劉 歡， 彭 艾， 張克勤， 張愛紅， 于 淼， 艾自勝

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，上海 200092； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，上海 200072； 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科, 上海 200065)

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·調(diào)查研究·

2型糖尿病腎病患者生存質(zhì)量影響因素的研究

劉 歡1， 彭 艾2， 張克勤3， 張愛紅1， 于 淼1， 艾自勝1

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，上海 200092； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，上海 200072； 3. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科, 上海 200065)

目的 研究2型糖尿病腎病患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素。方法 采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)及焦慮自評(píng)量表(SAS)回顧性調(diào)查50例糖尿病腎病及59例單純糖尿病患者的生存質(zhì)量及焦慮情況，然后采用單因素分析、Spearman相關(guān)分析及Logistic回歸逐步分析各因素對(duì)糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的影響。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)影響各維度得分及生存質(zhì)量總分的因素有： 糖尿病病程、疾病分組、焦慮評(píng)分、胰島素不良反應(yīng)頻率。多因素logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為糖尿病病程和吸煙量。結(jié)論 糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量受多種因素影響，尤其是糖尿病病程和吸煙量。應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)并且采取針對(duì)性措施，注重臨床治療的同時(shí)提高患者的綜合管理能力，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。

2型糖尿病腎?。?生存質(zhì)量； 影響因素

糖尿病腎病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致慢性腎臟疾病(chronickidneydisease， CKD)的最重要病因，CKD患者通常需要進(jìn)行透析治療或腎移植治療[1]。糖尿病腎病患者的病程遷延、并發(fā)癥多、透析治療時(shí)間長(zhǎng)、過程痛苦、治療費(fèi)用昂貴，給患者的身心健康帶來極大危害[2]。近年來，生存質(zhì)量作為新的健康評(píng)價(jià)指標(biāo)越來越多的在臨床應(yīng)用[3]，它不僅能夠測(cè)量人群的健康狀況還可以評(píng)價(jià)疾病對(duì)患者的影響，依此可以制定針對(duì)性的防治措施。本研究采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)從各個(gè)維度對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討影響糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的因素，以期為臨床治療與預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 所有研究對(duì)象均符合中國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1999年ADA新的DM診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，病例組還需符合Mogensen分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體分組情況見表1；(2) 無其他嚴(yán)重心肺及肝臟病變；(3) 具有一定的閱讀能力和理解能力；(4) 自愿參與本次調(diào)查，能較好地與調(diào)查員合作，依從性好。

表1 糖尿病腎病患者分組及各組樣本數(shù)

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；(2) 合并原發(fā)性腎病或惡性高血壓；(3) 伴有嚴(yán)重心肺及肝臟病變；(4) 一周內(nèi)使用腎毒性或影響尿蛋白排泄的藥物；(5) 腫瘤、惡液質(zhì)、嚴(yán)重腦血管后遺癥者等明顯影響生存質(zhì)量者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 (1) 患者人口學(xué)因素、既往病史及行為生活方式調(diào)查： 包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、月均收入、BMI、腰臀比、糖尿病病程、高血壓病史、糖尿病家族史、吸煙量、飲酒量、血糖自我管理情況、胰島素不良反應(yīng)情況、其他并發(fā)癥等20多項(xiàng)內(nèi)容；(2) 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)，測(cè)量患者生存質(zhì)量情況，具有較好的信度和效度，且在13個(gè)國(guó)家具有等效性[5]。包括生理、心理、社會(huì)、環(huán)境4個(gè)維度, 每個(gè)條目采用線性評(píng)分方法(1～5分)，量表得分越高則生存質(zhì)量越高。(3) 焦慮自評(píng)量表(SAS)，能夠較為準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向的精神病患者及普通人的主觀感受[6]，共包括20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，≥50分為異常。

1.2.2 調(diào)查方法 回顧性問卷調(diào)查，由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫，對(duì)于不具備理解及填寫能力者由調(diào)查員逐條詢問后準(zhǔn)確記錄患者的回答，問卷當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)現(xiàn)漏填及時(shí)讓調(diào)查對(duì)象補(bǔ)填。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，首先對(duì)性別等22個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，呈正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)型資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布、方差不齊的連續(xù)型資料或等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn),兩組以上資料兩兩比較采用Bonferroni法；兩分類及無序多分類資料采用卡方檢驗(yàn)。由于連續(xù)型變量多不符合正態(tài)分布且大部分自變量為等級(jí)資料，所以采用Spearman等級(jí)相關(guān)來分析各影響因素與生存質(zhì)量總分及各維度得分的相關(guān)性。然后進(jìn)行非條件二分類Logistic回歸分析，最終將單因素logistic回歸分析中有意義的因素納入多因素logistic回歸模型，得出糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本次調(diào)查問卷共109份，回收率100%。研究對(duì)象共包括109例，其中對(duì)照組50例均為單純型糖尿病患者，平均年齡(60.81±10.10)歲，其中男性32例，女性27例，平均糖尿病病程(8.99±7.81)年；病例組59例為糖尿病腎病患者，平均年齡(60.67±10.82)歲，其中男性33例，女性17例，平均糖尿病病程(12.62±5.50)年。

2.2 不同特征糖尿病腎病患者生存質(zhì)量得分情況

對(duì)于性別、年齡、糖尿病病程、職業(yè)、月平均收入、文化程度、婚姻狀況、疾病分組、高血壓史、糖尿病家族史、胰島素注射、口服藥依從性、飲食控制、運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素不良反應(yīng)、腰圍/臀圍、BMI、吸煙量、飲酒量、焦慮評(píng)分共22個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，其中僅有疾病分組、糖尿病病程、焦慮評(píng)分和胰島素不良反應(yīng)頻率4個(gè)因素不同分組之間的生存質(zhì)量得分有差異，P<0.05，結(jié)果見表2。

表2 不同特征糖尿病腎病患者生存質(zhì)量簡(jiǎn)表得分情況

2.3 糖尿病腎病患者生存質(zhì)量影響因素的相關(guān)分析

對(duì)糖尿病病程等17個(gè)可能影響生存質(zhì)量的連續(xù)型或等級(jí)變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，初步篩選出了9個(gè)對(duì)生存質(zhì)量有影響的因素，結(jié)果見表3。其中影響生存質(zhì)量的主要因素有糖尿病病程、疾病分組、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、不良反應(yīng)、吸煙量和焦慮評(píng)分。僅有運(yùn)動(dòng)時(shí)間與生存質(zhì)量呈正相關(guān)，即運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)生存質(zhì)量越高。其他5個(gè)變量與生存質(zhì)量得分均呈負(fù)相關(guān)，即糖尿病病程越長(zhǎng)、伴發(fā)腎臟病變、胰島素不良反應(yīng)越頻繁、吸煙量越多、焦慮評(píng)分越高則患者生存質(zhì)量越低。

表3 不同維度生存質(zhì)量影響因素的相關(guān)分析

注： 表格內(nèi)數(shù)據(jù)均為spearman相關(guān)系數(shù)rs值，*代表P<0.05,**代表P<0.01

2.4 糖尿病腎病患者生存質(zhì)量影響因素的二分類非條件Logistic回歸分析

根據(jù)中位數(shù)將生存質(zhì)量分為高生存質(zhì)量組(≥87分)和低生存質(zhì)量組(<87分)，分別賦值0和1。10個(gè)自變量及賦值： 糖尿病病程： (1) <10年，(2) ≥10年；焦慮評(píng)分： (1) <50分，(2) ≥50分；疾病分組： (1) 單純糖尿病組，(2) 正常蛋白尿組，(3) 早期糖尿病腎病組，(4) 臨 床糖尿病腎病組；不良反應(yīng)： (0) 從 未發(fā)生過，(1) <1 次/周，(2) ≥1次/周；吸煙量： (1) <360年支，(2) 360～760年支，(3) >760年支；高血壓： (0) 無高血壓，(1) 并發(fā)高血壓；血糖監(jiān)測(cè)： (1) 從不監(jiān)測(cè)，(2) <3次/周，(3) 3～6次/周，(4) ≥7次/周；運(yùn)動(dòng)時(shí)間： (1) <15min/次，(2) 15～30min/次，(3) >30min/次；飲食控制： (1) 從不注意，(2) 偶 爾會(huì)注意，(3) 嚴(yán) 格遵醫(yī)囑；運(yùn)動(dòng)類型： (1) 低等強(qiáng)度，(2) 中等強(qiáng)度。單因素Logistic回歸分析結(jié)果見表4。影響患者生存質(zhì)量總分的因素有糖尿病病程、疾病分組、吸煙量及焦慮評(píng)分，這4個(gè)變量對(duì)應(yīng)OR值均>1，說明以上4個(gè)變量是低生存質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，即患者糖尿病病程越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，吸煙量越多，焦慮評(píng)分越高，其生存質(zhì)量越低。

表4 生存質(zhì)量影響因素單因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的4個(gè)變量進(jìn)一步引入多因素Logistic回歸方程模型，采用Wald后退法逐個(gè)剔除不顯著變量，引入水平為0.05，剔除水平為0.1，進(jìn)一步選擇影響糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，最終有2個(gè)變量進(jìn)入模型，結(jié)果見表5： 與糖尿病病程<10年的患者相比，≥10年的患者低生存質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)比為13.43倍；吸煙量每增加一個(gè)等級(jí)患者低生存質(zhì)量的危險(xiǎn)性增加為2.27倍，以上兩個(gè)因素均為低生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表5 生存質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

糖尿病腎病患者腎功能逐漸喪失，可能伴發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化、病程遷延，最終發(fā)展成為終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)。目前，由于腎源等問題的限制，透析治療成為ESRD患者最主要的醫(yī)療手段，昂貴的醫(yī)療費(fèi)及依賴性治療方式給ESRD患者造成沉重的心理、經(jīng)濟(jì)壓力[7]。醫(yī)務(wù)人員在改善糖尿病腎病的診療水平，提高ESRD患者生存率的同時(shí)，更應(yīng)該提高其生存質(zhì)量，幫助他們保持健康的心理狀態(tài)、重返社會(huì)。本文發(fā)現(xiàn)影響糖尿病腎病患者生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為糖尿病病程和吸煙量，即糖尿病病程越長(zhǎng)、吸煙量越多則患者生存質(zhì)量得分越低、生存質(zhì)量越差。

全國(guó)范圍內(nèi)的10年調(diào)查顯示，病程是與糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變?nèi)箢惒l(fā)癥均相關(guān)的危險(xiǎn)因素，也是腎臟并發(fā)癥發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素[8]。Adler等[9]的研究結(jié)果也證實(shí)了病程與糖尿病腎病的相關(guān)性。隨著病程的進(jìn)展，血糖如果得不到良好控制，在糖尿病發(fā)病25～30年后將有部分患者將會(huì)發(fā)展成尿毒癥，其生理機(jī)能及生存質(zhì)量將受到很大威脅。本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程是導(dǎo)致低生存質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素，且糖尿病病程≥10年比糖尿病病程<10年的患者有較低生存質(zhì)量的危險(xiǎn)性增加12.43倍。

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙量每增加一個(gè)等級(jí)則生存質(zhì)量較差的危險(xiǎn)性增加2.27倍。Retnakaran等[10]對(duì) 9063 例血肌酐正常、無尿蛋白的2型糖尿病患者進(jìn)行平均15年的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)吸煙史是糖尿病腎病發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素(HR=1.20)。Futoshi 等[11]病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)吸煙是尿蛋白排泄率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.79)，提示吸煙可能是糖尿病腎病起始和進(jìn)展的一個(gè)重要因素。Sawicki[12]對(duì)25位每日吸煙量20支以上的個(gè)體(包括10例健康對(duì)照及15例伴有持續(xù)蛋白尿的糖尿病患者)進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)吸煙可以導(dǎo)致糖尿病腎病患者血壓升高，這可能是吸煙導(dǎo)致糖尿病腎病病程加快的部分原因。本研究發(fā)現(xiàn)隨著吸煙量增多，患者生存質(zhì)量隨之下降，這可能是由于吸煙導(dǎo)致疾病進(jìn)展加快，病情加重，從而導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。伍佳玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)不吸煙、不飲酒的患者生存質(zhì)量較高，說明健康的生活方式對(duì)患者生存質(zhì)量有一定改善作用。因此應(yīng)當(dāng)提倡不吸煙的健康生活方式，并且督促吸煙的患者早日戒煙以延緩疾病進(jìn)展，達(dá)到改善生存質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果顯示焦慮評(píng)分并不是生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是在相關(guān)分析中其與生存質(zhì)量總分及各個(gè)維度得分均呈負(fù)相關(guān)；在單因素Logistic回歸分析中，焦慮評(píng)分的OR值為3.38，說明焦慮評(píng)分≥50的患者生存質(zhì)量較低的危險(xiǎn)性比<50分的患者大2.38倍。以上結(jié)果說明患者心理健康情況對(duì)其生存質(zhì)量存在負(fù)面影響，Vazquez等[14]證實(shí)焦慮是影響維持性血液透析患者生活質(zhì)量的最重要因素之一。金秀慧等[15]研究發(fā)現(xiàn)焦慮會(huì)影響血透患者睡眠質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者以良好的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病及治療，幫助其緩解精神緊張、平衡心理；同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康教育為患者減輕心理負(fù)擔(dān)、幫助患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念的同時(shí)幫助患者更好地配合治療，這對(duì)于患者緩解短期癥狀及長(zhǎng)期生活質(zhì)量都具有重要意義[16]。家庭社會(huì)支持對(duì)患者亦有重要作用，家庭成員的理解、精神支持能夠使ESRD患者信心增加，從而提高生活質(zhì)量[17]。

綜上所述，糖尿病腎病患者的生存質(zhì)量受多種因素共同影響，所以在糖尿病腎病醫(yī)療工作中，要繼續(xù)探索最佳治療方案以改善患者的病情，延緩疾病的進(jìn)展及腎臟功能惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生。與此同時(shí)，應(yīng)及早對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)使其保持良好的心態(tài)，通過有效的健康教育內(nèi)容和形式教會(huì)患者正確選擇應(yīng)對(duì)機(jī)制、尋求社會(huì)支持、增加積極應(yīng)對(duì)方式，并且持之以恒地做好包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食治療、藥物治療、體育鍛煉、飲食治療五個(gè)方面的自我管理，改變不良的行為生活方式，在控制患者病情的同時(shí)應(yīng)針對(duì)性影響生存質(zhì)量的因素采取針對(duì)性措施改善患者生存質(zhì)量。

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Quality of life and its influencing factors in patients with type 2 diabetic nephropathy

LIUHuan1,PENGAi2,ZHANGKe-qin3,ZHANGAi-hong1,YUMiao1,AIZi-sheng1

(1. Dep. of Medical Statistics, College of Medicine, Tongji University, Shanghai 200092, China; 2. Dep. of Nephrology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 3. Dep. of Endocrinology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To assess the quality of life and its influencing factors in patients with type 2 diabetic nephropathy (DN). Methods The quality of life and anxiety status were evaluated with WHOQOL-BREF and Self-rating anxiety scale (SAS) in 50 DN patients and 59 diabetic patients. The correlation of quality of life with various factors was evaluated with univariate analysis and multivariate logistic regression. Results The univariate analyses revealed that factors affecting the quality of life were duration of diabetes, disease severity, degree of anxiety and insulin side effects. Multivariate logistic analysis showed that duration diabetes and smoking were the independent risk factors for quality of life of type 2 DN patients. Conclusion Disease duration of diabetes and smoking are affecting quality of life in type 2 DN patients.

type 2 diabetic nephropathy; quality of life; influence factors

10.16118/j.1008-0392.2016.03.027

2016-01-08

劉 歡(1990—),女,碩士研究生.E-mail: huan_liu@outlook.com

艾自勝.E-mail: azs1966@126.com

R 587.1

A

1008-0392(2016)03-0133-05