李越峰 張澤國 徐富菊 曹瑞 李海燕

摘要：隨著自然災(zāi)害、疾病、戰(zhàn)爭及重大交通事故等事件的頻發(fā)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）及睡眠障礙的發(fā)病率隨之上升。所以，如何快速、有效治療該病已成為當(dāng)前一大熱點。本文基于疏肝調(diào)肝角度對改善PTSD及睡眠障礙的相關(guān)文獻進行分析，初步探討從肝論治PTSD的有效性與可行性，深化其治療機制，從而為完善PTSD及睡眠障礙的一般診療體系奠定工作基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：肝；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；睡眠障礙；綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.036

中圖分類號：R228 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0128-04

Research Progress in the Treatment of PTSD and Sleep-disorder from Liver LI Yue-feng， ZHANG Ze-guo， XU Fu-ju， CAO Rui， LI Hai-yan （Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Abstract： With the frequent occurrence of natural disasters， incidence rate of PTSD and sleep-disorder is rising. So， how to treat them effectively has become a hot spot. This article analyzed the literature about improvement of PTSD and sleep-disorder based on the perspective of soothing and regulating liver， and primarily discussed the effectiveness and feasibility of treating PTSD from liver， with a purpose to lay work foundation for improving common diagnosis and treatment system of PTSD and sleep-disorder.

Key words： liver； PTSD； sleep-disorder； review

隨著各種天災(zāi)人禍的頻發(fā)，一系列災(zāi)難不僅給民眾生命財產(chǎn)帶來嚴重損失，也對精神心理造成了重大創(chuàng)傷。其中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）及睡眠障礙就是這些創(chuàng)傷的嚴重后果之一。其防治已成為關(guān)乎社會公眾健康的重大問題。為此，筆者基于疏肝調(diào)肝角度對近10年來改善PTSD及睡眠障礙的相關(guān)文獻加以綜述，初步探討從肝論治PTSD的有效性與可行性，為完善PTSD及睡眠障礙的一般診療體系奠定一定的基礎(chǔ)。

1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠障礙研究概況

1.1 流行病學(xué)調(diào)查

PTSD即個體遭遇重大創(chuàng)傷或災(zāi)難后出現(xiàn)并長期持續(xù)的一種精神障礙，屬精神心理綜合征范疇[1]。睡眠障礙是指機體在睡眠-覺醒的過程中所表現(xiàn)出來的一系列功能性障礙。其中入睡和保持睡眠障礙，是目前最為普遍的睡眠功能障礙[2]。

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81460611）；教育部科學(xué)技術(shù)研究重點項目（212186）；蘭州市科技計劃項目（2014-1-188）；甘肅省財政廳高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項（2013-2）；甘肅省自然科學(xué)基金（1010RJZA212、145RJZA076）；2010甘肅中醫(yī)學(xué)院引進人才科研啟動基金（2010-3）

張氏等[3]對唐山地震后孤兒的調(diào)查顯示，PTSD的發(fā)病率為23%。而在徐氏等[4]的研究中，發(fā)現(xiàn)特大爆炸事故后PTSD的發(fā)生率高達78.6%。2008年汶川地震，傷員PTSD患病率高達78.4%[5]；“8.8”舟曲泥石流住院患者PTSD的患病率為70.16%[6]；玉樹地震PTSD發(fā)病率為60%[7]。災(zāi)區(qū)幸存者3個月后罹患失眠、夢魘、閃回等PTSD典型癥狀困擾的患者達18.4%[8]。據(jù)調(diào)查，我國軍人PTSD患病率為0.485%，而特殊或參加緊急任務(wù)后的兵種PTSD發(fā)病率顯著高于前者[9]。

國外研究顯示，被強奸后的婦女PTSD患病率接近47%[10]。美國精神病協(xié)會稱，美國有超過50%的人在其人生中至少經(jīng)歷一次創(chuàng)傷性事件，其患病率為7.8%[11]。女性創(chuàng)傷暴露率低于男性，相應(yīng)的PTSD患病率高于男性。而阿富汗、伊拉克等參戰(zhàn)軍人的PTSD患病率也達到了15.2%[12]。

PTSD患者中約有70%～91%存在嚴重的入睡或睡眠保持困難等癥狀，夢魘率約為50%～71%，睡眠相關(guān)呼吸障礙的發(fā)病率約為50%[13]。而且機體的睡眠障礙與其身體所受的創(chuàng)傷及PTSD的嚴重度密切相關(guān)，如果早期災(zāi)難經(jīng)歷者持續(xù)存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，那么未來患病程度可能會明顯加重。

1.2 相關(guān)性研究

研究表明，PTSD與睡眠障礙存在正相關(guān)性，相互影響[14]。地震、泥石流等災(zāi)害性事件容易導(dǎo)致PTSD和睡眠障礙的發(fā)生，玉樹震區(qū)中的傷員睡眠障礙者超過60%；汶川震區(qū)4個月后49%地震傷員及其家屬存在睡眠問題[15]，基本與2011年日本震后災(zāi)民創(chuàng)傷性癥狀研究的調(diào)查結(jié)果相類似。PTSD本身特點引起患者的睡眠障礙，而睡眠障礙又能從多方面影響PTSD的進展，二者互相影響，使患者病情形成惡性循環(huán)，嚴重影響其康復(fù)。提示在治療中有針對性地對PTSD患者進行睡眠指導(dǎo)和幫助，能有效緩解睡眠障礙的癥狀，共同完成PTSD及睡眠障礙的轉(zhuǎn)歸[16]。

另外，PTSD患者至少有1～3種類型的睡眠障礙，表現(xiàn)為持續(xù)警覺性增高、失眠、易醒、夢魘、睡眠潛伏期延長、睡眠節(jié)律變化等癥狀，以噩夢和失眠尤為突出，并提示失眠和夢魘是PTSD最常見癥狀，屬PTSD睡眠障礙的主要表現(xiàn)[17]。一些多導(dǎo)睡眠圖也顯示，PTSD患者的總睡眠時間減少、清醒時間增加、睡眠潛伏期延長，且PTSD患者的睡眠潛伏期與病程長短呈顯著相關(guān)[18]。動物實驗研究表明，以連續(xù)單一刺激（SPS）復(fù)制的PTSD大鼠模型易出現(xiàn)失眠，其睡眠總量減少且質(zhì)量差，而經(jīng)電擊刺激的模型也能達到同樣的效果[19]。

1.3 神經(jīng)生物學(xué)研究

1.3.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠障礙研究變化 根據(jù)人在睡眠過程中的腦電變化特征，可將睡眠分為非快速眼球運動睡眠（NREMS）和快速眼球運動睡眠（REMS）2個時期。NREMS由淺到深又分為4期：1期、2期及慢波睡眠（SWS）第1、2期（SWS1、SWS2）。SWS和REMS是睡眠時相中的2個重要階段，SWS對機體發(fā)育和疲勞恢復(fù)起著重要作用，而REMS則與腦發(fā)育和智力的發(fā)達關(guān)系密切[20]。提示選擇性增加SWS同時能夠保證REMS正常比例藥物的開發(fā)，將是治療睡眠相關(guān)疾病的新途徑。

1980年，美國精神病協(xié)會《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》（第3版）確立了PTSD診斷標(biāo)準。1993年，PTSD正式納入《國際疾病分類》（第10版）。我國2001年《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準》（第3版）首次使用“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”一詞[21]，故相關(guān)研究并不多見。

1.3.2 病理機制 腦電圖檢查表明，PTSD患者比普通人有較長的睡眠潛伏期和較低的覺醒閾值，NREM睡眠頻譜顯著減少及REM睡眠β波增強。這預(yù)示與睡眠相關(guān)的腦區(qū)發(fā)生了PTSD相關(guān)改變，也意味著PTSD患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)和睡眠障礙可能具備生物學(xué)關(guān)聯(lián)性[22]。

大腦作為應(yīng)激的最高調(diào)控器官，同時也是重要的靶器官，PTSD的發(fā)病機制可能與相關(guān)腦區(qū)功能和結(jié)構(gòu)的異常改變有關(guān)[23]，而負責(zé)學(xué)習(xí)和記憶的腦區(qū)——海馬，因其功能的特殊性而受到廣泛關(guān)注。海馬是應(yīng)激反應(yīng)的高位調(diào)節(jié)中樞，也是受影響最敏感的腦區(qū)之一。過度應(yīng)激損傷海馬，其對應(yīng)的負反饋調(diào)節(jié)也會消失，進而加重應(yīng)激反應(yīng)的程度[24]。影像學(xué)研究表明，海馬的功能障礙在PTSD發(fā)病中起著重要作用，且海馬體積與PTSD癥狀的嚴重程度呈負相關(guān)。表明海馬體積變化與PTSD恢復(fù)有關(guān)[25]。

下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能紊亂是目前被公認的PTSD患者神經(jīng)生物學(xué)特征，海馬是HPA軸的上位調(diào)節(jié)中樞，而海馬與睡眠調(diào)節(jié)的關(guān)系也十分密切，與中杏仁核、縫核、藍斑等睡眠神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)構(gòu)間有著復(fù)雜的纖維聯(lián)系；其中還含有許多與睡眠調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NA）等。睡眠對記憶的整合和鞏固起著重要作用，REMS可以增強機體學(xué)習(xí)能力，維持和鞏固記憶功能，而REMS剝奪則可明顯損傷海馬神經(jīng)突觸可塑性，降低神經(jīng)元興奮性，使學(xué)習(xí)記憶能力下降[26]。

1.4 治療研究

1.4.1 藥物治療 藥物治療是目前臨床的重要手段之一。藥物治療能緩解某些癥狀，減少患者的痛苦體驗，通常是作為心理治療的輔助措施。在臨床實踐中，5-HT再攝取抑制劑、苯二氮卓類等使用較多[27]。鹽酸帕羅西汀和鹽酸舍曲林均屬5-HT再吸收抑制劑范疇，是2種被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療PTSD的藥物，也是臨床治療失眠的常用藥[28]。但此類藥物存在一定不良反應(yīng)，不宜長期使用。

1.4.2 非藥物治療 其種類較多，常見有暴露療法、系統(tǒng)脫敏法、認知行為療法、眼動脫敏和再加工及應(yīng)激免疫訓(xùn)練等[28]。暴露療法對PTSD的治療重點在于環(huán)境線索和創(chuàng)傷記憶。2010年一項關(guān)于延長暴露療法治療PTSD的Meta分析研究顯示，結(jié)束治療后依然能持續(xù)減少PTSD的癥狀[29]。認知行為療法是治療PTSD的一種主要療法，且有強有力的證據(jù)支持。眼動脫敏與再加工療法是一種整合心理療法，以構(gòu)建加速信息處理的模式，使患者達到理想的行為和人際關(guān)系改變。此外，對于PTSD所伴發(fā)睡眠障礙，可用肌肉放松、睡眠限制等行為療法予以干預(yù)，也可采用暴露療法，通過習(xí)得性認知應(yīng)對痛苦經(jīng)歷，此舉可有效降低夢魘發(fā)生率，提高睡眠質(zhì)量，有效緩解PTSD的核心癥狀[30]。

2 從肝論治的思想發(fā)展

2.1 中醫(yī)在睡眠障礙及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙方面的研究

中醫(yī)認為，心主神明，脾腎主意志，肝藏魂，使心神潛息，魂魄相合，隨之心神安寧，睡眠得矣。在此過程中，五臟協(xié)同維持人體的陰陽和諧。五臟功能協(xié)調(diào)，則“陰陽相得，其氣乃行，心神得養(yǎng)，魂魄乃安”。五臟氣化和調(diào)，營衛(wèi)氣血充實，升降出入有序，使氣順神靈，睡眠得以沉酣[31]。

失眠又稱“不寐”“不得眠”等。中醫(yī)認為，當(dāng)機體受六淫之侵，內(nèi)傷七情，使正常生理機能失調(diào)，導(dǎo)致營衛(wèi)之氣運行不暢，神所擾動，五臟六腑功能失常產(chǎn)生了火、虛、痰、瘀的病理變化，致使氣血陰陽失衡而導(dǎo)致失眠?？梢?，外邪侵犯，可導(dǎo)致衛(wèi)氣運行不能入陰分，形成陰氣虛，陰虛不能斂陽，以致失眠[32]。

盡管中醫(yī)理論沒有“應(yīng)激障礙”概念，但很早就認識到不良的精神或環(huán)境刺激在機體疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要影響。故將其歸屬于情志異常的范疇[33]。PTSD是由于各種威脅突然發(fā)生，精神刺激過于強烈，超過人體自身調(diào)節(jié)范圍而導(dǎo)致的神氣失常。肝主疏泄的一個重要功能就是調(diào)暢情志，“肝主疏泄”功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性作用，中醫(yī)的肝是機體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激的核心，對于情志失常的病變，中醫(yī)治療從肝入手，認為肝主疏泄、調(diào)暢情志功能對機體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)有較好的調(diào)節(jié)作用。全身氣機的運行主要靠肝之運行，一旦氣機逆亂，則影響肝功能的正常發(fā)揮。如“驚則氣亂”（《素問·舉痛論篇》），氣亂則肝之疏泄功能失常，而見肝氣郁滯、久之化火等病理改變。因此，調(diào)肝（“肝主疏泄”功能）以安神（“調(diào)暢情志”功能）便成為治療PTSD及睡眠障礙的基本思路[34]。

2.2 從肝論治的核心

中醫(yī)認為，人的情志活動是大腦對客觀事物的反映，屬心、腦神經(jīng)活動的范疇。由于肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志，故心、腦神之變與肝主疏泄?fàn)顩r有著密切關(guān)系。而PTSD是因各種突發(fā)性事件的威脅，強烈的精神刺激超過自身調(diào)節(jié)能力而導(dǎo)致神氣失常，肝氣郁結(jié)，肝陽上亢，肝經(jīng)濕熱，或膽氣不足，均能擾及心、腦，導(dǎo)致睡眠節(jié)律紊亂而發(fā)生睡眠障礙[35]。中醫(yī)的肝是機體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心，而“肝主疏泄，調(diào)暢情志”功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性作用。因此，從肝論治PTSD及睡眠障礙的療效可能會更佳。

正常情況下，肝疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則機體能較好協(xié)調(diào)自身的精神情志活動，表現(xiàn)為精神愉快、心情舒暢、理智清朗、思維靈敏、氣和志達、血氣和平。當(dāng)機體長期受到精神或心理刺激，且超過自身調(diào)節(jié)能力的程度時，患者的主要癥狀是焦躁易怒、夜不能寐等，日久則肝失疏泄，或氣郁化火，導(dǎo)致肝氣亢逆，升發(fā)太過。同樣，隨著自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、交通事故等突發(fā)性事件的發(fā)生，患者的精神長期處于緊張或壓抑狀態(tài)，由此導(dǎo)致長期夜不能寐，反過來又加重PTSD的嚴重程度。

2.3 調(diào)肝方藥及針刺療法

中醫(yī)對PTSD及睡眠障礙的治療具鮮明特色，如中藥內(nèi)服（百合地黃湯、補肝湯、四逆散、加味四逆散、逍遙散等）和針灸外治。針灸理論體系體現(xiàn)了心身相關(guān)的整體性，在治療睡眠障礙、焦慮、抑郁等全身性精神心理疾患上有明顯優(yōu)勢。在相應(yīng)腧穴上施以毫針刺激，能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，改善精神異常，有效緩解PTSD睡眠障礙、焦慮、抑郁、精神分裂等核心癥狀，且無不良反應(yīng)，已成為當(dāng)前研究熱點之一[36]。

3 展望

PTSD及睡眠障礙是一種復(fù)雜的精神心理障礙，隨著國內(nèi)外自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭和重大交通事故等突發(fā)性事件的發(fā)生，PTSD發(fā)病率顯著上升。目前PTSD及睡眠障礙已在全球范圍內(nèi)引起關(guān)注，但有關(guān)PTSD及睡眠障礙的發(fā)病特點、規(guī)律、機制等方面有待完善。雖然早在10余年前國內(nèi)就有研究者注意到并從事該領(lǐng)域的研究，但直到近幾年才真正引起廣泛關(guān)注，雖彌補了不少空白，但不可否認的是，我國對該領(lǐng)域的研究無論內(nèi)容還是方法上仍是一個弱項。今后應(yīng)需進一步加強有關(guān)的研究，并積極拓展行之有效的診療措施。

“從肝論治”的觀點在治療睡眠障礙文獻中已有記載。“肝主疏泄，調(diào)暢情志”功能在機體心理應(yīng)激中起著決定性作用。因此，從肝辨治PTSD及睡眠障礙療效可能更佳。目前，國內(nèi)主要通過藥物、心理、及針灸等或多種方法結(jié)合進行診療。西藥所占比例較大，但因其不良反應(yīng)較大并產(chǎn)生耐藥性及成癮性，且價格昂貴，很難在臨床普及。心理療法不能單獨實現(xiàn)治療，必須結(jié)合其他方法。中藥、針灸等不良反應(yīng)小、價格低廉，但相對起效慢、療程長。因此，應(yīng)綜合多種方法的優(yōu)劣勢，取長補短，以達到最終治療目的。

目前，在體多通道神經(jīng)信號采集技術(shù)（M-NEMEA）是國際腦科學(xué)研究領(lǐng)域發(fā)展和成熟起來的新興技術(shù)，其采用電生理的技術(shù)-細胞外記錄的方法來監(jiān)測神經(jīng)元群的同步電活動。實驗室可在動物模型清醒、自由活動的狀態(tài)下，同時觀察和記錄大腦局部區(qū)域幾十乃至上百個神經(jīng)元的放電活動。因此，基于目前對PTSD研究進展，利用M-NEMEA檢測并觀察PTSD大鼠的相應(yīng)腦區(qū)神經(jīng)元集群電活動的變化，能初步揭示PTSD睡眠障礙模型的電生理調(diào)節(jié)機制，進而為該病的預(yù)防與治療提供有效的理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2015-04-11；編輯：梅智勝）