鄒有香

[摘要] 目的 研究不同血糖目標(biāo)控制對(duì)肝膽胰術(shù)后高血糖重癥患者的臨床影響。 方法 將2014年1月～2015年1月在我院行肝膽胰外科手術(shù)的106例患者均分兩組，A組、B組分別以4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L為血糖控制目標(biāo)，比較兩組術(shù)后24 h生化指標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖控制不良反應(yīng)等指標(biāo)。 結(jié)果 A、B兩組最終血糖分別控制在（6.15±1.09）mmol/L、（8.6±1.3）mmol/L，兩組血糖控制時(shí)間、降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組低血糖及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率，術(shù)后腹腔、切口、肺部感染及敗血癥發(fā)生率均明顯高于B組。 結(jié)論 7.8～10.0 mmol/L是肝膽胰術(shù)后高血糖患者血糖控制的理想目標(biāo)，科學(xué)的血糖控制利于胰島素分泌功能的恢復(fù)，有效控制血糖水平，降低血糖控制不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 血糖目標(biāo)控制；肝膽胰術(shù)；高血糖

[中圖分類(lèi)號(hào)] R256.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0049-03

[Abstract] Objective To study the clinical impact of different blood sugar control target on severe hyperglycemia patients after hepatobiliary and pancreaticsurgery. Methods 106 hepatobiliary and pancreatic surgery patients from January 2014 to January 2015 of our hospital were divided into two groups.The blood sugar control target of A group and B group were respectively 4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L.24 h after operation，biochemical indexes，blood sugar therapeutic time and adverse effect of blood sugar control in two groups were compared. Results The ultimateblood sugar in A group and B group were respectively（6.15±1.09） mmol/L and （8.6±1.3） mmol/L.The level of blood sugar control time，proealcitonin and c-reactive protein between two groups had obvious difference（P<0.05）.The incidence rate of hypoglycemia and severehypoglycemia，postoperative peritoneal，incision，lung infection and sepsis in A group were obvious higher than that of B group. Conclusion 7.8～10.0 mmol/L is an ideal target for hyperglycemia patients after hepatobiliary and pancreatic surgery to control blood sugar.Science glycemic control is helpful to recover the insulin secretion function，control blood sugar effectively，reduce adverse effect of blood sugar control and postoperative complications.

[Key words] Blood sugar control target；Hepatobiliary and pancreatic surgery；Hyperglycemia

近年來(lái)圍術(shù)期血糖控制一直是外科臨床研究的重點(diǎn)，研究認(rèn)為，腹部外科手術(shù)術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率達(dá)63%[1]。嚴(yán)重高血糖不僅會(huì)提高術(shù)后切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)危及患者的免疫系統(tǒng)。肝膽胰外科患者受?chē)?yán)重基礎(chǔ)疾病影響，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，受肝膽胰腺損傷、胰島素抵抗等因素影響，血糖水平波動(dòng)很大，容易誘發(fā)高血糖，影響患者預(yù)后效果[2]。4.5～8.3 mmol/L和7.8～10.0 mmol/L是目前較受支持的兩種術(shù)后血糖控制目標(biāo)[3]，筆者現(xiàn)通過(guò)臨床研究比較這兩種不同血糖控制目標(biāo)對(duì)肝膽胰術(shù)后高血糖患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年1月進(jìn)行肝膽胰外科手術(shù)患者106例，隨機(jī)均分為A、B兩組，其中男66例，女40例；年齡32～71歲，平均（55.3±5.2）歲；病癥為：膽結(jié)石43例，膽管炎32例，十二指腸乳頭部癌20例，肝癌11例；術(shù)前平均空腹血糖（5.23±0.51）mmol/L，術(shù)后12 h內(nèi)平均血糖（12.91±2.30）mmol/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后至少2次血糖≥11.1mmol/L；②APACHE Ⅱ（急性心理學(xué)及慢性健康狀況品評(píng)估Ⅱ）≥10分；③未合并糖尿?。虎芙谖催M(jìn)行糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 血糖控制方案

所有患者均進(jìn)行吸氧、抗感染、胃腸減壓、常規(guī)監(jiān)護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持。輸注的含糖液體都按胰島素1 U+葡萄糖4 g配制。A、B兩組分別以4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L為血糖控制目標(biāo)，兩組血糖控制方法一致，即取生理藥水加胰島素50 U制成50 ml溶液并用微量泵靜脈輸注，輸注速度依據(jù)患者血糖水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，初始血糖為11.1～13.5 mmol/L的，可以不推注胰島素，其余患者靜脈推注適量胰島素，靜脈輸注速度以1.5 U/h為宜。測(cè)血糖1次/h，若血糖下降值≥2.2 mmol/L，則速度不變，若<2.2 mmol/L，則速度增加1 U/h；初始血糖13.6～16.8 mmol/L者，靜脈推注胰島素5 U左右，胰島素靜脈輸注速度以2.5～3 U/h為佳，測(cè)血糖1次/h，若血糖下降值≥2.7 mmol/L，則速度不變，若<2.7 mmol/L，則速度增加2 U/h；初始血糖≥16.9 mmol/L者，靜脈推注胰島素9～12 U，靜脈輸注胰島素速度以5.5～7 U/h為佳，測(cè)血糖1次/h，若血糖下降值≥5.5mmol/L，則速度不變，若<5.5 mmol/L，則速度提高2倍。

兩組患者血糖水平正常后可停止輸注胰島素，A組繼續(xù)應(yīng)用胰島素1 U+葡萄糖4 g方案，直至血糖水平達(dá)標(biāo)。

1.3 療效觀察

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后24 h生化指標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間、血糖控制過(guò)程中的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制及術(shù)后生化指標(biāo)的比較

A、B兩組最終血糖分別控制在（6.15±1.09）mmol/L、（8.6±1.3）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后24 h生化指標(biāo)比較，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組的C反應(yīng)蛋白水平和降鈣素原明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者血糖控制不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的比較

血糖控制不良反應(yīng)上，兩組均無(wú)高滲性昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但A組低血糖及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率明顯高于B組，術(shù)后腹腔、切口、肺部感染及敗血癥發(fā)生率均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

肝膽胰手術(shù)患者圍術(shù)期均處于高度應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致不同程度的機(jī)體受創(chuàng)，從而使得下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度興奮[4]。血糖是應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，目前應(yīng)激性高血糖的機(jī)制尚不明確，可能與細(xì)胞因子表達(dá)異常、胰島素抵抗上升、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)[5]。高血糖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，提高術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后效果。圍術(shù)期血糖控制多應(yīng)用于糖尿病患者，它強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期血糖水平的平穩(wěn)控制[6]，而血糖控制目標(biāo)也經(jīng)歷了從低范圍向高范圍的轉(zhuǎn)變歷程。早期臨床認(rèn)為，血糖目標(biāo)以4.4～6.1 mmol/L為宜，近年的研究則認(rèn)為血糖控制在8.3～10.0 mmol/L范圍內(nèi)最為有益[7-8]。對(duì)于圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖患者，應(yīng)首先考慮其是否存在胰島功能失常，方可進(jìn)一步討論合理的血糖控制目標(biāo)[9]。本研究中所選的兩個(gè)血糖控制目標(biāo)，4.5～8.3 mmol/L范圍應(yīng)用比較嚴(yán)格，而7.8～10.0 mmol/L則相對(duì)比較寬松。

強(qiáng)化胰島素治療控制血糖的有效方法，目前臨床應(yīng)用胰島素輸注或注射治療的劑量和速度依據(jù)血糖水平的不同而進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，能有效降低血糖，但在胰島素治療過(guò)程中要注意對(duì)血糖水平進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，以避免出現(xiàn)不同程度的低血糖等不良反應(yīng)[10-11]。

本文所設(shè)定的兩個(gè)血糖控制是國(guó)內(nèi)外眾多臨床研究中比較推崇的兩種血糖控制方案[12]。B組的血糖控制目標(biāo)比較寬容，因此能更快達(dá)到目標(biāo)，A組則相對(duì)用時(shí)較長(zhǎng)，此外，由于血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間越長(zhǎng)，相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)也就越頻繁，會(huì)相應(yīng)地增加護(hù)理工作量；B組寬容的控制目標(biāo)還可以避免長(zhǎng)時(shí)間胰島素治療所導(dǎo)致的血糖失衡、嚴(yán)重低血糖等不良反應(yīng)[13-14]。從本研究來(lái)看，B組低血糖及嚴(yán)重低血糖事件即明顯低于A組，表明B組血糖控制更加平穩(wěn)，兩組治療中均嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖并及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的劑量及速度，因此兩組均無(wú)高滲性昏迷、50%葡萄糖急救等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

應(yīng)激狀態(tài)及高血糖均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，免疫功能紊亂，作為常規(guī)非特異性感染指標(biāo)，中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)辨別圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)有重要的臨床價(jià)值[15-16]。本文中，兩組的中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化，說(shuō)明雖然B組的血糖控制范圍較高，但術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)并未隨之增加；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，B組術(shù)后腹腔、切口、肺部感染及敗血癥發(fā)生率明顯低于A組，表明高血糖控制目標(biāo)對(duì)術(shù)后感染的影響有限，具有相對(duì)安全性；A組的C反應(yīng)蛋白水平和降鈣素原明顯高于B組，這與A組更加嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)密切相關(guān)，A組血糖控制方案中胰島素的用量及強(qiáng)度要明顯高于B組，治療時(shí)間也較B組長(zhǎng)，血糖監(jiān)控更頻繁，而這些都是治療過(guò)程中產(chǎn)生額外應(yīng)激源的影響因素，機(jī)體受刺激會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，提高術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。

綜上所述，適當(dāng)?shù)难强刂聘蠙C(jī)體的適應(yīng)性規(guī)律，能實(shí)現(xiàn)血糖的平穩(wěn)下降，避免高強(qiáng)度治療引起的應(yīng)激反應(yīng)，因此依據(jù)本文研究結(jié)果，7.8～10.0 mmol/L是肝膽胰術(shù)后高血糖患者血糖控制的理想目標(biāo)，科學(xué)的血糖控制利于胰島素分泌功能的恢復(fù)，有效控制血糖水平，降低血糖控制不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，安全性高，值得臨床重視。

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