摘要：目的 觀察參芪膏對(duì)氣虛質(zhì)亞臨床甲狀腺功能減退患者的臨床療效。方法 將60例氣虛質(zhì)亞臨床甲狀腺功能減退患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組口服優(yōu)甲樂，治療組口服中藥膏方參芪膏，療程6個(gè)月，觀察2組干預(yù)前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、甲狀腺功能指標(biāo)[游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPO-Ab）]及中醫(yī)證候積分變化。結(jié)果 治療組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），在改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），在降低血清TG-Ab、TPO-Ab水平方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 參芪膏對(duì)氣虛質(zhì)亞臨床甲狀腺功能減退患者臨床療效可靠。

關(guān)鍵詞：參芪膏；氣虛質(zhì)；亞臨床甲狀腺功能減退

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.007

中圖分類號(hào)：R259.812 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）07-0026-04

Preliminary Evaluation of Clinical Efficacy of Shenqi Unguent on Sub-clinical Hypothyroidism Patients with Qi-deficiency Constitution TENG Tao （The Second Affiliated Hospital of Shangdao University of Chinese Medicine， Jinan 250001， China）

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Shenqi Unguent on sub-clinical hypothyroidism patients with qi-deficiency constitution. Methods A total of 60 patients were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group took the traditional Chinese medicine of Shenqi Unguent， while the control group took euthyrox orally for 6 months. Changes of carotid intima-media thickness （CIMT）， thyroid function （FT3， FT4， TSH， TG-Ab， TPO-Ab）， and TCM syndrome integral before and after treatment of the two groups were observed. Results After treatment， the TCM syndrome integrals of the treatment group were significantly improved， compared with the control group （P<0.01）. Similarly， CIMT of the treatment group were obviously increased， compared with the control group （P<0.05）. Meanwhile， levels of serum TG-Ab and TPO-Ab were distinctly reduced than that of the control group （P<0.01）. Conclusion Shenqi Unguent has marked clinical efficacy on sub-clinical hypothyroidism patients with qi-deficiency constitution.

Key words： Shenqi Unguent； qi-deficiency constitution； sub-clinical hypothyroidism

亞臨床甲狀腺功能減退（以下簡(jiǎn)稱“甲減”）是指血清促甲狀腺激素（TSH）升高（>4.5 mIU/L）而血漿游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）處于正常范圍，且患者無(wú)明顯甲減癥狀和體征的一類疾病。近年來(lái)，亞臨床甲減發(fā)病率逐年上升，美國(guó)成人亞臨床甲減的患病率為4%～8.5%，中國(guó)城市居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示亞臨床甲減患病率從2.9%提高到5.6%[1]。研究表明，亞臨床甲減可明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率，其通過(guò)影響

基金項(xiàng)目：山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展項(xiàng)目（2013-094）

脂質(zhì)代謝[2]、心血管功能[3]、凝血功能[4]等多種危險(xiǎn)因素而加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，是動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其潛在的致病傾向及對(duì)靶器官的不良影響已引起醫(yī)學(xué)界的重視。西醫(yī)防治亞臨床甲減主要以補(bǔ)充甲狀腺激素為主，但存在諸多弊端和局限性。目前，運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)干預(yù)疾病已逐步應(yīng)用于臨床，并取得一定療效。本課題前期研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減人群中醫(yī)體質(zhì)類型以偏頗體質(zhì)為主，氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)是亞臨床甲減人群最常見的體質(zhì)類型，且與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)[5]。本研究采用膏方對(duì)氣虛質(zhì)亞臨床甲減進(jìn)行干預(yù)，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。60例患者來(lái)源于2013年8月-2014年12月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和查體中心，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男4例，女26例，平均年齡（36.23±10.38）歲，平均病程（4.53±2.37）年；對(duì)照組男2例，女28例，平均年齡（37.32±11.12）歲，平均病程（4.86±2.35）年。2組患者性別、年齡、病程、甲狀腺功能等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

亞臨床甲減診斷采用美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[6]。血清TSH>4.5 mIU/L，F(xiàn)T3、FT4正常，并排除以下疾病引起的TSH升高：①甲狀腺激素治療過(guò)程中的劑量調(diào)整；②破壞性甲狀腺炎的痊愈期；③腎上腺功能不全；④正在注射重組TSH；⑤中樞性加減；⑥有抗鼠蛋白的嗜異性抗體存在。

氣虛質(zhì)判定采用北京炎黃東方健康科技有限公司研發(fā)的KY3H中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)軟件專業(yè)版。該軟件依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)，是判斷中醫(yī)體質(zhì)分類的標(biāo)準(zhǔn)化工具。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)；③18～65歲；④自愿作為受試對(duì)象，并能接受觀察治療，保證完成療程者；⑤觀察前2周停服其他治療亞臨床甲減的中西藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；②惡性腫瘤及血液病者；③有精神疾病者，不能很好合作者；④未獲得知情同意者。

2 方法

2.1 治療方法

對(duì)照組予左甲狀腺素鈉片（德國(guó)默克藥業(yè)公司，批號(hào)188877），初始劑量從12.5 μg/d開始，根據(jù)甲狀腺功能逐步調(diào)整劑量。治療組予中藥膏方參芪膏（黨參20 g，炙黃芪30 g，炒山藥30 g，麩炒白術(shù)15 g，菟絲子20 g，肉蓯蓉20 g，玄參12 g，夏枯草12 g，牡蠣15 g，制鱉甲30 g，柴胡12 g，桔梗9 g，白芍9 g，炙甘草9 g）20 g/d。以上處方為1 d用量，制膏后早、晚餐后30 min，溫水調(diào)服。膏方由本院中藥制劑室使用中藥煎藥機(jī)膏方濃縮機(jī)/包裝機(jī)（北京東華源醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司）熬制。2組均2個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。研究期間禁止服用其他對(duì)甲狀腺功能有影響的一切藥物。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效性指標(biāo) 觀察治療前后甲狀腺功能指標(biāo)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）及中醫(yī)證候積分。甲狀腺激素（FT3、FT4、TSH）檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫法，甲狀腺自身抗體[甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPO-Ab）]檢測(cè)采用放射免疫分析試劑盒。頸動(dòng)脈超聲檢查采用德國(guó)飛利浦公司的HD7彩色多普勒超聲顯像儀，10 MHz高頻探頭，于心電圖R波頂點(diǎn)測(cè)量頸總動(dòng)脈后壁動(dòng)脈管腔-內(nèi)膜交界面與中膜-外膜交界面之間的最大距離，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值作為CIMT值[8]。中醫(yī)證候積分采用中醫(yī)證候積分表計(jì)算。

2.2.2 安全性指標(biāo) 治療前后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查。采用日立全自動(dòng)生化分析儀7600-110檢測(cè)肝、腎功能指標(biāo)，試劑盒由德國(guó)歐泰克提供。采用日本光電心電圖機(jī)ECG-2340檢查心電圖。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，并結(jié)合臨床制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)證候總積分下降≥70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善30%以上。有效：30%≤中醫(yī)證候總積分值下降<70%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善10%～29%。無(wú)效：中醫(yī)證候總積分值下降<30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善不足10%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組干預(yù)前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較

2組治療后CIMT均明顯減小（P<0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.2 2組治療前后甲狀腺功能比較

2組治療前后TSH均明顯降低（P<0.01），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組TG-Ab、TPO-Ab治療后明顯降低（P<0.01），對(duì)照組降低不明顯（P>0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果見表2。

3.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療組治療后神疲乏力、氣短、自汗、精神不振證候積分明顯改善（P<0.05，P<0.01）；對(duì)照組神疲乏力證候積分明顯改善（P<0.01），而氣短、自汗、精神不振證候積分改善不明顯（P>0.05）。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。治療組治療后中醫(yī)證候總積分改善明顯（P<0.01），對(duì)照組總積分改善不明顯（P>0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果見表3。

3.4 2組臨床療效比較

治療組總有效率為83.3%，對(duì)照組為60.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3.5 安全性評(píng)價(jià)

2組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能均在正常范圍，2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

亞臨床甲減通過(guò)影響血脂代謝、血管內(nèi)皮功能紊亂和凝血功能等危險(xiǎn)因素，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。目前，西醫(yī)防治本病多以補(bǔ)充甲狀腺激素為主，但甲狀腺激素替代治療很容易導(dǎo)致醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，后者可引起房顫、骨質(zhì)疏松癥和老年癡呆等并發(fā)癥[10]，因此，尋找更安全有效的治療方法已成為防治亞臨床甲減的迫切任務(wù)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，體質(zhì)決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性，“偏頗體質(zhì)”是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，只有使患者的偏頗體質(zhì)得到糾正，消除了病證發(fā)生的基礎(chǔ)，才能預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展[11]。干預(yù)偏頗體質(zhì)正是中醫(yī)“治未病”思想的具體體現(xiàn)，調(diào)整體質(zhì)在未病先防、既病防變、病后防復(fù)方面都有重要意義目前，不同體質(zhì)類型的評(píng)定可作為簡(jiǎn)便的篩檢措施和確立高危人群的方法，從而指導(dǎo)早期診斷和干預(yù)。本課題前期研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減人群中醫(yī)體質(zhì)類型以偏頗體質(zhì)為主，偏頗體質(zhì)類型出現(xiàn)的頻率依次為氣郁質(zhì)>氣虛質(zhì)>陽(yáng)虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>陰虛質(zhì)>血瘀質(zhì)>濕熱質(zhì)>特稟質(zhì)。其中氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為常見偏頗體質(zhì)類型，占80.0%。痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)4種偏頗體質(zhì)發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高。據(jù)此，我們認(rèn)為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)亞臨床甲減人群重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。

亞臨床甲減患者大多需要長(zhǎng)期治療，而長(zhǎng)期口服中藥湯劑的患者依從性相對(duì)較差，與傳統(tǒng)中藥湯劑相比，膏方具有藥物濃度高、服用方便、作用持久、依從性高等優(yōu)勢(shì)。且膏方可根據(jù)不同患者的體質(zhì)特點(diǎn)和證候類型組方，兼顧了辨證論治和體質(zhì)辨治，尤其適用于亞臨床甲減等慢性疾病。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病名沒有記載，根據(jù)其精神萎靡，倦怠乏力、畏寒肢冷、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)，可歸屬于“癭病”“癭病虛勞”等范疇。我們認(rèn)為，本病病因主要與七情郁結(jié)、飲食失宜及先天稟賦有關(guān)。本病病變涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，病性本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，氣痰瘀邪為標(biāo)。脾腎虧虛、肝失疏泄、氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前為本病的核心病機(jī)。針對(duì)氣虛質(zhì)亞臨床甲減患者，我們將體質(zhì)辨識(shí)與辨證論治相結(jié)合，研制出參芪膏防治本病。方中黨參、黃芪健脾益氣、扶正祛邪，又針對(duì)氣虛質(zhì)體質(zhì)類型補(bǔ)氣調(diào)虛；炒山藥、麩炒白術(shù)益氣健脾，加強(qiáng)補(bǔ)氣之力；氣虛日久損及陽(yáng)氣，菟絲子、肉蓯蓉溫補(bǔ)脾陽(yáng)以助陽(yáng)化氣；玄參、夏枯草、牡蠣、制鱉甲化痰散結(jié)，柴胡、桔梗疏肝理氣，又可作為引經(jīng)藥引藥上行；白芍與疏肝藥柴胡合用，一辛一酸，一疏一斂，能斂肝陰、調(diào)肝氣；與補(bǔ)益藥黃芪相配，共奏益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功，且能制約溫補(bǔ)藥溫燥之性。綜合全方，標(biāo)本兼治，辨證與辨體論治相結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，治療組CIMT明顯改善（P<0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組和對(duì)照組TSH均明顯降低，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組TG-Ab、TPO-Ab治療后明顯降低（P<0.01），對(duì)照組降低不明顯（P>0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后治療組中醫(yī)證候總積分明顯下降（P<0.01），對(duì)照組積分下降不明顯（P>0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。臨床療效比較，治療組總有效率為83.3%，對(duì)照組為60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，參芪膏可有效改善氣虛質(zhì)亞臨床甲減的中醫(yī)證候，有效干預(yù)動(dòng)脈硬化，從而降低了動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的心腦血管疾病的危險(xiǎn)性，為從中醫(yī)體質(zhì)角度及運(yùn)用中藥膏方干預(yù)亞臨床甲減提供了臨床依據(jù)和方法。

參考文獻(xiàn)：

[1] 秦墾，唐國(guó)華，李李，等.四川大學(xué)華西醫(yī)院健康體檢人群患亞臨床甲狀腺功能減退癥的橫斷面調(diào)查[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（4）：404-407.

[2] CANARIS G J， MANOWITZ N R， MAYOR G， et al. The Colorado thyroid disease prevalence study[J]. Arch Intern Med，2000，160：526-534.

[3] BIONDI B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism[J]. Thyroid，2007，17：625-630.

[4] CANTURK Z， CETINARSLAN B， TARKUN I， et al. Hemostatic system as a risk factor for cardiovascular disease in women with subclinical hypothyroidism[J]. Thyroid，2003，13：971-977.

[5] 李勝男，滕濤.亞臨床甲狀腺功能減退患者中醫(yī)體質(zhì)分型與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的相關(guān)性[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（6）：25-27.

[6] SURKS M I， ORTIZ E， DANIELS G H， et al. Subclinical thyroid disease：scientific review and guidelines for diagnosis and management[J]. JAMA，2004，291（2）：228-238.

[7] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（4）：303-304.

[8] LUDWIG M， von-PETZINGER-KRUTHOFF A， von-BUQUOY M， et al. Intima-media thickness of the carotid arteries：early pointer to arteriosclerosis and therapeutic endpoint[J]. Ultraschall Med， 2003，24（3）：162-174.

[9] 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：230-231.

[10] RAZVI S， INOGE L， KEEKA G， et al. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors， endothelial function and quality of life in subclinical hypothyroidism：randomized， crossover trial[Jl. Clin Endocrinol Metab，2007，92（5）：1715-1723.

[11] 王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（4）：1-8.

（收稿日期：2015-08-14）

（修回日期：2015-09-02；編輯：陳靜）