葉艷娜 張馥緋 彭 雯（廣東省東莞衛(wèi)生學校，廣東東莞523186）

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不同促排卵方案在治療不明原因不孕癥時對IUI妊娠結(jié)局的影響

葉艷娜 張馥緋 彭 雯
（廣東省東莞衛(wèi)生學校，廣東東莞523186）

［摘 要］目的：探討不同促排卵方案在治療不明原因不孕癥時對IUI（宮腔內(nèi)人工授精）妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧分析中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心2009年4月至2014年4月期間因原因不明性不孕癥進行IUI助孕的728個周期。將上述周期按是否采用促排卵方案治療分為自然周期（NC組）和促排卵周期，包括CC組、LE組、HMG組、CC+HMG組、LE+HMG組，統(tǒng)計分析上述各組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日＞16 mm優(yōu)勢卵泡數(shù)、排卵數(shù)、優(yōu)勢卵泡直徑、臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率、多胎妊娠率和異位妊娠率。結(jié)果：促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢卵泡數(shù)（1.7±0.9）、排卵數(shù)（1.6±0.6）、臨床妊娠率（14.9%）均高于自然周期，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CC組、CC+HMG組、LE組、LE+HMG組和HMG組之間的HCG日>16 mm優(yōu)勢卵泡、排卵數(shù)、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：治療原因不明性不孕癥，IUI聯(lián)合促排卵可提高排卵數(shù)和臨床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5種促排卵方案的療效相當。

［關(guān)鍵詞］宮腔內(nèi)人工授精 不明原因不孕癥 促排卵 臨床妊娠率

不同國家、民族和地域，不孕癥發(fā)病率存在差異，全球發(fā)病率約10%～15%［1］，而我國的發(fā)病率為8%～15%［2］。據(jù)調(diào)查，導(dǎo)致不孕的主要因素為：排卵障礙約為27%，精液異常約為25%，輸卵管異常約為22%，子宮內(nèi)膜異位癥約為5%，原因不明約為17%，其他不孕因素約為5%～15%。IUI是目前用于治療不孕癥的有效手段之一，其原理是減少妨礙精子前進的因素如陰道的酸性環(huán)境和宮頸粘液的阻礙并使經(jīng)過濃縮的高活力的精子盡量靠近卵子，從而提高妊娠率［3］。IUI可在自然周期和促排卵周期進行。國內(nèi)外學者一直在探討自然周期和促排卵周期的效果并努力尋找有效安全個體化的促排卵方案。為了增加排卵數(shù)提高妊娠率，IUI聯(lián)合促排卵也應(yīng)用于治療不明原因不孕癥，但對其治療效果的研究相對較少，而且學者們對于其治療的必要性也存在分歧。本文通過回顧分析因原因不明性不孕癥進行IUI助孕的728個周期的臨床數(shù)據(jù)，分析其促排卵的必要性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心2009年4月～2014年4月期間因原因不明性不孕癥進行IUI助孕的728個周期?；颊吣挲g20～40歲，不孕年限1～15年，男方年齡21～51歲。不孕類型包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。上述全部患者均需施行子宮輸卵管造影術(shù)或腹腔鏡檢查，證實至少單側(cè)輸卵管通暢。

1.2 研究分組

按是否采用促排卵藥IUI周期，分為自然周期（NC組）151個周期和促排卵周期577個周期（CC組109周期、CC+HMG組120周期、LE組102周期、LE+HMG組104周期和HMG組142周期）。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前檢查 男女雙方IUI前均需進行常規(guī)體格檢查。女方還需做超聲基本評價、基礎(chǔ)女性內(nèi)分泌激素、陰道分泌物常規(guī)、宮頸衣原體等檢查并排除女方罹患卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫。男方還需進行精液分析、精子形態(tài)學檢查等檢查。

1.3.2 治療方案 ①NC組：月經(jīng)周期第8～10 d開始，用陰道B超動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度和類型。②CC組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用CC（高特制藥，塞浦路斯）50～100 mg/d，共5 d。③LE組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用LE（江蘇恒瑞醫(yī)藥）2.5～5 mg/d，共5 d。HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始啟用HMG（珠海麗珠制藥）37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。CC+HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用CC50～100 mg/d，共5 d。停用CC后，于月經(jīng)的第8 d或第10 d起每d啟用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。④LE+HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d。于月經(jīng)的第8 d或第10 d起每d啟用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。

1.3.3 注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）、精液處理及IUI方法 優(yōu)勢卵泡直徑達14 mm時，進行尿LH峰的日常監(jiān)測，出現(xiàn)LH峰當日或至少有1個優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm時應(yīng)用HCG 5 000～10 000 u或艾澤250 μg（默克雪蘭諾公司意大利藥廠，意大利），之后24 h行IUI。依照WHO制訂的標準流程，采集精液標本和進行IUI。

1.3.4 黃體支持及妊娠確定 所有患者均于IUI后開始接受黃體支持。于IUI后14 d進行尿液及血液妊娠試驗，若呈陽性反應(yīng)便診斷為生化妊娠；隨后于IUI后35 d進行陰道B超檢查，若見宮內(nèi)孕囊或者原始胎心搏動，則確定為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，定量資料組間均數(shù)比較采用成組t檢驗及單因素方差分析，Pearson χ2test用于定性資料組間比較。P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 自然周期與促排卵周期的基本情況和妊娠結(jié)局比較

基本情況：2組的女方年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、處理后精液密度、處理后精子活動率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。妊娠結(jié)局：促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢卵泡數(shù)、排卵數(shù)、臨床妊娠率均高于自然周期，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。促排卵周期的多胎妊娠率高于自然周期，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。自然流產(chǎn)率和異位妊娠率9組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、出血及OHSS發(fā)生。見表1。

2.2 5組促排卵方案的基本情況和妊娠結(jié)局比較

基本情況：5組女方年齡、不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、處理后精液密度、處理后精子活動率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。妊娠結(jié)局：5組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，CC組低于其他4組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。5組HCG日>16 mm優(yōu)勢卵泡、排卵數(shù)、優(yōu)勢卵泡直徑、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、出血及OHSS發(fā)生。見表2。

3 討 論

原因不明性不孕癥是指經(jīng)臨床系統(tǒng)檢查仍不能確認不孕原因［2］，在不孕夫婦中約占10%～26%［4］。原因不明性不孕癥可能病因為：子宮內(nèi)膜容受性差、輸卵管自身蠕動功能不健全、輸卵管傘端的“拾”卵功能不健全、內(nèi)分泌功能紊亂、精和卵的受精能力受損、免疫因素（如抗精子抗體、抗卵巢抗體等）、輕度的子宮內(nèi)膜異位癥、未破裂黃素化卵泡綜合征、腹腔液中抗氧化功能的受損以及腹膜巨噬細胞的功能障礙等。目前，原因不明性不孕癥具有雙重困境：一是尚無一個真正足夠準確的確診系統(tǒng)。二是雖然目前在不孕癥的診斷評估上有很多進展，但生殖過程中的那些未檢測到的缺陷仍可能阻礙不孕癥夫妻獲得妊娠。原因不明性不孕癥的治療在根本上受到阻礙，不僅難以定義，而且還缺乏醫(yī)生可以矯正的明確異常情況。因此，所采取的治療手段通常是經(jīng)驗性的［5］。2006年，美國生殖醫(yī)學會建議首選IUI聯(lián)合促排卵醫(yī)治原因不明性不孕癥［6］。Institut等認為IUI聯(lián)合促排卵對于不孕癥尤其是原因不明性不孕癥來說是一種有效、經(jīng)濟、安全的方法［6］。

表1 2組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表1 2組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

分組自然周期促排卵周期P周期數(shù)151 577女方年齡（歲）31.3±4.5 31.2±4.3 0.506不育年限（年）3.8±2.4 4.0±2.5 0.474 BMI（kg/m2）20.9±2.8 21.2±3.2 0.096基礎(chǔ)FSH（U/L）7.9±2.7 7.8±2.2 0.257處理后精液密度（×109/L）134.7±32.5 135.6±34.3 0.766處理后精子活動率（%）93.6±3.9 93.7±5.4 0.826 HCG日子宮內(nèi)膜厚（mm）9.1±2.4 9.0±1.5 0.641 HCG日>16 mm優(yōu)勢卵泡（個）1.0±0.2 1.7±0.9 0.021排卵數(shù)（個）1.0±0.1 1.6±0.6 0.026優(yōu)勢卵泡直徑（mm）19.9±2.8 20.1±2.4 0.084臨床妊娠率（%）8.6（13/151）14.9（86/577）0.046多胎妊娠率（%）0（0/13）15.7（13/83）0.204自然流產(chǎn)率（%）7.7（1/13）13.3（11/83）0.696異位妊娠率（%）7.7（1/13）4.8（4/83）1.000

本研究發(fā)現(xiàn)，促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢卵泡數(shù)（1.7±0.9）和排卵數(shù)（1.6±0.6）均高于自然周期（1.0±0.2和1.0±0.1）。促排卵周期的臨床妊娠率（14.9%）高于自然周期（8.6%）。促排卵周期的多胎妊娠率（15.7%）高于自然周期（0%）。自然流產(chǎn)率和異位妊娠率2組之間比較無差異?？梢姡琁UI聯(lián)合促排卵可提高原因不明性不孕患者的排卵率和臨床妊娠率，與徐秀敏等結(jié)論一致［5］。5個促排卵組的HCG日>16 mm優(yōu)勢卵泡、排卵數(shù)、優(yōu)勢卵泡直徑、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5個促排卵方案的療效相當。所以，對于治療原因不明性不孕患者，IUI聯(lián)合促排卵治療可提高排卵率和臨床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5個促排卵方案的療效相當，但還需大樣本量的前瞻性研究證實。

表2 5組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表2 5組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

分組CC CC+HMG LE LE+HMG HMG P周期數(shù)109 120 102 104 142女方年齡（歲）31.2±5.6 30.8±3.2 31.0±4.8 31.3±4.6 30.2±3.7 0.461不育年限（年）3.7±2.1 4.1±3.0 4.1±2.9 4.2±2.5 3.8±2.0 0.663 BMI（kg/m2）21.3±2.7 21.3±2.5 21.0±4.6 21.5±4.4 20.9±2.2 0.191基礎(chǔ)FSH（U/L）7.7±2.9 7.4±1.4 8.0±2.6 7.3±1.8 8.1±2.1 0.056處理后精液密度（×109/L）135.6±34.4 134.0±34.3 133.8±38.6 132.1±29.4 135.2±33.1 0.523處理后精子活動率（%）92.8±7.4 93.1±4.0 93.7±5.7 91.5±5.3 92.9±4.7 0.715 HCG日子宮內(nèi)膜厚（mm）8.1±2.6 9.0±0.9 9.0±1.9 8.8±1.1 9.3±1.3 0.048 HCG日>16 mm優(yōu)勢卵泡（個）1.7±0.8 1.8±0.5 1.6±0.2 1.6±0.6 1.9±0.9 0.070排卵數(shù)（個）1.5±0.6 1.6±0.7 1.4±0.5 1.4±0.3 1.8±0.7 0.067優(yōu)勢卵泡直徑（mm）19.6±3.1 20.5±1.7 20.1±2.9 19.7±2.4 20.6±2.0 0.055臨床妊娠率（%）11.9（13/109）18.3（22/120）13.7（14/102）14.4（15/104）15.5（22/142）0.732多胎妊娠率（%）15.4（2/13）18.2（4/22）7.1（1/14）13.3（2/15）18.2（4/22）0.934自然流產(chǎn)率（%）7.7（1/13）13.6（3/22）14.3（2/14）13.3（2/15）13.6（3/22）1.000異位妊娠率（%）0（0/13）4.5（1/22）7.1（1/14）6.7（1/15）4.5（1/22）1.000

參考文獻

［1］ Spitzer T，F(xiàn)ujimoto V Y. Ethnic differences in assisted reproductive technologies outcomes［J］. Semin Reprod Med，2013，31（5）：360-364.

［2］ 熊承良.臨床生殖醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］ Peter R. Brinsden.體外受精與輔助生殖Bourn Hall診所臨床實踐與實驗室操作指南［M］.全松，陳雷寧，譯. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［4］ Jasovic V, Jasovic-Siveska E. Success rate of intrauter?ine insemination in patients with unknown infertility ［J］. Vojnosanit Pregl，2012，69（4）：301-307.

［5］ Botros R，Juan G V，Hassan S，et al.不孕癥與輔助生殖［M］.孫鯤，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［6］ Practice Committee of the American Society for Repro?ductive Medicine. Effectiveness and treatment for unex?plained infertility［J］. Fertil Steril，2006，86（5 supple 1）：S111-114.