官翠玲+程瀟+張曉香+李捷理

隨著中國改革開放30多年的發(fā)展，大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力從農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移，逐漸形成了一個(gè)特殊的弱勢(shì)群體——農(nóng)民工。他們?cè)跒橹袊?jīng)濟(jì)發(fā)展和現(xiàn)代化作出重要貢獻(xiàn)的同時(shí)，也面臨著許多工作和生活的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)就是其中一個(gè)嚴(yán)峻的問題。

[摘 要] 隨著中國改革開放30多年的發(fā)展，大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力從農(nóng)村向城市轉(zhuǎn)移，逐漸形成了一個(gè)特殊的弱勢(shì)群體——農(nóng)民工。他們?cè)跒橹袊?jīng)濟(jì)發(fā)展和現(xiàn)代化作出重要貢獻(xiàn)的同時(shí)，也面臨著許多工作和生活的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)就是其中一個(gè)嚴(yán)峻的問題。因此，政府應(yīng)推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程，盡快制訂農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)措施，為進(jìn)一步改善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)提出相應(yīng)對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；弱勢(shì)群體

[中圖分類號(hào)] X92 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1002-8129（2016）06-0104-09

隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，大批勞動(dòng)力從農(nóng)村流向城市，逐漸形成了農(nóng)民工這一特殊群體。2006年頒布的《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，第一次對(duì)“農(nóng)民工”予以正式解釋：是我國改革開放和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中涌現(xiàn)的一支新型勞動(dòng)大軍。目前，也有稱其為“進(jìn)城務(wù)工人員”。作為弱勢(shì)群體的農(nóng)民工，在改革開放的競爭大潮中，尤其需要政府和社會(huì)各界的關(guān)心。

農(nóng)民工包括外出和本地兩部分。外出農(nóng)民工是外出進(jìn)入城鎮(zhèn)從事第二、第三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)民；本地農(nóng)民工是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民。目前，我國農(nóng)民工人數(shù)持續(xù)增加，但是增速繼續(xù)回落（見表1）。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)，2015年全國農(nóng)民工總量27747萬人，比2014年增長1.3%，其中，外出農(nóng)民工16884萬人，增長0.4%；本地農(nóng)民工10863萬人，增長2.7% [1]。與此相伴，農(nóng)民工結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，年輕農(nóng)民工比重不斷下降，40歲以下農(nóng)民工2014年較2010年下降了8.6%；高中以上文化程度的農(nóng)民工比例增加，2014年比2013年提高了1個(gè)百分點(diǎn)；接受過技能培訓(xùn)的農(nóng)民工比例相應(yīng)提高，2014年比2013年提高了2.1個(gè)百分點(diǎn) [2]。

隨著文化水平和勞動(dòng)技能的不斷提升，農(nóng)民工對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)率不斷攀升，由1995年的2.32%上升到2011年的9.51%，農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)[3]。農(nóng)民工具有4大特點(diǎn)：流動(dòng)強(qiáng)，規(guī)模大，文化低；以非正規(guī)就業(yè)為主，就業(yè)技術(shù)含量低；勞動(dòng)強(qiáng)度大，收入水平低；維權(quán)意識(shí)薄弱，權(quán)益損害嚴(yán)重 [4]。這些特點(diǎn)決定了最需要得到社會(huì)保障的弱勢(shì)群體——農(nóng)民工的權(quán)益經(jīng)常受到損害，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)缺失方面表現(xiàn)突出。面對(duì)農(nóng)民工在醫(yī)療保險(xiǎn)中遇到的不公正待遇，社會(huì)和政府應(yīng)該共同努力維護(hù)他們的合法權(quán)益。

因此，如何很好地為龐大的農(nóng)民工群體提供完善的醫(yī)療保險(xiǎn)，顯然已經(jīng)成為了一個(gè)棘手的社會(huì)問題。全面掌握農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀和發(fā)展趨向，探討如何維護(hù)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益已刻不容緩。

一、中國政府推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程的努力

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)國家或地區(qū)根據(jù)保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題，籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。1883年德國頒布《勞工疾病保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性的社會(huì)保障制度而誕生。經(jīng)過100多年的發(fā)展，目前許多國家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要有4種模式：國家衛(wèi)生保健制度模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、商業(yè)保險(xiǎn)模式和儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式[5]。

現(xiàn)行的中國醫(yī)療保險(xiǎn)主要有5類：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行條例或辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及前面4種類型。農(nóng)民工參加哪種醫(yī)療保險(xiǎn)，除了考慮這種保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工是否準(zhǔn)入之外，還需要考慮農(nóng)民工本身的條件是否具備。

給農(nóng)民工提供完備的醫(yī)療保險(xiǎn)，既可以回報(bào)他們對(duì)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出的巨大貢獻(xiàn)；也可以保護(hù)他們的權(quán)利，對(duì)實(shí)現(xiàn)公民平等權(quán)利具有重要價(jià)值；還有利于保證中國的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化穩(wěn)步推進(jìn)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)政府必須關(guān)注農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。值得肯定的是，我們黨和政府十分重視這一問題：

（一）國家層面的努力

國務(wù)院、勞動(dòng)與社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部等部門從2002年開始，出臺(tái)了系列政策和法規(guī)，以推動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程。

（二） 地方政府的努力

在國家政策的指導(dǎo)下，各級(jí)地方政府制定了相關(guān)地方法規(guī)（見表2），形成了多種模式。從全國范圍看，主要有4種，由于各地政策不同，除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)納入模式以外，還有以北京、上海和深圳為代表的3種農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式：

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)納入模式

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”），是目前采用最普遍的一種農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式，從2003年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，各地相繼出臺(tái)并實(shí)施相關(guān)政策，到2010年基本實(shí)現(xiàn)覆蓋全國農(nóng)村居民。

一項(xiàng)關(guān)于北京市海淀區(qū)的農(nóng)民工調(diào)查顯示，98.5%的受訪農(nóng)民工已在家參加了“新農(nóng)合”；參保費(fèi)每年10元至40元不等；少數(shù)為強(qiáng)制參保，大多數(shù)為自愿參保。多數(shù)農(nóng)民工覺得“新農(nóng)合”實(shí)用，適合本地農(nóng)民工。但是由于異地打工，許多外出農(nóng)民工無法充分享受“新農(nóng)合”的利益。一些外出農(nóng)民工反映，在外地的醫(yī)藥費(fèi)可回家報(bào)銷，由于報(bào)銷起付線高（有些地方超過300元才能報(bào)），報(bào)銷比例過低，而且手續(xù)相對(duì)復(fù)雜，除非醫(yī)藥費(fèi)很高，否則不會(huì)費(fèi)周折去報(bào)銷[6]。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入模式

這一模式以北京為代表，也稱之為北京模式。這種模式要求為農(nóng)民工建立專門的醫(yī)療保障卡，實(shí)行個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的制度，體現(xiàn)了公平性，有利于推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。這種將農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與城鎮(zhèn)職工享受同等待遇的模式，是解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題最有效的途徑。

但是，這種模式要求個(gè)人繳費(fèi)多，讓農(nóng)民工承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用相對(duì)較高，沒有充分考慮農(nóng)民工的收入水平低這一實(shí)際情況；沒有充分考慮農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)統(tǒng)籌模式不吻合。此模式貌似公平，卻難以有效保護(hù)農(nóng)民工權(quán)益。endprint

3.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)型納入模式

這種模式也稱之為深圳模式，以深圳、山西為代表，這些地區(qū)根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部2006年發(fā)布的《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，專門針對(duì)農(nóng)民工建立了獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

該模式將農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合并使用，雖然有助于提高大病的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但也存在一些問題，譬如轉(zhuǎn)移續(xù)接難以實(shí)現(xiàn)，兼容性不夠；由用人單位承擔(dān)保費(fèi)損失，致使農(nóng)民工辦理醫(yī)保的積極性不高。

4.農(nóng)民工綜合型醫(yī)療保險(xiǎn)納入模式

該模式在成都、上海等地較為盛行，將農(nóng)民工的醫(yī)療、工傷和養(yǎng)老3種保險(xiǎn)捆綁在一起，以用人單位繳費(fèi)為主。此模式采用市場運(yùn)行機(jī)制，引入商業(yè)性保險(xiǎn)公司，在一定程度上適應(yīng)了農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)。但仍然存在一定問題，譬如無法與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移續(xù)接；市場化過度，導(dǎo)致出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司利潤較高、農(nóng)民工補(bǔ)償率過低的情況。

以上幾種模式是不同地區(qū)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐和創(chuàng)新，在某個(gè)城市或地區(qū)可能是一種比較符合實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。然而由于各種模式的保險(xiǎn)政策不同，對(duì)于流動(dòng)性強(qiáng)的農(nóng)民工來說是一種流動(dòng)性障礙，同時(shí)不一致的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于農(nóng)民工的繳費(fèi)積極性也會(huì)有一定影響。

總之，雖然各級(jí)政府都付出了努力，但目前還沒有在全國建立起統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)保制度，各地區(qū)制度存在較大差異。而且，有些地區(qū)的保險(xiǎn)模式也在發(fā)生變化。例如，上海在2011年7月以前主要實(shí)施的是農(nóng)民工綜合型醫(yī)療保險(xiǎn)納入模式，之后進(jìn)行了重大調(diào)整，將農(nóng)民工的綜合保險(xiǎn)并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)[7]。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題分析

（一）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率低，各地區(qū)和行業(yè)參保率差異大

2014年農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為17.6%，比2013年提高了0.5%，外出農(nóng)民工在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的參保率高于本地農(nóng)民工。外出農(nóng)民工和本地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較2013年雖有提升，但仍然不高，而且各地區(qū)和行業(yè)參保率差異較大（見表4）。

從區(qū)域看，東部農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率最高為20.4%，中部為11.8%，西部為13.6%，東部與中西部存在較大差異。但在中西部務(wù)工的農(nóng)民工的參保率增長卻較快（見表5）。

在農(nóng)民工比較集中的幾個(gè)行業(yè)中，制造業(yè)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率最高為22.1%，是參保率最低的建筑業(yè)農(nóng)民工的4.1倍。可見，不同行業(yè)的農(nóng)民工參保率差距較大，且交通運(yùn)輸、倉儲(chǔ)和郵政業(yè)的農(nóng)民工的參保率提高較快（見表6）。

（二）醫(yī)保政策的地區(qū)差異大，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接困難

隨著農(nóng)民工數(shù)量的迅速增長，國家和地方政府對(duì)農(nóng)民工的問題日益重視。自2002年以來，各地陸續(xù)實(shí)行了各具特點(diǎn)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不同地方在起付線、補(bǔ)償率、封頂線乃至醫(yī)保項(xiàng)目的設(shè)置等方面，都呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)。

各地基本上是相互獨(dú)立地執(zhí)行地方性的政策，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接困難，主要表現(xiàn)為同一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不同地區(qū)之間移續(xù)接困難、不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間轉(zhuǎn)移續(xù)接困難。而且出于保護(hù)地方利益的目的，各地幾乎都規(guī)定農(nóng)民工等勞動(dòng)力在跨區(qū)域流動(dòng)時(shí)，比例較大的統(tǒng)籌基金部分不能隨同轉(zhuǎn)移，只能轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶余額以及醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。一般來說，農(nóng)民工經(jīng)常要在農(nóng)村與城市、城市與城市之間流動(dòng)，一旦流動(dòng)到異地，因?yàn)檗D(zhuǎn)移續(xù)接困難，此前繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)就會(huì)付之東流，直接損害農(nóng)民工權(quán)益。所以，當(dāng)參保農(nóng)民工跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，“斷保”現(xiàn)象非常嚴(yán)重，致使許多農(nóng)民工只能處于“無?！睜顩r。

郇建立，王博勛（2011）通過走訪社保局的工作人員，了解到由于各地的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率不同，一些國家層面的政策如“農(nóng)民工可享受當(dāng)?shù)赝诵莺筢t(yī)療保險(xiǎn)待遇，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)可以在城市間轉(zhuǎn)移”基本沒有落實(shí)，還停留在設(shè)想層面。他們?cè)谂c農(nóng)民工交談時(shí)，發(fā)現(xiàn)許多農(nóng)民工希望全國各地的醫(yī)保能夠聯(lián)網(wǎng)，通過一定形式，如一卡通等，在各地都能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)[6]。

（三）缺乏完備統(tǒng)一的制度規(guī)范，重復(fù)參保問題嚴(yán)重

由于仍然存在城鄉(xiāng)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的分割，全國尚未統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策，重復(fù)參保問題非常嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保3大保險(xiǎn)的重復(fù)參保人數(shù)一億多，重復(fù)參保率高達(dá)10%。河南省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平表示，“重復(fù)參保的情況確實(shí)存在，這恐怕也是一個(gè)全國性的問題。從河南情況看，部分群眾在參加新農(nóng)合的同時(shí)也參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)，重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷的現(xiàn)象嚴(yán)重”[6]。

農(nóng)民工重復(fù)參保主要有3種情況：一是有些農(nóng)民工雖然已加入了戶籍所在地的“新農(nóng)合”，但是在務(wù)工所在地又以外來人的身份再次參加“新農(nóng)合”；二是根據(jù)《關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，有些已經(jīng)在戶籍所在地加入了“新農(nóng)合”的農(nóng)民工，又受利益驅(qū)動(dòng)加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保；三是有些地方在推行“新農(nóng)合”的過程中，為了提高參保率，規(guī)定對(duì)于已經(jīng)加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的農(nóng)民工若不加入“新農(nóng)合”，其家人將沒有機(jī)會(huì)參保，這種參保模式使一些農(nóng)民工不得不被動(dòng)重復(fù)參保[8]。而重復(fù)參保具有許多不良影響：

第一，增加財(cái)政資源浪費(fèi)。據(jù)測算，重復(fù)參保率假設(shè)按10%至15%計(jì)算，政府每年的無效補(bǔ)貼將超出200億元[6]。

第二，有違社會(huì)公平。公平是建立和發(fā)展社會(huì)保障的基本原則，它體現(xiàn)在制度的建立、基金的籌集及受益等環(huán)節(jié)。重復(fù)參保會(huì)引起許多人重復(fù)受益，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)生報(bào)銷金額超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總額的極端情況[8]。重復(fù)參保問題如果不及時(shí)解決，還會(huì)導(dǎo)致新的不公平和社會(huì)矛盾。

第三，影響基本醫(yī)保制度的構(gòu)建。重復(fù)參保掩蓋了真實(shí)的參保水平，會(huì)導(dǎo)致決策部門對(duì)制度運(yùn)行效率的高估，從而影響完善的基本醫(yī)保制度的構(gòu)建。

三、引起農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的原因分析

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的產(chǎn)生既有宏觀原因，也有微觀原因，既與相關(guān)制度密不可分，也與其特殊身份有關(guān)。endprint

（一）宏觀層面

1.城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和戶籍制度的阻礙

戶籍制度和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，是農(nóng)民工醫(yī)保問題不能很好解決的根本原因[9]。因?yàn)槌青l(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的存在，城市和農(nóng)村存在著二元保障體系，城市和農(nóng)村保障體系有著嚴(yán)格的“身份”限制，農(nóng)民工無法與城鎮(zhèn)職工享有等同的社會(huì)福利和權(quán)利。

2.相關(guān)法規(guī)的缺失

過去很長一段時(shí)期，我國對(duì)社會(huì)保障的立法不夠重視，主要依靠政策推動(dòng)社會(huì)保障的發(fā)展。直到2010年頒布的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定“進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民依照本法規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)”，以此為依據(jù)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益在法律上才首次予以確立。然而，對(duì)于如何處理地區(qū)分割利益、轉(zhuǎn)移續(xù)接、累計(jì)繳費(fèi)年限等問題，目前仍未從法律層面予以規(guī)定，因而影響農(nóng)民工醫(yī)保發(fā)展的主要原因之一就是立法滯后。

3.醫(yī)保模式的條塊化

中國醫(yī)保制度沒有開展整體性的制度設(shè)計(jì)，主要采取漸進(jìn)式發(fā)展思路。受此影響，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)采取屬地管理，多種形式并存；各自為政，條塊分割嚴(yán)重，重復(fù)參保嚴(yán)重，互聯(lián)管理難以實(shí)現(xiàn)。

（二）微觀層面

1.政府未能充分履行職責(zé)

面對(duì)存在的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題，有些政府機(jī)構(gòu)存在作為不夠的情況，主要表現(xiàn)為：責(zé)任心不強(qiáng)，掌握的農(nóng)民工信息不全，資金投入不足；相關(guān)部門監(jiān)察不到位，為用人單位不履行責(zé)任提供了可乘之機(jī)；辦理程序繁瑣，辦事效率不高；法制宣傳不到位，農(nóng)民工對(duì)相關(guān)權(quán)益了解不多。

2.企業(yè)逃避法律責(zé)任

根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)保，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，用人單位對(duì)職工辦理醫(yī)保負(fù)有法定義務(wù)。然而在現(xiàn)實(shí)中，一些用人單位尤其是私營和個(gè)體企業(yè)主，卻故意拖延或不為農(nóng)民工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這一情況，必須引起相關(guān)部門的高度注意。

3.農(nóng)民工缺乏保險(xiǎn)意識(shí)和知識(shí)

由于傳統(tǒng)思想的影響，農(nóng)民工不注重醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)意識(shí)薄弱；由于收入低和流動(dòng)性強(qiáng)，農(nóng)民工更是較多關(guān)注眼前利益，參保積極性不高；又由于他們的文化程度普遍較低，所以，廣大農(nóng)民工所應(yīng)了解的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)卻比較欠缺。

四、解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題的對(duì)策

農(nóng)民工權(quán)益保障問題是社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期任何一級(jí)政府都應(yīng)該處理好的問題，農(nóng)民工權(quán)益得不到有效保障，甚至受到侵犯，就是政府管理的缺位。因此，應(yīng)該督促政府相關(guān)部門在農(nóng)民工社會(huì)保障中承擔(dān)責(zé)任。政府相關(guān)部門在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)中所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任包括立法建制、監(jiān)督控制、宣傳管理等。

（一）深化戶籍制度改革，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌區(qū)域的劃分為醫(yī)?；鹑Χ藥в械胤缴实摹皠?shì)力范圍”[8]，只要全國醫(yī)保統(tǒng)籌沒實(shí)現(xiàn)，阻礙轉(zhuǎn)移的分割動(dòng)力就會(huì)一直存在。要解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題，就必須開展戶籍制度改革，關(guān)注城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。針對(duì)融入城市的農(nóng)民工，取消戶籍限制，制定相關(guān)政策，使其享有與當(dāng)?shù)厝丝诘韧尼t(yī)療保險(xiǎn)待遇；針對(duì)季節(jié)性農(nóng)民工，政府相關(guān)部門應(yīng)盡快出臺(tái)有效措施，盡可能好地銜接城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以避免因流動(dòng)性而產(chǎn)生“空殼”現(xiàn)象。因此，深化戶籍制度改革，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療統(tǒng)籌是解決農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接問題的根本途徑。

（二）完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)行分類分層管理

設(shè)計(jì)多種醫(yī)保險(xiǎn)種，供不同情況的農(nóng)民工參保選擇。根據(jù)“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”方針，實(shí)行分類分層管理。例如，簽有勞動(dòng)合同、收入穩(wěn)定，可以在城市長期定居的農(nóng)民工，應(yīng)及時(shí)納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)；與用人單位建立有穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系，參保有困難的，可參加大病醫(yī)?；蜃≡横t(yī)保；從事個(gè)體經(jīng)營等靈活就業(yè)的，可按照靈活就業(yè)人員參保辦法，以個(gè)人名義參保；流動(dòng)性大，工作變換頻繁，未簽訂勞動(dòng)合同的，可選擇費(fèi)率較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)較輕的“新農(nóng)合”或醫(yī)保當(dāng)期的大病統(tǒng)籌等。

（三）強(qiáng)化督察與執(zhí)行力度，維護(hù)農(nóng)民工醫(yī)保的合法權(quán)益

為保障農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)益，建議政府相關(guān)部門強(qiáng)化監(jiān)督與執(zhí)行力度，確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，消除制度漏洞。具體可以采取如下措施：

一是要政府相關(guān)部門既要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，又要加強(qiáng)協(xié)調(diào)。農(nóng)民工醫(yī)保問題不只是人社部門的職能，醫(yī)院、工商、稅務(wù)、街道辦事處單位或部門等應(yīng)該整體聯(lián)動(dòng)。二是要人社部門應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)察，突出重點(diǎn)。開展監(jiān)察時(shí)，把“用人單位為農(nóng)民工辦理醫(yī)保”履行繳費(fèi)的法定義務(wù)作為重點(diǎn)，鼓勵(lì)農(nóng)民工向相關(guān)機(jī)構(gòu)舉報(bào)和投訴不作為的用人單位；對(duì)有能力參保而惡意不辦的用人單位，應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》移交相關(guān)部門予以處罰。三是要提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。建立全國聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)，提供通俗易懂的政策咨詢和法律援助，提供快捷方便的費(fèi)用結(jié)算體系等。四是要加大宣傳教育力度，提高農(nóng)民工的醫(yī)保意識(shí)。建議各級(jí)政府開展醫(yī)保知識(shí)普及工作，提高農(nóng)民工的參保認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)保購買積極性，提高醫(yī)保覆蓋率。

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