金敏

【摘要】神經(jīng)外科危重病人由于顱內(nèi)病變抑制呼吸中樞、昏迷、全麻手術(shù)等導(dǎo)致病人咳嗽反射消失或咳痰無力。為保障病人呼吸道暢通，臨床上為病人建立了工氣道改善腦組織供氧。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；人工氣道；護(hù)理

外科危重病人的急救和治療過程中，保持呼吸道通暢，維護(hù)有效通氣和充分的氣體交換，是爭取救治時間，保障心、腦、腎等重要臟器功能，確保各項(xiàng)治療順利實(shí)施的首要環(huán)節(jié)。人工氣道是通過鼻腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道；人工氣道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能喪失。所以，人工氣道的護(hù)理就成為呼吸機(jī)治療中很重要的環(huán)節(jié)，人工氣道護(hù)理質(zhì)量的好壞，直接影響著機(jī)械通氣的療效。

1、氣囊的管理

1.1 氣囊的作用：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管。

1.2 氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣。

應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH20?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓；無該裝置時每隔6h重新手動量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH20；應(yīng)及時清理測壓管內(nèi)的積水。

1.3 囊上滯留物的清除：為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道，宜進(jìn)行間斷吸引。

1.4 囊漏氣試驗(yàn)評估上氣道通暢度：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗(yàn)評價上氣道通暢度，陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對比，成人患者呼氣量差值≤110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值≤15%。

2、氣道濕化

濕化的前提是保證充足的液體入量，液體入量隨病情不同而不同，機(jī)械通氣時，液體入量保持每天2500～3000ml。按照不同的濕化策略將人工氣道的濕化分為如下幾類：

2.1 濕紗布覆蓋法

用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道的方式，存在誤區(qū)。研究認(rèn)為濕紗布應(yīng)做成罩狀.置于距人工氣道口一定距離，濕化充分又不會減少有效通氣面積，且吸痰時不必反復(fù)取走濕紗布而減少污染。

2.2 間斷推注法

臨床常每1～2h向氣道內(nèi)滴入濕化液3～5ml。吸痰前后再滴3～5ml。當(dāng)一定量的濕化液滴入氣管時.對于存在咳嗽反射的病人易引起刺激性咳嗽，而出現(xiàn)不良反應(yīng)。輸液管持續(xù)滴注濕化法.明顯優(yōu)于間斷推注濕化法。因其收費(fèi)較高且微量泵每次只能輸50m1.需反復(fù)配制，而制約其在臨床廣泛使用。輸液泵持續(xù)滴注濕化氣道的原理與微量注射泵相同。能夠在勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，少人工氣道并發(fā)癥，并可在l～500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度與應(yīng)用微量注射泵相比可減少工作量和材料消耗。

2.3 霧化吸人法

通常每4～6h1次，每次15～20min。以生理鹽水20ml，糜蛋白酶4000U，慶大霉素8萬U配成濕化液，行氣道內(nèi)霧化吸入，3次/d、15min/次?？梢越档秃粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的感染率。使用時適當(dāng)降低通氣頻率，增加吸氣時間，使霧化效果更好。于腦外科重癥患者，采用24h持續(xù)霧化吸入濕化氣道，亦可預(yù)防和消除由于昏迷、咳嗽反射減弱造成痰液附著管壁。

2.4 直接噴霧濕化法

將喉頭噴霧器對準(zhǔn)套管口處，按壓氣囊45次，將濕化液直接噴到氣管內(nèi)。這種方法能使?jié)窕哼M(jìn)入氣管分叉處甚至更深的部位，充分濕化氣道。

2.5 人工鼻的應(yīng)用

人工鼻以其高效的加溫濕化作用，在我國已逐漸被使用。它是由吸水材料及親水化合物構(gòu)成.當(dāng)氣體呼出時，呼出氣內(nèi)的熱水被人工鼻保留下來，當(dāng)氣體通過人工鼻進(jìn)入氣道時，熱水重新進(jìn)入氣管內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臏貪窕?/p>

3、有效吸痰

3.1 引負(fù)壓要求：美國呼吸治療協(xié)會2004年提出成人適合的負(fù)壓范圍13.3～20.0KPa.吸痰吸引負(fù)壓波動范圍較大，應(yīng)注意氣道濕化及吸痰過程中患者的反應(yīng)，以此為依據(jù)來選擇合適的吸引負(fù)壓。

3.2 痰注意事項(xiàng)：應(yīng)用呼吸機(jī)病人吸痰前后提高吸氧濃度2min，即按100%純氧或智能吸痰操作鍵，避免吸痰時發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理吸引時間小于15s.注意無菌操作，避免造成肺部感染，抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。

3.3 吸痰方法：開放式和密閉式2種，而密閉式吸痰的安全性更高，因此廣泛用于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人。

4、預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌操作，以先氣道后口腔為原則，吸痰時戴無菌手套，持吸痰管的手相對固定。

上呼吸機(jī)的病人有條件可采用封閉式吸痰管，護(hù)理操作應(yīng)采用一次性醫(yī)療用品，每次吸痰后應(yīng)立即更換，濕化液每日配置更新。

體位護(hù)理：病人進(jìn)食后應(yīng)給予30度～45度半臥位，防止誤呼吸反流。長期臥床病人易發(fā)生墜積性肺炎，應(yīng)給予翻身叩背（方法為：五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)適度叩背）；特別是在吸痰前應(yīng)翻身叩背，可使痰液易于吸出。有條件者可應(yīng)用機(jī)械輔助排痰。

呼吸機(jī)的管理：上呼吸機(jī)的病人應(yīng)及時清理呼吸機(jī)管路中的積水，防止管路中冷凝水的細(xì)菌繁殖，并返流至下呼吸道引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。每星期更換呼吸機(jī)管道及濕化裝置。

口腔護(hù)理：做口腔護(hù)理時，應(yīng)以保持口腔清潔為原則，根據(jù)口腔的pH值選擇適宜溶液進(jìn)行清洗。如：pH值呈堿性時可選用2%～3%硼酸溶液；pH值呈酸性時選用2%的碳酸氫鈉；pH值呈中性時選用1%-3%過氧化鈉。同時必須在氣囊充氣情況下進(jìn)行，以防誤吸。

小結(jié)

人工氣道管理的質(zhì)量直接影響病人治療的效果，以及是否能夠早日康復(fù)。這需要有關(guān)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，要以“待氣管如血管”的態(tài)度嚴(yán)格認(rèn)真完成各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作，減少可避免性并發(fā)癥的發(fā)生。不但為病人減輕了痛苦，減少了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而且為了搶救病人贏得了寶貴的時間，降低了死亡率，促進(jìn)了早日康復(fù)，取得了最佳的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

[1]施毅，陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，1.

[2]李有蓮，郭摟英.氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)護(hù)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（2）：141.

[3]貴艷玲，胡俊玲，邵靜.噴射霧化器持續(xù)霧化對氣管切開氣道濕化作用的研究[J].醫(yī)學(xué)信息.內(nèi)·外科版，2009，22（3）：227