9]。而根據(jù)來自雅典的調(diào)查顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥率為44.2%，病死率為44.2%，除對(duì)黏菌素完全敏感外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥性>60%[10]。因此要對(duì)其高度重視。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)真菌導(dǎo)致的感染占34.09%，與近幾年對(duì)于置管后發(fā)生感染的研究結(jié)果相比，真菌感染的概率也在逐年增加[11]。有部分文獻(xiàn)也對(duì)其進(jìn)行研究，考慮可能與患者應(yīng)用靜脈營養(yǎng)有關(guān)，比如念珠菌的感染率可以因靜脈輸注含糖液及胃腸外營養(yǎng)而明顯增加[12]。因此臨床上應(yīng)該對(duì)真菌導(dǎo)致的CRBSI引起重視。

朱麗等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，CRBSI的危險(xiǎn)因素包括患者本身內(nèi)部因素、靜脈置管時(shí)間過長、穿刺部位和連接處易細(xì)菌定植、靜脈營養(yǎng)、護(hù)理不良等，也有學(xué)者報(bào)道患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病是可以影響CRBSI預(yù)后的易感因素[12，14]。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素應(yīng)采取相應(yīng)的措施來預(yù)防和控制CRBSI的發(fā)生：控制患者的基礎(chǔ)疾?。换颊呋A(chǔ)情況較差的應(yīng)提高其免疫力；穿刺部位盡量選擇在鎖骨下靜脈進(jìn)行；嚴(yán)格按照規(guī)范或指南無菌操作；在導(dǎo)管連接處涂上含抗菌藥物的軟膏來預(yù)防細(xì)菌定植；穿刺部位的敷料要定期更換；減少留置導(dǎo)管的時(shí)間，一旦允許馬上拔管。同時(shí)對(duì)于疑似CRBSI的患者應(yīng)及時(shí)按規(guī)范做病原菌的培養(yǎng)，以明確診斷早做治療[15]。

綜上所述，根據(jù)本次調(diào)查中引起CRBSI的病原菌種類及其藥敏結(jié)果，結(jié)合臨床治療中患者的本身情況，應(yīng)注重?zé)o菌規(guī)范操作和及時(shí)護(hù)理；對(duì)于疑似CRBSI的患者，要及時(shí)進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，以明確診斷，合理用藥。預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵在于減少感染發(fā)生的有關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)病原菌的監(jiān)測和耐藥性分析，定期評(píng)估是否拔管，爭取最大限度地預(yù)防CRBSI的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周杰，邵君，隋鑫，等.ICU患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)因素研究[J].中國消毒雜志，2014，31（4）：402-403.

[2] 伍春蓉，張麗，孫志豪.靜脈導(dǎo)管病原菌感染及耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（11）：1441-1444.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Principles and procedures for blood cultures[Z].M47-A，CLSI，2007.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（6）：597-605.

[5] 陳寶勤，李美圓.中心靜脈置管后敗血癥的臨床分析與防治[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（3）：222-223.

[6] 張玉琴，章華萍，屈嬉嬉，等.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（5）：1146-1148.

[7] 李駿，張久之，萬獻(xiàn)堯.ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013，12（1）：41-44.

[8] 李六億，劉玉村.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010：138-139.

[9] Asensio A，Canton R，Vaque J，et al.Prevalence of infection by carbapenem resistant Acinetobacter baumannii in Spain（1999-2005）[J].Enferm Infecc Microbiol Clin，2008， 26（4）：199-204.

[10] Katsaragakis S，Maekogiannakis H，Toutouzas KG，et al.Acinetobacter baumannii infections in a surgical intensive care unit：predictors of multi-drug resistance[J].World J Surg，2008，32（8）：1194-1202.

[11] 楊羚，廖海濤，韋義萍.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病原菌及耐藥性分析[J].內(nèi)科，2013，8（6）：577-579.

[12] 劉大鷹，謝正福，施煥中，等.重癥監(jiān)護(hù)病房與非重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的對(duì)比研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2006，5（3）：162-167.

[13] 朱麗，曹相原.ICU重癥患者CRBSI臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（10）：963-964.

[14] Leon M，Gareia M，Herranz MA，et al.Diagnosis value of gram staining of pericatheter skin and the connection in the perdiction of intravascular-catheter-related bacterium[J].Enferm Infact Microbial Clin，1998，16（5）：214-218.

[15] 馬堅(jiān)，胡必杰.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2648-2650.

（收稿日期：2015-12-06 本文編輯：衛(wèi) 軻）