彭玲 楊振艷 李雪蓮

【摘要】目的 探討顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理，減少顱內(nèi)動脈瘤介入治療并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。方法： 對107例在我院接受顱內(nèi)動脈瘤介入治療的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)對術(shù)后并發(fā)癥處理的相應(yīng)措施及預(yù)防性護(hù)理。 結(jié)果 107例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥有26例（24.3%），其中動脈瘤破裂出血2例，腦血管嚴(yán)重痙攣8例，腦栓塞4例，低血壓5例，穿刺部位出血3例，腎損害2例，尿潴留2例，2例死亡，其余經(jīng)及時處理后均得以糾正，取得預(yù)期治療效果。 結(jié)論 預(yù)防性的護(hù)理措施和并發(fā)癥發(fā)生后的護(hù)理處理對提高顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)的成功起到重要的作用，護(hù)理人員的顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)的風(fēng)險管理意識是將并發(fā)癥的危害降至最低的保障。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；介入；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈血管的異常膨出，主要因素包括先天異常、后天局部血管壁損害、血流動力學(xué)負(fù)荷和其他因素，人群患病率高達(dá)2%-7%[1]，且首次破裂出血病死率為35%[2]，同時有再次破裂出血和致殘的風(fēng)險。因此，積極手術(shù)干預(yù)顱內(nèi)動脈瘤獲得了廣泛認(rèn)可，隨著顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的快速發(fā)展，出現(xiàn)了輔助球囊、彈簧圈、專用支架、血流導(dǎo)向裝置等介入裝置，使介入治療成為了有手術(shù)適應(yīng)癥的顱內(nèi)動脈瘤首選的治療方法。同時，對介入手術(shù)并發(fā)癥的規(guī)范處理和積極預(yù)防護(hù)理具有了重要意義，是微創(chuàng)手術(shù)安全、有效保證?，F(xiàn)將在2014年1月至2016年1月期間在我院開展顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)治療的病例進(jìn)行回顧性分析，對術(shù)后并發(fā)癥處理的相應(yīng)措施及預(yù)防性護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇在2014年1月至2016年1月期間在我院開展顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)治療的107例患者，全部采用計算機(jī)斷層成像血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）篩查，最終數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，其中男性69例，女38例，年齡34～78歲，平均年齡（50.20±6.45）歲。首發(fā)癥狀為頭痛或伴惡心嘔吐78例（72.9%）、局灶性神經(jīng)功能缺損17例（15.9%）、意識障礙8例（7.5%）和其他4例（3.7%），Hunt-Hess分級為I級30例，II級54例，III級13例，IV級10例。

1.2 方法

所有確診患者均實(shí)施顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療，采用Seldinger技術(shù)動脈穿刺，支架選擇Driver或Biodivysio球擴(kuò)支架，選擇電解脫彈簧圈（GDC）、Hydrocoil系列彈簧圈或EV3纖毛彈簧圈。

1.3 結(jié)果

大部分術(shù)后臨床癥狀有不同程度的改善，其中出現(xiàn)并發(fā)癥有26例（24.3%），其中動脈瘤破裂出血2例，腦血管嚴(yán)重痙攣8例，腦栓塞4例，低血壓5例，穿刺部位出血3例，腎損害2例，尿潴留2例，2例死亡，其余經(jīng)及時處理后均得以糾正，取得預(yù)期治療效果。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

密切觀察患者的意識和瞳孔變化，監(jiān)測生命體征，記錄Glasgow評分和Hunt-Hess分級，及時匯報醫(yī)生；完善肝腎功能、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢術(shù)前檢查；臥床休息，家屬陪伴，行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)口備皮等。

2.1.2 心理護(hù)理

熱情與患者及家屬溝通，介紹醫(yī)院環(huán)境及管床醫(yī)生和護(hù)士，讓病人和家屬了解顱內(nèi)動脈瘤介入的手術(shù)過程和成功病例，讓患者和家屬理解手術(shù)的必要性、意義和需要配合的事項(xiàng)，消除其緊張恐懼的心理，使他們更好地配合手術(shù)。同時避免強(qiáng)光、噪音等不良刺激，提供一個安靜舒適的住院環(huán)境。

2.1.3 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維、易消化的食物，保持大便通暢，必要時開塞露通便，避免過度用力導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高可能，術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲?；杳曰颊呔S持能量供給和水電解質(zhì)平衡。

2.1.4 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者平臥，固定頭部，暴露穿刺部位；準(zhǔn)備藥品及搶救用品；麻醉后行留置導(dǎo)尿管；密切監(jiān)測患者生命體征、瞳孔等，特別是血壓變化，如有異常及時匯報醫(yī)師。

2.1.5 出院指導(dǎo)

根據(jù)病情做好出院健康宣教，指導(dǎo)規(guī)律生活，注意休息，合理飲食，避免情緒激動，保證大便通暢，戒煙酒。規(guī)律長期隨訪，定期復(fù)查MRA或DSA，堅(jiān)持規(guī)律服藥，關(guān)注血壓、血糖及大便情況，不適隨診。

2.2 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

2.2.1動脈瘤破裂出血的預(yù)防護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中最危險的并發(fā)癥是動脈瘤破裂出血，其中栓塞后再破裂的死亡率極高?？紤]原因如下：血壓波動；抗凝藥物的使用[3]；微導(dǎo)管和導(dǎo)絲刺破血管瘤壁；過度栓塞；不全栓塞[4]。根據(jù)患者病情，術(shù)前30min肌注魯米那及阿托品；術(shù)中固定頭部位置和肢體位置，監(jiān)測麻醉程度，配合醫(yī)師導(dǎo)管下操作；術(shù)后保持血壓的穩(wěn)定，避免情緒激動、咳嗽、大便過度用力，對躁動患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物處理；合理抗凝藥物使用，密切監(jiān)測凝血功能；術(shù)后24小時絕對臥床，避免過早離床活動；當(dāng)患者出現(xiàn)明顯躁、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血壓升高、意識進(jìn)行下降、瞳孔大小改變、一側(cè)肢體乏力等情況時，應(yīng)警惕顱內(nèi)動脈瘤破裂可能，及時告知醫(yī)師，行緊急CT檢查，必要時做好緊急開顱手術(shù)準(zhǔn)備。

2.2.2腦血管嚴(yán)重痙攣的預(yù)防護(hù)理

腦血管痙攣是動脈瘤破裂出血常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生與出血刺激、術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч艿拇碳?、高滲造影劑等有關(guān)，癥狀性血管痙攣與缺血性神經(jīng)功能缺損具有明顯相關(guān)性[5]。遵醫(yī)囑在術(shù)前6小時靜脈注射尼膜同2ml/h；術(shù)中發(fā)生血管痙攣后，暫停對血管壁的刺激，不能緩解者通過微導(dǎo)管在痙攣血管附近注射罌粟堿或尼莫同，藥物治療失敗者可聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)；術(shù)后繼續(xù)經(jīng)脈注射尼莫同4ml/起，維持1～2周。 “3H”治療（hypertensive hypervolemichemodilution triple）有助于術(shù)后緩解痙攣，包括升壓、高容量及稀釋血液，護(hù)理上積極和監(jiān)測：液體量控制在2500～3000ml/天，其中晶體2000ml，膠體500～1000ml，補(bǔ)液速度低于200ml/h，維持血壓在160～180mmHg，維持一周。警惕“3H”治療引起腦水腫、肺水腫、心力衰竭、電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥可能，密切關(guān)注患者意識、瞳孔、呼吸、咳嗽等情況，有情況及時匯報處理。

2.2.3腦栓塞的預(yù)防護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中腦栓塞形成途徑主要有導(dǎo)管和導(dǎo)絲長時間在血管內(nèi)操作形成的新鮮血栓、動脈硬化斑塊的脫落、支架內(nèi)血栓形成以及造影劑導(dǎo)致的血管內(nèi)皮血栓形成等。對于未破裂動脈瘤患者，遵醫(yī)囑在術(shù)前3天開始口服抗血小板聚集藥硫酸氫氯匹格雷75mg/d和阿司匹林300mg/d，而對于破裂的動脈瘤患者，遵醫(yī)囑在支架植入填塞致密后使用3天的低分子肝素和4～6月的氯匹格雷或阿司匹林。術(shù)中規(guī)范化操作，盡量排盡空氣，持續(xù)導(dǎo)管沖洗，術(shù)中肝素化，應(yīng)用腦保護(hù)裝置等以減少血栓栓塞的可能。術(shù)后密切觀察意識、瞳孔、言語與肢體活動情況，判斷有無肌力減退、肌張力改變等神經(jīng)功能缺損癥狀。對服用抗凝藥物時，安排在早餐后頓服以減少對胃的刺激，注意觀察有無牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)和瘀斑，定期復(fù)查凝血功能。

2.2.4低血壓的預(yù)防護(hù)理

顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中引起低血壓的因素主要是球囊或支架刺激頸動脈竇壓力感受器，血管迷走神經(jīng)興奮，同時可能術(shù)前禁食禁水而血容量補(bǔ)充不足等因素。常伴有頭暈、汗出、臉色蒼白、四肢厥冷、心動過緩等。術(shù)前靜脈注射阿托品，若心率低于50次/min或心功能不全者，必要時術(shù)前植入臨時起搏器。術(shù)中持續(xù)低流量氧氣吸入，密切監(jiān)測血壓、心率、血氧，準(zhǔn)備搶救藥物和除顫儀等。如出現(xiàn)血壓急劇下降時，立刻匯報醫(yī)生和搶救，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時多巴胺等藥物維持血壓。

2.2.5穿刺部位出血的預(yù)防護(hù)理

穿刺部位出血主要由于術(shù)中抗凝藥物的使用、術(shù)后壓迫方法或時間欠妥，患者過早活動等因素。術(shù)后在穿刺部位行“8”字形繃帶抱閘固定，囑患者絕對臥床24小時，術(shù)肢制動8小時，保持下肢伸直位；在密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、淤斑、皮下血腫等情況，必要時穿刺部位皮下超聲檢查；密切觀察血壓，血壓明顯下降時需警惕該并發(fā)癥的發(fā)生。同時觀察足背動脈搏動情況和皮膚溫度以排除下肢血栓事件的發(fā)生。

2.2.6腎損害的預(yù)防護(hù)理

介入術(shù)后腎功能的損害主要是由于高滲造影劑對腎臟的損傷所致，伴有糖尿病、高血壓和原有腎功能不全的患者風(fēng)險更大。術(shù)中規(guī)范操作，盡量減少造影劑的使用。術(shù)后密切觀察尿量、顏色，警惕急性腎功能損傷可能。指導(dǎo)患者多飲水，24小時飲水量可達(dá)2500ml，執(zhí)行“3 H”治療的擴(kuò)容處理，從而加速造影劑的排出。同時觀察心功能、顱內(nèi)壓等情況，以防止補(bǔ)液過快過多導(dǎo)致心衰、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.7尿潴留的預(yù)防護(hù)理

術(shù)后尿潴留的出現(xiàn)考慮可能與床上排尿習(xí)慣的改變、術(shù)前阿托品的使用有關(guān)。術(shù)前指導(dǎo)訓(xùn)練患者床上大小便；術(shù)后盡量營造排尿排便的環(huán)境，提醒患者不要憋尿，減少膀胱過度充盈壓迫前列腺；排尿時搖高患者床頭45度左右以輔助排便；必要時導(dǎo)尿處理。

3 結(jié)語

隨著顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥的發(fā)生逐漸引起了重視，主要包括動脈瘤破裂出血、腦血管嚴(yán)重痙攣、腦栓塞等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，低血壓和穿刺部位出血等血管系統(tǒng)并發(fā)癥，腎損害和尿潴留等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。并發(fā)癥預(yù)防和規(guī)范處理往往決定著介入手術(shù)的成功，因此，需提高醫(yī)護(hù)人員對顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)的風(fēng)險管理意識，著重對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性處理，規(guī)范各類并發(fā)癥出現(xiàn)后的處理，將并發(fā)癥的危害降至最低的保障。

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