王志向, 劉 冰, 汪 洋, 吳登爽, 時佳子, 王林輝

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200003; 2. 解放軍第458醫(yī)院泌尿外科，廣州 510602; 3. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433)

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·臨床研究·

3D單孔腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用的單中心研究

王志向1,2, 劉 冰1, 汪 洋3, 吳登爽1, 時佳子1, 王林輝1

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200003; 2. 解放軍第458醫(yī)院泌尿外科，廣州 510602; 3. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433)

目的 報道單中心開展的20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)，探討該手術(shù)的可行性和安全性，總結(jié)操作經(jīng)驗，并評價其臨床應(yīng)用特點和價值。方法 收集2013年8月至2014年11月長海醫(yī)院泌尿外科完成的20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)。20例患者中男性9例，女性11例。年齡31歲至69歲，平均55.8歲，平均體質(zhì)指數(shù)24.64kg/m2。其中經(jīng)腹腔入路14例，經(jīng)腹膜后入路6例。9例腎上腺切除術(shù)，5例腎癌根治術(shù)，4例無功能腎切除術(shù)，1例腎部分切除術(shù)，1例腹膜后囊腫切除術(shù)。分析患者圍手術(shù)期情況，手術(shù)時間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)中轉(zhuǎn)情況。結(jié)果 20例患者均在不增加任何額外切口的情況下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。在3D單孔腹腔鏡下共完成5種類型手術(shù)，其中有腎上腺切除術(shù)、腎癌根治術(shù)和無功能腎切除術(shù)分別進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡入路和經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行。本組20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)均未出現(xiàn)外科并發(fā)癥。20例手術(shù)平均時間為156.3±56.1min，患者術(shù)后(4.5±1.6) d出院。術(shù)后第3天，15例患者疼痛評分為0分，3例為1分，2例為2分。結(jié)論 初步經(jīng)驗表明： 3D單孔腹腔鏡下手術(shù)安全、可行、有效。3D腹腔鏡由于手術(shù)圖像立體感強，手術(shù)操作精確度高，手眼協(xié)調(diào)難度明顯降低，能降低單孔腹腔鏡手術(shù)操作的難度，具有良好的臨床應(yīng)用前景。目前3D單孔腹腔鏡完成的手術(shù)例數(shù)較少，其長期臨床療效尚需前瞻性大樣本多中心臨床隨機對照研究進(jìn)一步證實。

單孔腹腔鏡手術(shù)； 3D技術(shù)； 外科手術(shù)并發(fā)癥

自從1991年美國Clayman等報道了首例腹腔鏡腎切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)目前已被普遍應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中。單孔腹腔鏡技術(shù)最早于2007年被報道，具有創(chuàng)傷小、切口隱蔽等優(yōu)勢，被認(rèn)為是21世紀(jì)微創(chuàng)技術(shù)的經(jīng)典代表之一。自2008年我國泌尿外科首例單孔腹腔鏡手術(shù)完成后，單孔腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用[1]。但受限于傳統(tǒng)腹腔鏡的攝像和顯示技術(shù)，傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡只能呈現(xiàn)二維影像，缺乏立體視覺。隨著技術(shù)的發(fā)展，重建立體視覺的3D技術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡相結(jié)合，發(fā)展出3D腹腔鏡技術(shù)，并逐步應(yīng)用于臨床[2]。2012年北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科完成全國首例3D腹腔鏡手術(shù)，3D腹腔鏡技術(shù)在我國泌尿外科領(lǐng)域逐步得到了認(rèn)可和推廣[3-4]。由于單孔腹腔鏡操作較為困難、學(xué)習(xí)曲線長，希望3D腹腔鏡技術(shù)的引入可以對單孔腹腔鏡的操作難度有所改善。在基于豐富的單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2013年開展前期的3D單孔腹腔鏡的動物實驗[5]，并開展了國內(nèi)首例3D單孔腹腔鏡手術(shù)[6]。我科逐步將3D單孔腹腔鏡應(yīng)用于其他類型的手術(shù)?？偨Y(jié)長海醫(yī)院自2013年8月至2014年11月成功實施20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)，將患者診治情況及手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中共完成單孔腹腔鏡手術(shù)20例，其中男性9例，女性11例。平均年齡(55.8±11.8)歲。平均體質(zhì)量指數(shù)(24.6±3.4)kg/m2。合并疾病情況： 10人合并高血壓,其中2人同時合并高血壓及糖尿病,1人同時合并高血壓和冠心病。既往手術(shù)史： 8人有腹腔手術(shù)病史，其中闌尾切除術(shù)史2例，盆腔手術(shù)史5例，膽囊切除術(shù)史1例。

1.2 手術(shù)及研究方法

本臨床研究中腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)采用德國storz 3D腹腔鏡系統(tǒng)4例，美國Viking 3D腹腔鏡系統(tǒng)6例，日本Olympus 3D腹腔鏡系統(tǒng)10例。本中心在開展3D腹腔鏡初期選擇無功能腎切除術(shù)、腹膜后囊腫切除等相對簡單的手術(shù)開始，再逐步過渡到腹腔鏡腎癌根治、腎上腺切除、腎部分切除等手術(shù)。經(jīng)腹腔入路14例，經(jīng)腹膜后入路6例。手術(shù)類型： 9例腎上腺切除術(shù)，5例腎癌根治術(shù)，4例無功能腎切除術(shù)，1例腎部分切除術(shù)，1例腹膜后囊腫切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析由SPSS軟件完成。采用t檢驗進(jìn)行兩組計量資料的比較，方差分析進(jìn)行多組計量資料的比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例手術(shù)均在3D單孔腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。所有手術(shù)及入路情況見表1。在本組研究中，在3D單孔腹腔鏡下共完成5種手術(shù)，其中有3種手術(shù)分別進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡入路和經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行。3D單孔腹腔鏡技術(shù)能夠在經(jīng)腹腔途徑、經(jīng)腹膜后途徑中均可完成腹腔鏡手術(shù)操作。如表2所示，3D單孔腹腔鏡技術(shù)在腎上腺切除術(shù)、腎癌根治、腎切除術(shù)中手術(shù)時間分別為(126.3±32.2)min、(213.0±71.2)min和(171.3±33.6)min，其出血量分別為(291.3±408.6)ml、(360.0±491.7)ml和(87.5±47.9)ml，所有手術(shù)均未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。20例進(jìn)行3D單孔腹腔鏡手術(shù)的患者平均術(shù)后第2天腸道功能恢復(fù)。15例患者在術(shù)后第3天視覺模擬疼痛評分均為0/10，3例患者術(shù)后第3天視覺模擬疼痛評分均為1/10，2例患者術(shù)后第3天視覺模擬疼痛評分均為2/10。術(shù)后患者均未使用任何止痛藥物。20例患者平均術(shù)后 4.5d 出院。術(shù)中及術(shù)后均無須輸血。

表1 20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)入路情況

表2 20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)患者既往腹腔術(shù)史、時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥情況

3 討 論

單孔腹腔鏡技術(shù)自1969年由Clifford Wheeles首次應(yīng)用于腹腔鏡輔助輸卵管結(jié)扎術(shù)，2007年首次應(yīng)用于泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中。而在國內(nèi)則始于2008年由我科開展的單孔腹腔鏡下腎切除術(shù)[7]。由于單孔腹腔鏡手術(shù)單孔腹腔鏡手術(shù)取臍部切口，長2～3cm，傷口愈合時臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達(dá)到“無瘢痕”手術(shù)的目的。該術(shù)式具有令人滿意的美容效果，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，住院時間短，穿刺孔疝和穿刺孔感染率低。在短短幾年內(nèi)單孔腹腔鏡技術(shù)就推廣至全國，令越來越多患者受益。

隨著3D攝像及顯示技術(shù)的出現(xiàn)，臨床上于20世紀(jì)90年代起，3D腹腔鏡技術(shù)開始在臨床上嶄露頭角。3D腹腔鏡可以使得術(shù)者獲得立體視覺，這大大增加了術(shù)者操作精確度和術(shù)野的真實還原度。隨著3D腹腔鏡工程技術(shù)的進(jìn)步。近幾年,市場上已經(jīng)出現(xiàn)了多個成熟的品牌： storz、Viking、Olympus等等。3D腹腔鏡技術(shù)也得到了極好的臨床應(yīng)用。單孔腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)、美容效果等優(yōu)勢和3D腹腔鏡技術(shù)的立體視覺形成完美的優(yōu)勢互補。但由于國內(nèi)臨床未開展，中心前期進(jìn)行了3D單孔腹腔鏡的動物實驗。本研究在動物實驗的基礎(chǔ)上及既往大量單孔腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)了開展了3D單孔腹腔鏡的臨床嘗試。如表1及表2所示： 2013年8月至2014年11月我科共開展了20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)，均取得了成功。首先從無功能腎切除入手開展3D單孔腹腔鏡手術(shù)，然后由易到難，逐步過渡到腎癌根治術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎部分切除術(shù)等。結(jié)果表明： 這些手術(shù)均可以自3D單孔腹腔鏡下順利完成。同時考慮到不同入路之間的差異，我們也進(jìn)行了經(jīng)腹、經(jīng)腹膜后入路的3D單孔腹腔鏡手術(shù)。這20例手術(shù)中腹膜后入路6例，經(jīng)腹入路14例。3D單孔腹腔鏡技術(shù)可以在操作空間相對較大的經(jīng)腹入路中得到良好發(fā)揮，同樣在經(jīng)腹膜后入路中也順利完成了手術(shù)。如表2所示，3D單孔腹腔鏡下開展的腎上腺切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎切除術(shù)等手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥情況均在正常范圍內(nèi)。20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)無明顯手術(shù)并發(fā)癥。

以腎上腺切除術(shù)為例，將3D單孔腹腔鏡手術(shù)和既往報道的單孔腹腔鏡手術(shù)[8]進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)： 3D單孔腹腔鏡和普通單孔腹腔鏡在手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間上沒有明顯差異。而在術(shù)中出血量上，3D單孔腹腔鏡甚至超過了普通單孔腹腔鏡手術(shù)。分析認(rèn)為，本研究組中的9例腎上腺腫瘤患者既往腹腔手術(shù)史的患者為5例，占到了55.6%。既往腹腔手術(shù)史可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連，增加了手術(shù)難度。因此不能以此認(rèn)為3D單孔腹腔鏡和普通單孔腹腔鏡在術(shù)中出血量上有明顯差異。

單孔腹腔鏡在手術(shù)操作過程中存在由于單孔入路的限制，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械操作缺乏滿意的立體感、空間感。因此，需要使用專門設(shè)計的多通道、可變形穿刺套管，以及加長、有角度、可彎曲、直徑細(xì)的攝像頭和專用器械，以盡可能彌補單孔入路“同軸平行一管狀視野”的缺陷，克服常規(guī)腹腔鏡器械手柄在體外“擁擠-碰撞”、長度不夠等問題，滿足了腹腔鏡手術(shù)操作所需的基本角度和空間，提供了手術(shù)操作的方便性和安全性[9]。而3D腹腔鏡技術(shù)即可以提供立體視覺，而且目前市場上出現(xiàn)的末端可彎的3D腹腔鏡也在一定程度上解決了單孔腹腔鏡中器械“打架”和攝像角度的問題。

在3D單孔腹腔鏡手術(shù)的開展過程中發(fā)現(xiàn)： 3D單孔腹腔鏡尤其適合腎上腺切除這樣標(biāo)本相對較小，對血管分離要求較高的手術(shù)。這既能體現(xiàn)單孔腹腔鏡技術(shù)的“微創(chuàng)美容”效果，又能體現(xiàn)3D腹腔鏡技術(shù)下的精確手術(shù)操作。認(rèn)為： 3D單孔腹腔鏡在不同入路的泌尿外科手術(shù)中安全、可行。

然而，本研究開展的3D單孔腹腔鏡例數(shù)有限，而且還有一些泌尿外科的手術(shù)如： UPJ成形術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、全膀胱根治術(shù)等沒有涉及。而且本研究作為一個回顧性病例分析，沒有設(shè)計同期的對照單孔腹腔鏡對照，所以尚無法明確3D單孔腹腔鏡和普通單孔腹腔鏡的手術(shù)效果。

3D單孔腹腔鏡技術(shù)是3D腹腔鏡技術(shù)和單孔腹腔鏡技術(shù)的雜交，通過兩項技術(shù)的優(yōu)勢互補，在臨床上可以改善手術(shù)視覺，提高操作精度，而且不會限制單孔腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥。本研究中順利開展的20例3D單孔腹腔鏡手術(shù)初步說明： 3D單孔腹腔鏡在泌尿外科常規(guī)腹手術(shù)中應(yīng)用安全、可靠。但由于手術(shù)例數(shù)的限制及缺乏同期對照，尚不能說明3D單孔腹腔鏡在同一手術(shù)的手術(shù)療效要由于普通單孔腹腔鏡。3D單孔腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步對比還有待于臨床和實驗研究。

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Application of 3D-LESS technique in urological operations

WANGZhi-xiang1,2,LIUBing1,WANGYang3,WUDeng-shuang1,SHIJia-zhi1,WANGLin-hui1

(1. Dept. of Urology, Changzheng Hospital, PLA Second Military Medical University, Shanghai 200003, China; 2. Dept. of Urology, 458th Hospital of PLA, Guangzhou 510602, China; 3. Dept. of Urology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Objective To assess the safety and feasibility of 3D laparoendoscopic single-site (3D-LESS) technique in urological operations. Methods Twenty patients received 3D-LESS urological operations in Changhai Hospital from August 2013 to November 2014, including 9 males and 11 females with an average age of 52.8years (31-69 years) and a BMI of 24.64kg/m2. Among 20 operations, 14 were completed via intraperitoneal approach and 6 via retroperitoneal approach; and there were 9 cases of adrenalectomy, 5 of radical nephrectomy, 4 of nephrectomy, 1 of partial nephrectomy and 1 of resection of retroperitoneal cyst. The perioperative parameters, operation time, blood loss, complications and transform to open surgery were analyzed. Results All twenty 3D-LESS operations were smoothly completed and no one was transformed to open surgery. In this study, there were 5 kinds of operations performed with 3D-LESS technique and 3 kinds (adrenalectomy, radical nephrectomy and nephrectomy) of operations performed via both intraperitoneal and retroperitoneal approach. During all the 20 operations, there were no surgical complications. The total operative time was 156.3±56.1min，the hospital stay after operation was 4.5±1.6 days. Donor Visual Analog Pain Scores at postoperative day 3 were 2/10 (2 cases), 1/10 (3 cases) and 0/10(15 cases), respectively. Conclusion Our initial experience shows that the 3D-LESS operation is safe, feasible and effective. The 3D imaging system provides anatomical layering similar to open surgery, and the 3D video techniques would make the LESS operation easier. However, more clinical experiences are needed to be accumulated in the future.

laparoendoscopic single-site surgery; 3D video techniques; surgery complications

10.16118/j.1008-0392.2016.03.011

2015-08-15

上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目(SHDC12010115)

王志向(1984—)，男，主治醫(yī)師，博士.E-mail: wangzhixiangsmmu@hotmail.com

王林輝. E-mail: wlhui@medmail.com.cn

R 694

A

1008-0392(2016)03-0056-04