熊為民 陳聲飛 胡斌 丁志平

[摘要] 目的 探討左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合術(shù)的可行性和療效。 方法 選取2011年1月～2013年12月本院收治的24例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后行Ⅰ期切除吻合術(shù)患者作為觀察組，選取左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行分期手術(shù)的29例患者作為第1對(duì)照組，選取左半結(jié)腸癌未合并腸梗阻行左半結(jié)腸癌根治術(shù)的32例患者作為第2對(duì)照組。比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)的清除數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流天數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率等。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于第1對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于第1對(duì)照組，術(shù)后切口感染率顯著低于第1對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與第2對(duì)照組的淋巴結(jié)清除數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹腔引流天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 金屬支架置入后Ⅰ期切除吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻安全可行，不增加術(shù)后吻合口瘺，可避免二次手術(shù)痛苦，具有住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 左半結(jié)腸癌；腸梗阻；支架；Ⅰ期切除吻合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.3+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0071-04

[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger in left half colon cancer and intestinal obstruction. Methods 24 patients with left half colon cancer and intestinal obstruction conducted cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger from January 2011 to December 2013 in our hospital were selected as the observation group，29 patients with left half colon cancer and intestinal obstruction conducted phased operation were selected as the first control group，32 patients with left half colon cancer unincorported intestinal obstruction conducted left half colon cancer radical resection were selected as the second control group.The operation time，bleeding during operation，clear amount of lymph node，hospital stay after operation，postoperative exhaust time，abdominal cavity drainage days，incidence rate of anastomotic leakage，incision infection rate and lung infection rate among three groups was compared respectively. Results The operation time of the observation group was shorter than that of the first control group，the amount of bleeding in the observation group was less than in the first control group，postoperative incision infection rate in the observation group was lower than that in the first control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in operation time，bleeding during operation，clear amount of lymph node，hospital stay after operation，postoperative exhaust time，abdominal cavity drainage days，incidence rate of anastomotic leakage，incision infection rate and lung infection rate between the observation group and the second control group （P>0.05）. Conclusion It is feasibility and safety of cutting off anastomosis in one phase of metal stent after merger in the treatment of left half colon cancer and intestinal obstruction，which can not increase postoperative anastomotic leakage，avoid the pain of secondary operation and with advantages of short hospital stay，less hospitalization costs and less postoperative complication.

[Key words] Left half colon cancer；Intestinal obstruction；Stent；Cutting off anastomosis in one phase

左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，需急診手術(shù)治療[3-5]。左半結(jié)腸癌的一期切除吻合術(shù)普遍認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，主要是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹腔膿腫及切口感染。這種分期手術(shù)存在住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、還要承受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，造瘺期間腫瘤進(jìn)展使患者失去根治的機(jī)會(huì)，5年生存率低等缺點(diǎn)。本研究選取本院的左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者作為研究對(duì)象，先在結(jié)腸鏡指引下置入不同規(guī)格支架，解除梗阻后，再行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，同時(shí)改善患者體質(zhì)，準(zhǔn)備充分后再手術(shù)，一期完成結(jié)腸癌根治術(shù)，取得了較滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年12月本院收治的24例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后行Ⅰ期切除吻合術(shù)患者作為觀察組，男15例，女9例；年齡32～73歲，平均（61.6±4.3）歲；ⅢB期21例，ⅢC期3例；其中高分化腺癌2例，中分化腺癌21例，低分化腺癌1例。選取左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行分期手術(shù)的29例患者作為第1對(duì)照組，男18例，女11例；年齡34～76歲，平均（62.7±5.7）歲；發(fā)病至就診時(shí)間為1～6 d；ⅢB期24例，ⅢC期5例；其中高分化腺癌5例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例；腸梗阻表現(xiàn)為停止排氣排便、腹痛、腹脹、嘔吐等，CEA升高；腸梗阻依據(jù)腹部立位X線平片及螺旋CT薄層掃描并三維成像診斷。選取左半結(jié)腸癌未合并腸梗阻行左半結(jié)腸癌根治術(shù)的32例患者作為第2對(duì)照組，男20例，女12例；年齡30～72歲，平均（60.4±3.7）歲；ⅢB期26例，ⅢC期6例；其中高分化腺癌6例，中分化腺癌23例，低分化腺癌3例；患者大便異常但通暢，無腸梗阻現(xiàn)象，結(jié)腸癌依據(jù)術(shù)前CT影像及術(shù)后病理組織學(xué)確診。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后所有患者均早期應(yīng)用抗生素，術(shù)前積極完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查；禁食，胃腸持續(xù)減壓，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，擴(kuò)充血容量；低壓灌腸。

1.2.2 支架置放 通過清潔灌腸清除直腸至梗阻部位腸腔內(nèi)的糞便，將奧林帕斯電子結(jié)腸鏡經(jīng)肛門插入至梗阻部位，取部分組織送病理，在X線輔助下插入導(dǎo)絲，越過梗阻部位，沿導(dǎo)絲插入造影管，注入造影劑觀察梗阻及狹窄長(zhǎng)度；選擇合適的金屬支架（美國(guó)Wilson-Cook醫(yī)藥公司，型號(hào)CZS），沿導(dǎo)絲用支架推送器將其送過狹窄處，兩端超過狹窄處2 cm以上，將支架慢慢釋放，并隨時(shí)調(diào)整位置，使梗阻解除，腸道通暢。

1.2.3 手術(shù)方法 觀察組支架置入后6～10 d在氣管插管麻醉下行剖腹探查術(shù)，行Ⅰ期切除吻合術(shù)后，根據(jù)病灶位置不同采用不同的腫瘤切除術(shù)。第1對(duì)照組先行結(jié)腸部分切除，遠(yuǎn)端封閉，近端造瘺，3個(gè)月后再行二期手術(shù)還納。第2對(duì)照組入院后通過纖維結(jié)腸鏡檢查明確診斷，完善術(shù)前常規(guī)檢查，進(jìn)行術(shù)前常規(guī)腸道清潔，預(yù)防性使用抗生素，行規(guī)范性左半結(jié)腸癌根治術(shù)20例，根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)7例，橫結(jié)腸切除術(shù)5例。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，全身應(yīng)用足量、有效抗生素治療和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腹腔引流天數(shù)、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率及肺部感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療情況

腸鏡下支架置入術(shù)中出現(xiàn)1例結(jié)腸穿孔，立即行剖腹手術(shù)后治愈，此例未計(jì)入觀察組。觀察組24例腸鏡下支架置入術(shù)全部成功，梗阻解除，均能排便排氣，無穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 觀察組與第1對(duì)照組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于第1對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于第1對(duì)照組，術(shù)后切口感染率顯著低于第1對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 觀察組與第2對(duì)照組相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

觀察組與第2對(duì)照組的淋巴結(jié)清除數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹腔引流天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率、肺部感染率等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

結(jié)腸癌致急性腸梗阻術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，Ⅰ期切除吻合術(shù)最大的危險(xiǎn)是發(fā)生吻合口瘺，若術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，倉(cāng)促地進(jìn)行手術(shù)，則吻合口瘺的發(fā)生率高達(dá)34.1%。Ng等[10]的研究顯示，56%的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻者需要作結(jié)腸造口術(shù)。分期手術(shù)一直是治療左半結(jié)腸癌急性腸梗阻的首選手術(shù)方式，但其也有很多弊端：①延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用；②患者需要承受二次或三次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦；③造瘺口的護(hù)理給患者的日常生活帶來諸多不便；④對(duì)于單純?cè)殳浀幕颊?，造瘺期間腫瘤生長(zhǎng)進(jìn)展，喪失了根治機(jī)會(huì)；⑤多次手術(shù)引起患者過度應(yīng)激，免疫抑制，導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，患者5年生存率明星下降。

近年來部分醫(yī)生嘗試用各種辦法創(chuàng)造條件改善患者的局部及全身情況，以減少Ⅰ期切除吻合后吻合口瘺的發(fā)生，如術(shù)中排便減壓或術(shù)中腸道灌洗等方法[11-12]。1991年，Dohmoto等首先報(bào)道了結(jié)腸自膨脹金屬支架（self-expanding metal stent，SEMS）可用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的結(jié)腸癌性梗阻患者的姑息治療。目前，結(jié)腸SEMS已被廣泛用于結(jié)腸癌惡性梗阻的治療[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與第2對(duì)照組的吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合是安全的。

梗阻性結(jié)直腸癌患者的一般全身情況差，即便是一期造瘺，術(shù)后也容易出現(xiàn)切口感染、肺部感染，很容易引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。

結(jié)腸癌并腸梗阻患者的腸腔內(nèi)充滿糞便，極易污染腹腔和切口，而急診手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后切口感染或切口裂開。老年結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的治療更困難，其常常合并一種或兩種以上的其他疾病，如冠心病、糖尿病、肺氣腫、高血壓病等，因此，在老年結(jié)腸癌患者術(shù)中、術(shù)后都有很大風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，威及生命。此外，很多結(jié)腸癌合并急性腸梗阻老年患者存在手術(shù)禁忌證，不能接受急診手術(shù)，或在選擇手術(shù)與非手術(shù)之間猶豫不決，導(dǎo)致非手術(shù)治療過程中病情加重，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。部分結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的老年患者在接受急診手術(shù)后，術(shù)后麻醉蘇醒緩慢，可出現(xiàn)心力衰竭或肺炎、切口感染等，恢復(fù)差，醫(yī)療費(fèi)用高。

置入金屬內(nèi)支架，解除腸梗阻，可以挽救部分患者的生命。術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，維持水電解質(zhì)平衡及糾正低蛋白血癥或貧血，然后再行手術(shù)，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)得更快、更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組能達(dá)到左半結(jié)腸癌未合并腸梗阻擇期手術(shù)的治療效果，不增加術(shù)后吻合口瘺或切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究顯示[16-17]，在對(duì)腫瘤近端結(jié)腸進(jìn)行充分灌洗的情況下，結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合是可行的，但置入金屬支架后解除腸梗阻、術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備、再行Ⅰ期切除吻合手術(shù)比腸道灌洗法在預(yù)防切口及腹腔感染方面更有優(yōu)勢(shì)。

在左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)確保吻合口有良好的血供；②保證吻合口無張力；③若吻合口腸管的管徑相差太大，可行端側(cè)吻合，盡量使用吻合器；④注意無菌操作，減少切口和腹腔污染；⑤注重重癥監(jiān)護(hù)及多學(xué)科協(xié)作，尤其加強(qiáng)呼吸道管理和心腎功能保護(hù)，鼓勵(lì)患者深呼吸和排痰，定時(shí)拍背，預(yù)防肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生；⑥切口適時(shí)換藥并及時(shí)了解切口愈合情況。

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻置入金屬內(nèi)支架后Ⅰ期切除吻合術(shù)是種全新的理念，避免了患者兩次手術(shù)的痛苦，變分期手術(shù)為一期手術(shù)，免除了造瘺口護(hù)理給患者帶來的諸多日常生活不便，減少了患者造瘺期間因腫瘤生長(zhǎng)進(jìn)展而喪失根治機(jī)會(huì)的可能性，縮短了患者住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。此外，其也具有減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，能夠提高生活質(zhì)量。

綜上所述，支架置入后Ⅰ期手術(shù)未增加吻合口瘺發(fā)生率，安全可行，可減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。

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