丁鋒　王然然　劉艷　李波蓬　蔡潔　楊莎莎武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科（武漢4300）武漢市第十一醫(yī)院（武漢43005）

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MEBO棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜大穿孔的臨床分析

丁鋒1王然然2劉艷1李波蓬1蔡潔1楊莎莎1
1武漢市漢口醫(yī)院耳鼻喉科（武漢430012）2武漢市第十一醫(yī)院（武漢430015）

【摘要】目的觀察美寶濕潤(rùn)燒傷膏（Moist Exposed Burn Ointment，MEBO）棉片貼補(bǔ)法治療外傷性鼓膜大穿孔的臨床療效。方法將2008-01～2015-06期間就診的113例外傷性鼓膜大穿孔患者經(jīng)知情同意后按照前瞻、隨機(jī)的原則分為3組：濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)組（A組，42例）、單純棉片貼補(bǔ)組（B組，38例）、干燥自愈法組（C組，33例）。A、B組在耳內(nèi)鏡下分別行濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)和單純棉片貼補(bǔ)治療，每3～5d取出棉片觀察；C組每3～5d觀察，分別記錄穿孔愈合情況、有無(wú)感染及愈合時(shí)間。結(jié)果A、B、C組分別愈合39例（92.9%）、17例（44.7%）、10例（30.3%），平均愈合時(shí)間分別為（11.8±2.8）d、（20.5±2.1）d、（28.7±6.2）d。A組愈合率明顯高于B、C組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；B組愈合率高于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者的平均愈合時(shí)間有顯著差異（P＜0.01）。3組中無(wú)明顯誘因分別出現(xiàn)感染3例（7.1%）、10例（26.3%）、9例（27.3%），A組感染率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組的感染率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜大穿孔能夠提高穿孔愈合率，縮短愈合時(shí)間，降低感染率，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，可使多數(shù)患者避免了手術(shù)治療，降低了醫(yī)藥費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】外傷性鼓膜穿孔；濕潤(rùn)燒傷膏；耳內(nèi)鏡

外傷性鼓膜穿孔是耳鼻喉科門診常見(jiàn)的外傷性疾病，主要表現(xiàn)為耳悶、耳痛、聽(tīng)力下降等，僅部分穿孔可自愈，如不能自愈易繼發(fā)感染形成慢性中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力下降，因此需及時(shí)治療。一般認(rèn)為大多數(shù)穿孔3～4周內(nèi)可自愈，不能愈合的穿孔可行手術(shù)修補(bǔ)［1］，因大穿孔自愈率較低［2］，本研究采取美寶濕潤(rùn)燒傷膏（Moist Exposed Burn Ointment，MEBO）棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜大穿孔，通過(guò)對(duì)比觀察，探討通過(guò)早期非手術(shù)方法積極干預(yù)治療外傷性鼓膜大穿孔的必要性。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取于2008-01～2015-06在我科就診的患者113例，男61例，女52例，年齡16-58歲，平均（30.9± 11.7）歲，均為單耳穿孔，左耳72例，右耳41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②有明確的耳外傷史，有耳痛、耳悶、聽(tīng)力減退等不適感；③耳內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼓膜穿孔，符合外傷性鼓膜穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，穿孔大于2個(gè)象限或最大直徑＞5mm的大穿孔［3］；④未經(jīng)局部滴藥等治療；⑤就診時(shí)無(wú)感染；⑥傷后7d內(nèi)就診。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①主要臟器有嚴(yán)重慢性疾病者；②上呼吸道疾病未治愈者；③鼓膜炎性穿孔；④伴有聽(tīng)骨鏈損傷者；⑤對(duì)芝麻過(guò)敏者；⑥不能配合治療及隨訪者。

113例患者按外傷性鼓膜穿孔患者就診順序隨機(jī)分為濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)組（A組，42例）、單純棉片貼補(bǔ)組（B組，38例）、干燥法組（C組，33例）。所有入組患者均知情同意?；颊呤自\時(shí)均行純音聽(tīng)閾檢查，氣導(dǎo)聽(tīng)閾28-50dB HL，氣骨導(dǎo)差值＞10-15dB HL，聲導(dǎo)抗測(cè)試均示無(wú)咽鼓管功能障礙。A組和B組患者均行顳骨薄層CT掃描未見(jiàn)聽(tīng)骨鏈斷裂或內(nèi)耳損傷，C組中9例行顳骨CT掃描未見(jiàn)聽(tīng)骨鏈斷裂或內(nèi)耳損傷。3組患者在性別、年齡、就診時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

A組，在耳內(nèi)鏡下常規(guī)消毒外耳道，嚴(yán)格無(wú)菌操作下將無(wú)菌棉片修剪成厚薄均勻、大小合適的圓形，取少量美寶濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004）將棉片浸透，在耳內(nèi)鏡下用中耳鉗將棉片置于鼓膜表面穿孔處并調(diào)整棉片于合適位置，棉片外緣以覆蓋穿孔邊緣2mm左右為宜。B組，棉片在貼補(bǔ)前不添加任何藥物，其余操作同A組。每天觀察A、B組棉片有無(wú)感染，于貼補(bǔ)后3～5天取出棉片觀察愈合情況，如耳內(nèi)鏡下見(jiàn)穿孔處上皮層完全愈合，無(wú)感染，鼓膜形態(tài)正常，則記為愈合；如未完全愈合則再次行貼補(bǔ)治療，若連續(xù)兩次貼補(bǔ)前后穿孔處無(wú)明顯變化，則記為未愈合。C組，清理外耳道內(nèi)異物及血痂，干燥自愈法，每3～5天觀察鼓膜愈合情況及有無(wú)感染發(fā)生，隨訪3個(gè)月，愈合的標(biāo)準(zhǔn)同A、B組。在治療過(guò)程中，3組均預(yù)防感染，外耳道口放置無(wú)菌干棉球，要求保持外耳道清潔干燥，預(yù)防感冒，禁止劇烈活動(dòng)，避免外耳道進(jìn)水、用力擤鼻、鼓氣等。如出現(xiàn)感染則及時(shí)取出棉片，控制感染后繼續(xù)貼補(bǔ)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間愈合率及感染率比較采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以百分?jǐn)?shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間平均愈合時(shí)間采用單因素方差分析及多個(gè)樣本的多重比較，結(jié)果以±s表示，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組42例患者中36例（85.7%）于貼補(bǔ)后即感聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，耳鳴明顯緩解，無(wú)吹風(fēng)或漏氣感。將自貼補(bǔ)治療到完全愈合的時(shí)間記為愈合時(shí)間，3組愈合情況見(jiàn)表1。愈合處鼓膜較周圍略薄，無(wú)瘢痕，活動(dòng)度正常，耳鳴明顯緩解或消失，患者自覺(jué)聽(tīng)力較受傷前無(wú)明顯變化。隨訪6個(gè)月～3年，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)鼓膜硬化或膽脂瘤病例。

2.1三組間愈合率的比較

A組愈合率92.9%明顯高于B、C組（分別為44.7%、30.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.00，P＜0.01；χ2=31.93，P＜0.01）；B組愈合率（44.7%）高于C組（30.3%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.56，P＞0.05）。

表1　三組患者愈合情況比較Table 1 Comparison of closure rate and closure time between groups

2.2三組間平均愈合時(shí)間的比較

3組患者的平均愈合時(shí)間有顯著差異（F= 114.16，P＜0.01），A組平均愈合時(shí)間（11.8±2.8d）較B、C組明顯縮短（分別為20.5±2.1d、28.7±6.2d），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組平均愈合時(shí)間較C組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3三組間感染情況的比較

在治療過(guò)程中，A組6例感染者（2例因外耳道進(jìn)水，1例因感冒，3例無(wú)明顯誘因），有3例分別于12、15d、18d愈合，3例未愈合。B組13例感染者（3例因外耳道進(jìn)水，10例無(wú)明顯誘因），經(jīng)控制感染后均未愈合。C組11例感染者（2例因外耳道進(jìn)水，9例無(wú)明顯誘因），均未愈合。3組在無(wú)明顯誘因的情況下，分別出現(xiàn)感染3例（7.1%）、10例（26.3%）、9例（27.3%），結(jié)果表明，在無(wú)誘因的情況下，A組感染率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.39，P＜0.05；χ2=5.57，P＜0.05）；B組和C組的感染率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P＞0.05）。

3　討論

鼓膜菲薄，在受到外界空氣壓力急劇改變（如掌擊、爆炸等）、異物戳傷、顱底骨折等因素作用時(shí)易發(fā)生外傷性穿孔，一般認(rèn)為大多數(shù)穿孔3～4周內(nèi)可自愈，不能愈合的穿孔可行手術(shù)修補(bǔ)［1］。一些學(xué)者認(rèn)為未愈合的鼓膜穿孔易發(fā)生感染形成慢性中耳炎，建議對(duì)大穿孔患者及時(shí)行鼓膜成形術(shù)［4-5］。也有學(xué)者認(rèn)為外傷性穿孔的手術(shù)修補(bǔ)成功率較慢性中耳炎低［3］，且需全麻手術(shù)，可能發(fā)生外耳道狹窄、鼓索神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，較理想的治療方法應(yīng)該是安全、簡(jiǎn)單、便宜，且不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。

一般認(rèn)為大多數(shù)穿孔可于3～4周內(nèi)自愈［1］。Sa?yin等［6］觀察97例待自愈患者半年后總自愈率為85.6%，其中小、中、大穿孔分別為58例、35例、4例，分別愈合55例（94.8%）、27例（77.1%）、1例（25.0%）。LOU等［7］觀察504例小穿孔（456例）和大穿孔（48例）3個(gè)月～1年，小穿孔自愈421例（92%），大穿孔自愈48例（54%），總自愈率為89.0%。辛文君等［8］觀察98例待自愈患者（小穿孔35例，中穿孔33例，大穿孔30例）2個(gè)月，小穿孔、中穿孔、大穿孔的自愈率分別為94.3%、54.5%、16.7%，總自愈率為57.1%。因此，自愈率較高的是小穿孔和中穿孔，大穿孔自愈率低，僅為11%～56%［2，9-10］。本研究中，大穿孔的自愈率為30.3%，明顯低于A組濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)的愈合率92.9%（P＜0.01），雖然B組單純棉片貼補(bǔ)的愈合率（44.7%）稍高于C組（30.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明棉片雖有一定的“支架”作用，但濕潤(rùn)燒傷膏是提高穿孔愈合的主要因素。A組的愈合率與文獻(xiàn)報(bào)道的鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的成功率88%～97%接近［8］。

自Toynbee于1857年開(kāi)始用橡皮圓墊貼補(bǔ)治療以來(lái)，貼補(bǔ)的介質(zhì)材料越來(lái)越多樣化，主要有明膠海綿、雞蛋內(nèi)膜等，用于促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物主要有肝素、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（BFGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（TGF-α）、金因肽等［11-12］。濕潤(rùn)燒傷膏主要成分是黃連、黃柏、黃芩、地龍等，具有清熱解毒、止痛、生肌的作用。LOU等研究證實(shí)，濕穿孔有利于穿孔的愈合［7］，濕潤(rùn)燒傷膏為油性膏劑，不但可使棉片貼附于鼓膜表面不易發(fā)生移位或脫落，而且可以為創(chuàng)面提供生理性的濕潤(rùn)環(huán)境，相對(duì)于B、C組的干燥環(huán)境來(lái)說(shuō)，更有利于穿孔的愈合。穿孔邊緣的血供也是影響穿孔愈合的重要因素［8］，濕潤(rùn)燒傷膏可使創(chuàng)面閉塞的微循環(huán)恢復(fù)血流，重新建立微循環(huán)，提供必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，調(diào)動(dòng)休眠的組織細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，重新建立向心移動(dòng)生長(zhǎng)，逐漸修復(fù)創(chuàng)面而使穿孔愈合［13］。

A組濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)組的平均愈合時(shí)間為11.8±2.8d，較B組（20.5±2.1d）、C組（28.7±6.2d）明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組較C組也明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明棉片的“支架”作用有利于新生鼓膜沿一定的方向有序移行，濕潤(rùn)燒傷膏的營(yíng)養(yǎng)作用及濕潤(rùn)環(huán)境進(jìn)一步加速了穿孔的愈合［7］。因此，濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜大穿孔，能夠提高愈合率，縮短愈合時(shí)間。

感染是影響穿孔鼓膜愈合的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為過(guò)度干預(yù)治療可增加感染機(jī)會(huì)，也有學(xué)者研究證實(shí)只要有效預(yù)防感染，保守治療與貼補(bǔ)治療對(duì)中耳感染率的影響無(wú)明顯差異［14］。在除外外耳道進(jìn)水、感冒等外在因素的影響后，B組單純用棉片貼補(bǔ)與C組干燥法的感染率相近，分別為26.3%、27.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步證實(shí)，在無(wú)菌操作下進(jìn)行貼補(bǔ)干預(yù)治療不會(huì)增加感染率。A組中3例未愈合均與感染有關(guān)，但有2例在抗感染治療后再次貼補(bǔ)后愈合；B、C組中的感染者均未愈合。說(shuō)明并非所有出現(xiàn)感染的穿孔都不能愈合，也應(yīng)積極干預(yù)治療，但應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染并控制感染，長(zhǎng)時(shí)間的感染會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面血管閉塞而影響愈合［13，15］。在無(wú)誘因的情況下，A組感染率明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)濕潤(rùn)燒傷膏可增強(qiáng)局部免疫力，降低致病菌的外毒素作用，其主動(dòng)引流作用有利于凈化創(chuàng)面的微環(huán)境和組織細(xì)胞的再生［13，15］。這也是影響愈合率和感染率的重要因素。

曾有學(xué)者認(rèn)為穿孔緣外翻或內(nèi)卷的鼓膜瓣是影響穿孔愈合的因素，早期修復(fù)穿孔緣鼓膜瓣可提高愈合率，縮短穿孔愈合時(shí)間［9］。近年來(lái)也有學(xué)者研究證實(shí)沒(méi)有必要修復(fù)穿孔緣鼓膜瓣［16］。A、B組治療中均未修復(fù)穿孔緣鼓膜瓣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不影響穿孔愈合率［17］。

穿孔的鼓膜貼補(bǔ)后，患者自覺(jué)舒適度提高，A組36例（85.7%）于貼補(bǔ)后即感聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，耳悶、耳響緩解，且能使中耳盡快恢復(fù)生理功能，穩(wěn)定鼓室內(nèi)環(huán)境，貼膜的機(jī)械支架作用可避免上皮錯(cuò)位移行［8］。

綜上所述，濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜大穿孔的愈合率與鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的成功率接近，可彌補(bǔ)鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的不足［8，18］，如：對(duì)手術(shù)設(shè)備及技術(shù)水平要求高，需取自體組織做修補(bǔ)材料，修補(bǔ)后的鼓膜與正常鼓膜有一定的差異，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用高，患者恐懼手術(shù)等。采用濕潤(rùn)燒傷膏棉片貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜大穿孔可提高愈合率，縮短愈合時(shí)間，降低感染率。辛文君等［8］觀察發(fā)現(xiàn)，貼補(bǔ)治療對(duì)提高小穿孔的愈合率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)提高大穿孔和中穿孔的愈合率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)縮短小、中、大穿孔的愈合時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于需行貼補(bǔ)治療的患者鼓膜穿孔大小的選擇標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究，以免過(guò)度醫(yī)療。若貼補(bǔ)治療后未愈合的患者可再行鼓膜修補(bǔ)手術(shù)，降低了鼓膜修補(bǔ)手術(shù)率，從而減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。在耳內(nèi)鏡下操作，視野清晰，避免了增加創(chuàng)傷，該方法操作簡(jiǎn)單、療效好、經(jīng)濟(jì)安全，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于外傷性鼓膜大穿孔的修復(fù)，是一種理想有效的治療方法。

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·臨床研究·

Moist Exposed Burn Ointment cotton patch in endoscopic treatment of large traumatic tympanic membrane perforation

DING Feng1，WANG Ranran2，LIU Yan1，LI Bopeng1，CAI Jie1，YANG Shasha1
1 Department of Otolaryngology，Hankou Hospital，Wuhan 430012，Hubei Province，China 2 No.11 Hospital of Wuhan，Wuhan 430015，Hubei Province，China Corresponding author：LIU Yan Email：98093693@163.com

【Abstract】Objective To report treatment outcomes of Moist Exposed Burn Ointment（MEBO）cotton patch for large traumatic tympanic membrane perforation.Methods A total of 113 ears with large traumatic tympanic membrane perforation seen from January 2008 to June 2015 were randomly selected to receive MEBO cotton patch treatment under an endoscope（group A，n=42），treatment with cotton patches under an endoscope（group B，n=38）or simply follow up（group C，n= 33）.All the patients were followed up every 3 to 5 days.The rate of closure，time to closure and rate of infection were compared between groups.Results The rate of tympanic membrane closure was 92.9%（39/42），44.7%（17/38）and 30.3%（10/ 33）in Groups A，B and C，respectively，with the rate in Group A being higher than those in Groups B and C（P＜0.01）.The rate of closure in Group B was higher than that in Group C（P＞0.05）.The time to tympanic membrane closure in Groups A，B and C was 11.8±2.8 days，20.5±2.1 days and 28.7±6.2 days，respectively（P＜0.01）.The number of infection of unclear causes in Groups A，B and C was 3（7.1%），10（26.3%）and 9（27.3%），respectively，with the rate of infection in Group A being lower than those in Groups B and C（P＜0.05）and no significant difference between Groups B and C（P＞0.05）.For the follow up period of 6 months to 3 years，there were no complications.Conclusion The Moist Exposed Burn Ointment cotton patch can effectively promote closure，shorten time to closure and reduce infection when used in treating large traumatic tympanic membrane perforation，with little or no complications.This approach can help avoid operation and reduce medical expenses in most patients.

【Keywords】Traumatic perforation of tympanic membrane；Moist Exposed Burn Ointment；Ear endoscope

【中圖分類號(hào)】R764.29

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）03-392-4

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.016

作者簡(jiǎn)介：丁鋒，本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉科臨床及科研工作

通訊作者：劉艷，Email：98093693＠163.com

收稿日期：（2015-11-03審核人：于黎明）