谷　曄，劉靜莎，高紅梅，陳文麗，張健鵬

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隱源性機(jī)化性肺炎1例

谷曄1，2，劉靜莎2，高紅梅2，陳文麗2，張健鵬2

【摘要】分析1例隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）的臨床資料及其治療轉(zhuǎn)歸，以期為今后臨床此類(lèi)疾病的診斷及治療提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】隱源性機(jī)化性肺炎；誤診

作者單位： 1. 453003，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院；
2. 100039北京，武警總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

COP是一種原因不明的疾病，首次就診時(shí)易與肺部感染混淆，臨床誤診率高［1]。診斷主要依靠病理學(xué)檢查，相應(yīng)的臨床-放射-病理學(xué)定義是指沒(méi)有明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾病（如結(jié)締組織疾?。┑那闆r下出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎［2]。現(xiàn)將武警某部三甲醫(yī)院收治的1例COP誤診為肺膿腫的病例介紹如下。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，男，56歲，因間斷發(fā)熱兩月余于2015-07-27轉(zhuǎn)入武警某部三甲醫(yī)院。既往病史：患者2014-10-14無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高38 ℃，伴咳嗽、咳膿臭痰，痰中帶少量血絲，無(wú)盜汗、胸痛，就診于樂(lè)陵市某二甲醫(yī)院。行結(jié)核相關(guān)檢查均陰性，胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）考慮右肺膿腫，給予口服拜復(fù)樂(lè)2個(gè)月，體溫逐漸降至正常。后患者間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.4 ℃，多次行胸部CT均考慮肺膿腫，反復(fù)給予抗感染治療，效果不佳。2015-05-28再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，咳嗽、咳痰加重，并出現(xiàn)乏力、食欲下降，就診山東省某三甲醫(yī)院。血常規(guī)示白細(xì)胞12.07×109/L、中性粒細(xì)胞比77.5%、血紅蛋白110 g/L、血小板355×109/L、血沉34 mm/h，C反應(yīng)蛋白28.29 mg/L，抗核抗體1:100（陽(yáng)性）；補(bǔ)體40.51 g/L；結(jié)核、腫瘤、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、淋巴結(jié)彩超等無(wú)發(fā)現(xiàn)異常。胸部增強(qiáng)CT示右肺多發(fā)炎性病變并胸腔積液。胸腔穿刺胸水呈滲出液，胸水病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。并先后行支氣管鏡（2015-06-01）及B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺（2015-06-05）組織活檢病理均為間質(zhì)性肺炎改變（圖1）。支氣管鏡盥洗物抗酸染色陰性。2015-06-11復(fù)查胸部CT示病變較前進(jìn)展，診斷考慮為COP，加用甲強(qiáng)龍40 mg/d靜滴，6 d后體溫正常出院，出院后繼續(xù)口服醋酸潑尼松片30 mg/d，每周減4 mg。減至25 mg時(shí)再次出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)于36.6～37.2 ℃，因出現(xiàn)惡心，患者自行停用醋酸潑尼松片，1周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰。2015-06-30行胸部增強(qiáng)CT示病變較前略有吸收，考慮激素減量過(guò)快導(dǎo)致再次發(fā)熱。2015-07-27為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入武警某部三甲醫(yī)院。

圖1　病理學(xué)圖片示間質(zhì)性肺炎改變（HE，×400）

1.2入院查體體溫36.5 ℃，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76次/min，呼吸18次/min。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕性啰音。心腹陰性。雙下肢不腫。

1.3輔助檢查血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦緋H 7.40、二氧化碳分壓 47 mmHg、氧分壓 82 mmHg、血氧飽和度96%，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、自身免疫方面檢查、結(jié)核相關(guān)檢查、生化全項(xiàng)、痰培養(yǎng)、尿便常規(guī)、心電圖、肺功能均未見(jiàn)異常。2015-07-28胸部增強(qiáng)CT示病變較2015-06-30無(wú)明顯變化，支持COP診斷結(jié)果。

1.4治療及結(jié)果給予左氧氟沙星等抗感染，并于2015-07-29加用甲強(qiáng)龍40 mg/d靜滴。2015-08-04日復(fù)查胸部CT右肺病灶較前明顯吸收，考慮激素治療有效，繼續(xù)原劑量甲強(qiáng)龍治療。2015-08-13日復(fù)查胸部CT右肺病灶大部分吸收，患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)發(fā)熱，2015-08-14出院，出院后激素逐漸減量，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

2　討　論

COP多發(fā)于50～60歲中老年人群，男女比例無(wú)明顯差異，常亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、納差、體重下降，少數(shù)可出現(xiàn)咯血、胸痛、輕度呼吸困難等癥狀。COP的影像學(xué)特點(diǎn)可總結(jié)為“五多一少”：多態(tài)性、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累，蜂窩肺少見(jiàn)［3]。其典型CT表現(xiàn)為（1）單側(cè)或雙側(cè)實(shí)變影：約90%患者表現(xiàn)為實(shí)變影，其中50%以上分布于胸膜下或支氣管束周?chē)?，且以下肺多?jiàn)；（2）支氣管充氣征；（3）小結(jié)節(jié)影：約50%患者可見(jiàn)小結(jié)節(jié)沿支氣管血管束走行分布；（4）大結(jié)節(jié)影：約15%患者可見(jiàn)多發(fā)大結(jié)節(jié)影；（5）少數(shù)患者表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影，如果出現(xiàn)則提示有纖維化可能。（6）少數(shù)可出現(xiàn)胸腔積液等胸膜滲出改變［4]。

目前COP主要依賴于病理診斷，在獲得病理診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及其他相關(guān)化驗(yàn)檢查，并且除外其他導(dǎo)致機(jī)化性肺炎的因素后，方可診斷COP。其他如血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)COP診斷價(jià)值不大。

本病例主要特點(diǎn)為，中老年男性，既往體健，無(wú)自身免疫疾病史，亞急性起病，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、食欲及體重下降；聽(tīng)診右下肺可聞及濕性啰音，發(fā)病初查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比、血沉、C反應(yīng)蛋白升高，胸部CT表現(xiàn)為右肺上葉片狀實(shí)變影，中心有小空洞形成。文獻(xiàn)［5］報(bào)道實(shí)變伴空洞是機(jī)化性肺炎特征性CT表現(xiàn)，但這種表現(xiàn)較為少見(jiàn)。COP患者早期多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳膿臭痰等，如影像學(xué)同時(shí)出現(xiàn)空洞表現(xiàn)時(shí)極易誤診為肺膿腫，但抗生素治療效果差。本例患者整個(gè)病程中臨床癥狀不重，與影像學(xué)嚴(yán)重程度不一致；肺穿刺活檢病理回報(bào)肺組織急慢性炎、間質(zhì)纖維組織增生；激素治療后，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均明顯好轉(zhuǎn)。綜上，診斷上支持COP。

COP的治療以激素為主，但激素的用法、用量、減量、用藥療程仍是棘手問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般推薦潑尼松龍起始劑量為0.75～1.5 mg/（kg·d），4～6周后減量，每3～4周減量至維持量（10.0 mg/d），總療程0.5～1年［6]。雖然大部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，應(yīng)用后臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)迅速改善，且無(wú)明顯后遺癥，但若糖皮質(zhì)激素減量不當(dāng)，COP常可復(fù)發(fā)。該患者使用激素劑量及時(shí)間均與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，因而沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)等不良情況。在COP治療過(guò)程中，復(fù)發(fā)并不少見(jiàn)，多數(shù)患者在激素突然停藥或減量不當(dāng)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)［7]。此外，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物也可用于COP的治療，對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的COP患者，單獨(dú)使用克拉霉素、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物即可緩解癥狀［8]。甚至有報(bào)道使用大劑量潑尼松治療后仍有復(fù)發(fā)的COP患者，后輔以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物阿奇霉素，病情逐漸緩解［9]。本例患者使用激素劑量及時(shí)間參照了文獻(xiàn)［6］報(bào)道，并輔以抗生素，效果較好。

綜上所述，COP是一種原因未明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，臨床并不少見(jiàn)，當(dāng)患者以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床癥狀，影像學(xué)上出現(xiàn)空洞時(shí)，應(yīng)警惕COP。

【參考文獻(xiàn)】

［1］Kitaichi M. Differential diagnosis of bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia ［J］. Chest， 1992， 102（1 Suppl）: 44S-49S.

［2］黃雁西，韓鋒鋒，楊天蕓，等.隱源性機(jī)化性肺炎的臨床病理特征和影像學(xué)表現(xiàn)［J］.臨床肺科雜志，2012，17（8）：353-361.

［3］李慧萍， 范峰， 李秋紅， 等. 活檢證實(shí)隱源性機(jī)化性肺炎25例臨床診治體會(huì)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007， 30（4）：259-264.

［4］Polverosi R， Maffesanti M， Dalpiaz G. Organizing pneumonia: typical and atypical HRCT patterns ［J］. Radiol Med， 2006， 111 （2）: 202-212.

［5］蒙秋華，陳嬌香，張文浩，等. 機(jī)化性肺炎伴膿腫的病理特征及CT表現(xiàn)［J］. 放射學(xué)實(shí)踐，2014，29（8）：933-936.

［6］Drakopanagiotakis F，Polychronopoulos V，Judson M A. Organizing pneumonia ［J］. Am J Med Sci，2008，335（1）: 34-39.

［7］Mueller-Mang C， Grosse C， Schmid K， et al. What every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonia ［J］. Radiographics， 2007， 27（3）: 595-615.

［8］梅周芳，錢(qián)凌，都勇，等.隱源性機(jī)化性肺炎反復(fù)誤診為社區(qū)獲得性肺炎［J］.臨床誤診誤治， 2015， 58（7）: 12-15.

［9］Vaz A P，Morais A，Melo N， et al. Azithromycin as an adjuvant therapy in cryptogenic organizing pneumonia ［J］.Rev Port Pneumol，2011，17（4）: 186-189.

（2016-03-18 收稿2016-05-13 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

1 case of cryptogenic organizing pneumonia

GU Ye1，2， LIU Jingsha2， GAO Hongmei2， CHEN Wenli2， and ZHANG Jianpeng2. 1. Xinxiang Medical College， Xinxiang 453003，China； 2. Department of Internal Respiratory， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China
Corresponding author: ZHANG Jianpeng， E-mail: zjp99@vip.sina.com

【Abstract】Through analyzing the clinical materials and treatment outcome about 1 case of cryptogenic organizing pneumonia，expecting to offer a reference for clinical treating of such disease.

【Key words】cryptogenic organizing pneumonia；misdiagnosis

【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】R563

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.019

作者簡(jiǎn)介：谷曄，碩士研究生在讀，E-mail: yezicookie@126.com

通訊作者：張健鵬，E-mail: zjp99@vip.sina.com