韓佳

我院自2014年以來(lái)共收治急性腦卒中患者70例，均有不同程度的昏迷和吞咽困難，我們?cè)缙诓扇”秋暯o予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持糾正已經(jīng)或即將出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良，減少蛋白質(zhì)和熱量的消耗，改善負(fù)氮平衡，維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能，增強(qiáng)了患者的免疫力，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了病程[1]，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

70例急性腦卒中病例的診斷均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)，其中梗死性卒中49例，出血性卒中21例；男41例，女29例；年齡最大78歲，最小30歲，平均36歲。入院時(shí)昏迷38例，昏迷時(shí)間最長(zhǎng)28天，最短2天，意識(shí)清楚，吞咽困難11例，入院時(shí)合并上消化道出血者11例。

適應(yīng)證：凡急性腦卒中患者出現(xiàn)昏迷和吞咽困難，及嘔血并伴有黑便者均采用胃管鼻飼。

方法：對(duì)神志清醒的患者應(yīng)做好心理護(hù)理，耐心解釋鼻飼的目的和方法，解除其緊張恐懼心理，對(duì)昏迷患者積極與家屬溝通，解釋鼻飼對(duì)疾病康復(fù)的重要性及操作可能出現(xiàn)的意外，以取得家屬的理解和配合，取平臥位頭后仰，使食管盡量伸直，以保證插管成功。

對(duì)吞咽反射消失，咳嗽反射存在患者的胃管在插入20～40cm時(shí)會(huì)引起咳嗽，此時(shí)將胃管退出1～3cm，咳嗽停止后于吸氣末的瞬間迅速插管。在插管過(guò)程中觀察患者有無(wú)嗆咳和呼吸困難等癥狀，如發(fā)生應(yīng)立即停止插管。插管成功后要證實(shí)胃管在胃內(nèi)方能進(jìn)行鼻飼。

對(duì)吞咽、咳嗽反射同時(shí)消失患者的胃管插入20～24cm有輕度阻力感即退1～3cm，一手拇指輕推喉頭，以利會(huì)厭上口開(kāi)放，另一手持管于吸氣末的瞬間迅速插入，插管后應(yīng)反復(fù)驗(yàn)證胃管未誤入氣道后方可進(jìn)行鼻飼。

疑有上消化道出血的患者，鼻飼前應(yīng)抽取少量胃液作常規(guī)檢查，以確診是否有胃出血。若有可抽出胃內(nèi)部分液體后，定時(shí)注入胃藥及止血藥物如西咪替丁、冰鹽水、云南白藥、凝血酶等，每?jī)尚r(shí)抽取胃液作動(dòng)態(tài)觀察，待出血停止后6小時(shí)再行鼻飼。前1周內(nèi)以保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)充熱量，維持水電解質(zhì)平衡，控制進(jìn)水為原則。

根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)谋秋曇?，一般采用分次間斷適量推注和滴注的方法，推注量每次不超過(guò)200m，l間隔2小時(shí)，持續(xù)滴入速度以小時(shí)60～80ml為宜。

每日2次口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜的變化，防止真菌感染，做好各項(xiàng)生活護(hù)理。

2 討論

腦卒中又叫腦血管意外，臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)、高血壓腦病和血管性癡呆四大類(lèi)。

腦中風(fēng)是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命安全的常見(jiàn)的難治性疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，存在著明顯三高（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高）現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年發(fā)生腦中風(fēng)病人達(dá)200萬(wàn)。發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)?，F(xiàn)幸存中風(fēng)病人700萬(wàn)，其中450萬(wàn)病人不同程度喪失勞動(dòng)力和生活不能自理。致殘率高達(dá)75%。我國(guó)每年中風(fēng)病人死亡120萬(wàn)。已得過(guò)腦中風(fēng)的患者，還易再?gòu)?fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)。 腦中風(fēng)給人類(lèi)健康和生命造成極大威脅，給患者帶來(lái)極大痛苦，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。因此，充分認(rèn)識(shí)腦中風(fēng)的嚴(yán)重性，提高腦中風(fēng)的治療與預(yù)防水平、降低腦中風(fēng)的發(fā)病率，致殘率和死亡率是當(dāng)務(wù)之急。急性腦卒中患者常伴有嚴(yán)重的意識(shí)和吞咽功能障礙，可直接影響營(yíng)養(yǎng)物資的入和利用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力下降，并發(fā)感染等而加重病情，延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。急性腦卒中患者臨床治療以脫水降顱壓為主，加之此類(lèi)病人多有昏迷、發(fā)熱、吞咽困難，易致患者水電解質(zhì)和酸堿失調(diào)，若單靠靜脈補(bǔ)液，不僅不利于降顱壓，而且也因大量補(bǔ)液加重心臟負(fù)荷，而誘發(fā)心功能不全、肺水腫等，給治療帶來(lái)困難。應(yīng)用鼻飼能克服上述矛盾，充分發(fā)揮機(jī)體的自身調(diào)節(jié)機(jī)能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

急性腦卒中患者病情較重，感染是其主要并發(fā)癥之一，尤其是呼吸道感染最為多見(jiàn)。鼻飼則可防止分泌物誤入氣道，并可使咽部和氣道內(nèi)分泌物流入食管；對(duì)嘔吐頻繁或有嘔吐動(dòng)作的患者，應(yīng)用胃管抽出胃內(nèi)殘液，有效防止嘔吐物反流入氣道，起到防止肺部感染的作用。

出血性腦卒中易致中樞性高熱，在應(yīng)用物理降溫的同時(shí)，將有降溫鎮(zhèn)靜作用的藥物從胃管注入，能有效的控制體溫。同時(shí)對(duì)于合并頑固性呃逆的患者，從胃管注入解痛劑可有效終止呃逆，解除患者痛苦。

在嚴(yán)重的應(yīng)激因素作用下，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，機(jī)體免疫功能受到抑制，容易發(fā)生多重感染，直接或間接影響患者神經(jīng)功能和生活能力的恢復(fù)[4]。急性腦卒中患者早期給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持既能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持腸道黏膜功能的完整性，提高免疫功能，減少相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，也可避免長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)、移位、肝腎功能損害、代謝紊亂等并發(fā)癥，同時(shí)早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有積極的作[5]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]麥迎斌，陳瑞華，林澤娜，等.腸外和腸內(nèi)貫序營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中合并吞咽困難病人的治療作用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，29 （1）：23-25.

[2]全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996， 29（6）：379-381.

[3]蔣國(guó)敏.急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（6）：146.

[4]王少石.中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（5）： 428-429.

[5]沈鉞，張艷秋，孟慶艷.急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2009.