魏霞

【摘要】頸淋巴結(jié)結(jié)核俗稱瘰疬，是結(jié)核桿菌侵犯頸部淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大、化膿和破潰。全身淋巴結(jié)均可發(fā)生結(jié)核，但以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，約占淋巴系統(tǒng)疾病的80%～90%，好發(fā)于青壯年和兒童，在肺外結(jié)核病例中居首位。

【關(guān)鍵詞】頸淋巴結(jié)結(jié)核；外科；護(hù)理

1.發(fā)病機(jī)制及感染途徑

1.1胸腔內(nèi)結(jié)核病變累及縱隔、氣管淋巴結(jié)，向上蔓延至頸淋巴結(jié)，引起頸下淋巴結(jié)結(jié)核。

1.2結(jié)核原發(fā)灶的一部分，口、咽、喉等部位結(jié)核的原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核桿菌沿淋巴管達(dá)頸淋巴結(jié)而同時(shí)發(fā)生，多引起頸上淋巴結(jié)核。

1.3既往被感染的小淋巴結(jié)結(jié)核病變，當(dāng)受到新的非結(jié)核性感染或免疫功能低下時(shí)引起復(fù)發(fā)。

1.4肺部結(jié)核病變由血行播散至頸部，形成局限于淋巴結(jié)內(nèi)的慢性粟粒性改變，是全身結(jié)核的一局部表現(xiàn)。常為雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，很少發(fā)生干酪壞死，雖累及范圍較廣，但少有粘連成團(tuán)、壞死、瘺管。

2.護(hù)理

2.1臨床表現(xiàn)

2.1.1局部表現(xiàn) 頸淋巴結(jié)結(jié)核以右側(cè)和雙頸上部多見，局部有腫脹感、疼痛和壓痛等，按其病程發(fā)展分為四型：

（1）潰瘍瘺管型：膿腫自破或切開引流，創(chuàng)口經(jīng)久不愈，則形成瘺管或潰瘍。

（2）浸潤(rùn)型：有明顯淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，移動(dòng)受限，自覺疼痛與壓痛，可觸及腫大的淋巴結(jié)。

（3）結(jié)節(jié)型：起病緩慢，一側(cè)或雙側(cè)有1至數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)變硬，散在而活動(dòng)，無粘連，有壓痛或微痛。

（4）膿腫型：腫大的淋巴結(jié)中心軟化，形成膿腫。即使在化療時(shí)亦有20%可發(fā)生膿腫。伴繼發(fā)感染時(shí)，局部紅、腫、熱、痛明顯。

2.1.2全身癥狀 一般可無任何癥狀。較重者可出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力、食欲不振等慢性結(jié)核中毒癥狀。

2.2病理改變

頸淋巴結(jié)結(jié)核感染初期僅單純淋巴結(jié)腫脹，質(zhì)較硬，無痛，可移動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎時(shí)，則出現(xiàn)疼痛和壓痛，移動(dòng)性差，界限不清，炎癥蔓延至多個(gè)淋巴結(jié)，往往融合連成較大的硬塊，液化、壞死形成冷膿腫，如破潰易形成瘺管或潰瘍。淋巴結(jié)結(jié)核分為四型：干酪性結(jié)核、增殖性結(jié)核、混合性結(jié)核、無反應(yīng)性結(jié)核。

3.輔助檢查

3.1X線檢查 如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化及肺部或其他部位的結(jié)核病變，則有助于診斷。

3.2結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，對(duì)診斷有重要意義。

3.3B超檢查 頸部淋巴結(jié)結(jié)核的B超特征為多發(fā)、增大、多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)聚集成團(tuán)。表現(xiàn)為低回聲，后壁回聲增強(qiáng)，輪廓清楚。干酪化時(shí)輪廓不清楚。冷膿腫則質(zhì)地不勻，呈現(xiàn)不均勻的低回聲暗區(qū)。

3.4淋巴結(jié)穿刺檢查 淋巴結(jié)穿刺內(nèi)容物或冷膿腫穿刺液，可同時(shí)做三方面的檢查：涂片抗酸染色和培養(yǎng)查結(jié)核桿菌；涂片蘇木精一伊紅（H-E）染色行細(xì)胞學(xué)檢查；對(duì)小活體標(biāo)本還可做切片行組織學(xué)檢查。

3.5CT檢查 CT掃描表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，密度較低（25～40Hu）。強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣呈密度增強(qiáng)的環(huán)行影（101～157Hu）。中央密度減低區(qū)提示為干酪樣壞死，且減低程度與壞死液化程度成正相關(guān)，邊緣密度增強(qiáng)為炎癥充血的結(jié)果。上述CT表現(xiàn)的結(jié)果為本病特征性改變。

4.護(hù)理措施

4.1傷口護(hù)理

4.1.1Ⅱ期愈合傷口：對(duì)于手術(shù)后傷口未能I期愈合，可行開放換藥。傷口小而深，先用刮匙刮除壞死肉芽組織，再用異煙肼、鏈霉素或卡那霉素紗條填塞濕敷，每日換藥。傷口創(chuàng)面大：分泌物多，采取切除壞死組織，露出新鮮肉芽組織后使用異煙肼、鏈霉素或卡那霉素紗條濕敷隔日換藥的方法。

4.1.2頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后傷口常規(guī)放置橡皮引流條，引流條一般于術(shù)后24～48小時(shí)拔除。

4.1.3術(shù)后傷口用沙袋加壓，起到局部加壓止血、減少滲出的作用。密切觀察滲出情況，以保持創(chuàng)面清潔干燥，避免感染，有滲出應(yīng)及時(shí)換藥。因頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)為感染性傷口，拆線時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，一般為8～10日。如果傷口仍有較多分泌物滲出，需開放傷口，按時(shí)換藥，以防病灶發(fā)展。

4.2心理護(hù)理

針對(duì)不同年齡段給予不同的心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。

4.2.1成年人 成年人肩負(fù)著家庭、社會(huì)的雙重責(zé)任，繁重的工作使得他們對(duì)自身的健康不夠重視，所以，我們對(duì)這個(gè)年齡段的患者加強(qiáng)健康知識(shí)的教育，使他們清楚地了解頸淋巴結(jié)核如不徹底治愈，將會(huì)給本人及家庭帶來很大的痛苦，并通過復(fù)發(fā)的病例對(duì)他們進(jìn)行直觀教育，使他們?cè)谒枷肷辖o予高度重視，以免因本人的疏忽大意導(dǎo)致病程加長(zhǎng)。

4.2.2青年人 存在怕疼、不愿耽誤學(xué)業(yè)的心理，特別是未婚女性，不愿接受手術(shù)，怕手術(shù)瘢痕影響美觀。這就需要醫(yī)務(wù)人員向她們講明，頸淋巴結(jié)核膿腫型和破潰型，單純藥物治療不能治愈，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，創(chuàng)面擴(kuò)大，瘢痕就越大。使她們對(duì)自己的疾病有明確的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

4.3治療護(hù)理

4.3.1手術(shù)前護(hù)理

（1）頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)一般采用局麻加靜脈給藥強(qiáng)化，少數(shù)病例如兒童、精神過度緊張的患者采用全身麻醉，術(shù)前12小時(shí)給予禁食，術(shù)前6小時(shí)給予禁水。

（2）皮膚準(zhǔn)備：膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核患者術(shù)前防止膿腫破潰，備皮時(shí)宜動(dòng)作輕柔，避免碰破。潰瘍瘺管型備皮時(shí)行傷口換藥一次，術(shù)晨皮膚消毒后再行傷口換藥。

4.3.2手術(shù)后護(hù)理

（1）局麻+強(qiáng)化患者回病房后，嚴(yán)密觀察病情變化?；颊咄耆逍押?，每小時(shí)觀察生命體征一次，6小時(shí)后可下床活動(dòng)。

（2）按照不同麻醉方式進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，使患者順利度過危險(xiǎn)期。

（3）全麻患者按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。