王世平

【摘 要】 目的：觀察分析妊娠合并急性闌尾炎的手術(shù)治療效果。方法：對(duì)于妊娠早、中、晚期合并急性闌尾炎均采取手術(shù)治療，應(yīng)用抗生素，根據(jù)不同孕期，采用不同手術(shù)切口和手術(shù)方式，并進(jìn)行效果分析。結(jié)果：本組66例，早期手術(shù)16例，中期手術(shù)36例，晚期手術(shù)14例。其中6例晚期妊娠患者，由于伴有腹膜炎而先行剖宮產(chǎn)而后行闌尾切除術(shù)，術(shù)后放置腹腔引流。本組一期愈合61例，二期愈合5例。并發(fā)癥：切口脂肪液化3例，切口感染2例，早產(chǎn)3例，均存活。全組無(wú)孕婦及胎兒死亡病例。結(jié)論：對(duì)于妊娠合并急性闌尾炎病例，積極手術(shù)治療，應(yīng)用光譜抗生素，加強(qiáng)護(hù)理，可以降低并發(fā)癥及死亡率。

【關(guān)鍵詞】 妊娠； 急性闌尾炎； 闌尾切除術(shù)； 抗生素； 鑒別診斷

急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科合并癥之一。由于妊娠中、晚期的生理性變化，闌尾位置亦隨之變化，其臨床體征與非孕期不一致，診斷較非孕期相對(duì)困難，臨床誤診率較高[1]，2010年6月至2015年5月我院共急診手術(shù)治療妊娠合并急性闌尾炎66例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，年齡22～38歲，平均32歲；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦38例。妊娠早期（12周以內(nèi)）16例，中期（13～27周）36例、晚期（28周以上）14例；病程：2～24h，平均4h。臨床表現(xiàn)：早期妊娠病例，與非孕期闌尾炎癥狀基本相同，表現(xiàn)胃腹痛及轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，右下腹壓痛或肌緊張及局灶性反跳痛，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高。50例中、晚期妊娠患者，腹痛癥狀不典型，壓痛不明顯，無(wú)明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛偏右后上部位，如右側(cè)腰部，壓痛點(diǎn)較高，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高大于1.5×109/L。

1.2 治療方法

抗感染，連續(xù)硬膜外麻醉，闌尾切除術(shù)。

1.2.1 不同妊娠分期合并急性闌尾炎的治療選擇 對(duì)于妊娠早期，診斷明確的選擇麥?zhǔn)锨锌冢\斷不能肯定者選擇旁正中切口，對(duì)于中晚期妊娠闌尾炎患者，則選擇疼痛最明顯處切口。如子宮體較大，可采用右臀部抬高30°～40°或左側(cè)臥位，便于暴露闌尾[1]。闌尾切除后原則上不放置腹腔引流管，如果腹腔炎癥嚴(yán)重而局限，闌尾穿孔，盲腸壁水腫應(yīng)在其附近放置引流。對(duì)于具有以下情況患者，亦先行剖宮產(chǎn)，再行闌尾切除術(shù)：1）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮及胎盤(pán)已有感染征象；2）近預(yù)產(chǎn)期或者胎兒基本成熟，具備體外生存條件；3）病情危重危及孕婦生命而術(shù)中暴露闌尾困難。

1.2.2 抗生素應(yīng)用及選擇 對(duì)于妊娠合并急性闌尾炎者，必須合理選用抗生素。可以選用甲硝唑、青霉素、氨芐青霉素、頭孢霉素等，禁用對(duì)胎兒有影響的藥物。并常規(guī)給予保胎藥物，根據(jù)不同時(shí)期給予黃體酮肌注，維生素E口服等。

2 結(jié)果

本組66例，早期手術(shù)16例，中期手術(shù)36例，晚期手術(shù)14例。其中6例晚期妊娠，由于伴有腹膜炎而先行剖宮產(chǎn)而后行闌尾切除術(shù)，術(shù)后放置腹腔引流。本組一期愈合61例，二期愈合5例。并發(fā)癥：切口脂肪液化3例，切口感染2例，早產(chǎn)3例，均存活。全組無(wú)孕婦及胎兒死亡病例。

3 討論

妊娠期合并急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科合并癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期因消化系統(tǒng)外科急腹癥而開(kāi)腹手術(shù)的病例中，急性闌尾炎占2/3。孕期急性闌尾炎的發(fā)病率為1/1000～1/2000，其中80%發(fā)生在妊娠中晚期[1]。由于妊娠中晚期闌尾位置改變，臨床表現(xiàn)及體征與非妊娠期差異很大，給臨床診斷造成一定困難，使誤診率增高，特別是中晚期妊娠，孕婦死亡率可高達(dá)4.3%，較非孕期闌尾炎高2%，在無(wú)其他并發(fā)癥的闌尾炎中，流產(chǎn)率高達(dá)3.5%。因此，早期診斷，及時(shí)處理對(duì)于預(yù)后有重要意義[2-4]。

3.1 妊娠合并急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)及原因[1]

妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期由于闌尾位置的改變，闌尾炎的癥狀體征常不典型，炎癥不易包裹與局限，常形成腹膜炎。闌尾炎穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎較非孕期多1.5～3.5倍。其原因是：1）妊娠期盆腔血液及淋巴循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織蛋白溶解能力加強(qiáng)。2）增大子宮將腹壁與炎癥的闌尾分開(kāi)，減少了壁層腹膜刺激，腹壁防衛(wèi)能力減弱。腹膜刺激征表現(xiàn)不甚明顯，臨床體征與實(shí)際病情不符，容易漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。3）大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，一旦穿孔難以包裹炎癥，不易使炎癥局限，而造成彌漫性腹膜炎。4）若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，而宮縮又導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散等。

3.2 妊娠合并急性闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

妊娠早期（12周以內(nèi)），不論其臨床表現(xiàn)輕重，均應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)式與非妊娠病例基本相同；妊娠中期（13～27周），此時(shí)手術(shù)治療的安全系數(shù)也比妊娠早期大，一般認(rèn)為此時(shí)是手術(shù)切除闌尾的最佳時(shí)機(jī)，所以主張手術(shù)治療，可以選擇右側(cè)臀部抬高的側(cè)臥位，手術(shù)切口以痛點(diǎn)準(zhǔn)，這樣可以減少對(duì)子宮的牽拉，并有利于防止仰臥位低血壓綜合征發(fā)生；妊娠晚期合并急性闌尾炎，應(yīng)積極手術(shù)治療，即使因手術(shù)刺激引起早產(chǎn)，絕大多數(shù)嬰兒也能成活，手術(shù)對(duì)孕婦的影響也不大，如果近預(yù)產(chǎn)期或者胎兒基本成熟，并且闌尾炎癥較重或穿孔者，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)而后行闌尾切除，并放置引流，預(yù)防盆腔感染或積血?？傊?，治療原則為一經(jīng)確診，給予足量廣譜抗生素，盡快手術(shù)治療。其目的是避免病情迅速發(fā)展，一旦并發(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對(duì)母嬰均會(huì)造成嚴(yán)重后果[4-5]。

3.3 妊娠期急性闌尾炎的不同時(shí)期鑒別診斷

妊娠早期，若臨床表現(xiàn)典型，不難診斷，但需與右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。妊娠中期，急性闌尾炎發(fā)生率較高，闌尾上移明顯，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎等相鑒別。妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤(pán)早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。

總之，妊娠合并急性闌尾炎不同于一般闌尾炎，應(yīng)引起高度重視，最大限度減低誤診率，必要時(shí)可以剖腹探查[1]。

參考文獻(xiàn)

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[4] 姜鴻雁.中晚期妊娠合并急性闌尾炎早期手術(shù)治療27例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（14）：3716-3717.

[5] 張朝鋒，侯林都，劉瑞麗，等.35例妊娠合并急性闌尾炎的圍手術(shù)期治療與分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（04）：596.