劉照富 史鵬博 趙燦 李沛

【摘 要】 人工全膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)終末期關節(jié)疾病的有效方法之一，然而其術后感染、靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥亦應引起人們的重視。結合國內(nèi)外文獻，就目前術后所出現(xiàn)的主要并發(fā)癥的預防、治療方法及經(jīng)驗進行概括性總結。

【關鍵詞】 人工全膝關節(jié)置換術；并發(fā)癥；防治；綜述

近年來，人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）能有效根除晚期膝關節(jié)病痛，恢復膝關節(jié)功能，以及提高患者生存質量，已經(jīng)成為膝骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、膝創(chuàng)傷性關節(jié)炎，以及其他一些非化膿性關節(jié)病后期的有效治療措施，被廣大臨床工作者及患者接受。TKA能夠解除患者病痛，提高生活質量；但是術后的諸多并發(fā)癥卻困擾著大家。人工膝關節(jié)假體種類繁多，按置換范圍可分為單髁型、全髁型，按固定方式可分為骨水泥型、非骨水泥型，按限制程度又分為限制型、非限制型，根據(jù)關節(jié)面是固定還是旋轉分為固定型、旋轉平臺型。筆者就目前術后并發(fā)癥預防、治療方法及經(jīng)驗做一綜述。

1 感 染

人工TKA后感染是最嚴重的并發(fā)癥之一。若感染處理不當，可能會對患者造成毀滅性的打擊。引起感染的原因如下：患者體內(nèi)的感染性病灶；術中因手術操作不當，或手術室細菌污染；患者體質因素（糖尿病、高血壓、腫瘤、關節(jié)內(nèi)注射類固醇類消炎藥史等）；手術時間長短及是否雙膝置換、術中剝離程度等。鄒士平等[1]通過術前各種預防措施及術后的全身抗生素應用、保留假體的關節(jié)清理術、二期假體再植術等方式用于TKA患者203例，發(fā)生感染6例。張德洪等[2]采用關節(jié)鏡治療人工TKA后感染患者30例，其與開放清創(chuàng)術相比，具有清創(chuàng)術出血量少，術后膝關節(jié)功能恢復良好，且感染治愈率無明顯降低的優(yōu)點。程斌等[3]采用計算機輔助設計及三維打印技術制作出個性化的抗生素骨水泥間隔器治療人工TKA后感染，能提高關節(jié)活動度，限制瘢痕形成，避免軟組織攣縮，提高了間隔期患者的生活質量，也有利于二期翻修。

2 血 栓

下肢深靜脈血栓（deep venousthrombosis，DVT）形成是人工TKA后常見的并發(fā)癥，其形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，可繼發(fā)遠期下肢深靜脈功能不全和致命性肺栓塞、腦栓塞，是一種嚴重的圍手術期并發(fā)癥。目前，臨床對DVT預防與治療主要采用中西藥的應用和早期護理干預。樊書新[4]給予彈力襪使用和低分子肝素預防TKA后DVT的形成，取得很好的療效。李佩佳等[5]針對利伐沙班與低分子肝素在預防人工TKA深靜脈血栓的形成進行比較分析，結果顯示，前者較后者更有效、更安全。李翰林等[6]運用利福平聯(lián)合左氧氟沙星或夫西地酸鈉口服配合保留假體清創(chuàng)，對于人工關節(jié)置換術后早期感染或低毒性感染進行治療，具有較好的臨床療效和較高的安全性。李書良等[7]采用益氣活血通絡湯防治TKA后深靜脈血栓30例，療效可靠，且價格低廉。龐靈等[8]運用氣壓治療聯(lián)合踝泵訓練預防TKA后DVT的形成，取得顯著療效。

3 腓總神經(jīng)損傷

腓總神經(jīng)麻痹是TKA術后罕見，但十分嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.3%～4.0%[9]。研究認為，造成麻痹的原因包括：①膝關節(jié)外翻屈曲畸形；②傷口血腫壓迫；③硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉；④止血帶使用時間過長及術后加壓包扎過緊；⑤手術操作不當引起的直接損傷；⑥后期假體松動或聚乙烯墊的磨損及移位壓迫腓總神經(jīng)；⑦周圍神經(jīng)病變病史，脊髓病史，椎板切除手術史。因此，手術醫(yī)師應該了解腓總神經(jīng)麻痹的具體原因，熟悉局部解剖結構層次與毗鄰是防止腓總神經(jīng)麻痹的基本要求，同時應該掌握在關節(jié)畸形、不同程度屈曲畸形時，包括腓總神經(jīng)在內(nèi)的局部解剖結構的相應變化；手術過程中謹慎規(guī)范操作，可以有效預防損傷的發(fā)生。

4 術后疼痛

慢性疼痛是TKA后常見的并發(fā)癥，是導致患者降低手術滿意度的重要原因。Kurtz等[10]報道，約19.8%的患者在行TKA后1年仍有持續(xù)性疼痛。計忠偉等[11]總結其原因：①關節(jié)外因素：髖關節(jié)病變導致的膝關節(jié)牽涉痛，腰椎病變神經(jīng)源性疼痛，其他關節(jié)外因素（神經(jīng)瘤及血管疾病、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎、脛骨髕骨疲勞骨折、假體周圍骨折、異位骨化等）。②關節(jié)內(nèi)因素：感染膝關節(jié)粘連、僵硬，復發(fā)性膝關節(jié)內(nèi)積血；髕骨軟骨溶解，金屬過敏、膝關節(jié)不穩(wěn)，假體安放位置不良及假體失敗，伸膝裝置問題，軟組織因素。③患者自身特性（年齡、性別、心理）。目前，對于慢性疼痛的預防與治療，主要是通過術前術后鎮(zhèn)痛藥物應用、中醫(yī)藥應用、物理療法等方式，并取得滿意效果。王小剛等[12]應用雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑（嗎啡+羅哌卡因+復方倍他米松注射液+腎上腺素+生理鹽水稀釋）有效緩解全膝置換術后早期疼痛。秦維龍等[13]應用中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛方案（中藥內(nèi)服+推拿+電針）可以減少運動狀態(tài)疼痛，改善術后早期關節(jié)活動度，促進膝關節(jié)功能康復。

5 假體周圍骨折

TKA后周圍骨折可以包括股骨、脛骨和髕骨，最常見的是股骨髁上的骨折。假體周圍骨折大多都與骨質丟失和假體松動造成膝關節(jié)不穩(wěn)有關，摔傷也是引起骨折的一個重要原因。假體周圍骨折治療目標是在患者無痛的情況下恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復膝關節(jié)原本的力線結構和活動范圍（> 90°），改善骨質丟失要比關節(jié)置換翻修術要重要。對于假體周圍骨折的治療，一般可采用保守治療（牽引、石膏或支具固定）、手術治療。以常見的股骨髁上骨折為例，保守治療主要針對骨折無移位、骨量較好以及不能耐受手術的患者，手術治療現(xiàn)階段多采用切開復位內(nèi)固定的方法，可選擇髁鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板及翻修手術等內(nèi)固定器械[14]。熊建等[15]采用微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）結合植骨及早期功能鍛煉治療TKA后股骨髁上假體周圍骨折，取得了較好的臨床效果。李付彬等[16]采用鎖定加壓接骨板（LCP）治療TKA后股骨假體周圍Kim分型中的ⅠB型骨折，初步臨床效果較為滿意。因此，在處理此類并發(fā)癥的時候，要認真分析骨折的具體情況，秉承治療原則及目的，合理選用治療方法，能夠有效解決甚至避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

6 關節(jié)僵硬

關節(jié)僵硬是TKA后發(fā)生率相對較低的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為日常生活中膝關節(jié)活動功能受限，尤其表現(xiàn)在上下樓梯、坐下及起立困難。李為[17]認為，實現(xiàn)人工TKA后的最大屈曲度與患者術前膝關節(jié)活動度、手術技術、特殊的假體設計，以及患者術后積極的鍛煉等因素有重要關系。術前屈曲活動越好，術后越容易丟失屈曲度；反而是術前屈曲度較差的患者，術后能增加屈曲度。李梁等[18]采用髕外側小切口輔助麻醉下手法松解治療初次TKA后早期發(fā)生膝關節(jié)僵硬，能顯著改善膝關節(jié)功能。潘駿等[19]根據(jù)引起僵硬的原因分別采用麻醉下手法松解、關節(jié)鏡下松解、切開松解和關節(jié)翻修等方法處理，效果滿意。

7 小結與展望

目前，人工TKA在臨床上應用十分廣泛，其術后并發(fā)癥的處理對于關節(jié)外科醫(yī)生也極具挑戰(zhàn)性。雖然隨著成功率的提高、診療技術水平不斷上升、手術醫(yī)師的技術不斷嫻熟，在并發(fā)癥的診療方面積累了相當豐富的經(jīng)驗，但此類手術仍存在著高風險且近遠期并發(fā)癥多見。因此，要求廣大臨床醫(yī)師在提高自身專業(yè)技術水平的同時，嚴格手術適應證，積極防治術后并發(fā)癥，以達到更好的臨床治療效果，為更多的患者解除病痛。

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收稿日期：2015-12-01；修回日期：2016-02-29