張進

誤診難以避免

從現(xiàn)有醫(yī)學實踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見的。這好比拉一下燈繩，燈就亮了。吃藥就相當于拉下開關，只要藥物到位，患者的癥狀自然就能緩解。

但現(xiàn)實總比理論復雜得多。據(jù)我觀察，單一的精神疾病并不難治。比如說，單相抑郁癥，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑郁藥，大約六到八周內癥狀就能緩解；即使運氣實在糟糕，換上一兩次藥也能見效。然后維持治療幾個月，或可臨床治愈，進入減藥階段。

比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在于確診困難。

雙相在發(fā)作之前，大多表現(xiàn)為單相抑郁，患者很少有躁狂或輕躁狂發(fā)作的體驗。很多患者往往在多年后追溯病史時，才會隱隱約約想起自己或許有過輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會被誤診為精神分裂癥。

正因為如此，大多數(shù)雙相患者都被誤診過。來自歐美國家的統(tǒng)計資料表明，雙相患者平均要經(jīng)過八年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質依賴等。

其次，雙相即使被確診，治療起來也比單相復雜得多。主要原因在于雙相患者總在抑郁和躁狂兩極間游走或震蕩，假如再合并抑郁、焦慮、強迫，或者人格障礙、成癮行為，種種癥狀相互牽制，治療時就會投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。

患者自身情況，也是不能不考慮的制約因素。比如，有的患者肝功能不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質較弱，對藥物副作用耐受性差，選擇余地就會變小。

“治療窗”的概念

由此，我提出“治療窗”的概念。

我認為，一種復雜的精神疾病，如果合并多種癥狀，加之患者本人個體情況復雜，其治療的時間和空間就會被限定。

這個治療時空，或可比喻為一個窗口。單一病癥的治療窗口較大，隨便怎么治都能見效；而病癥每復雜一分，治療窗口就縮小一分；復雜到一定程度，有限的窗口就會被橫七豎八的木條遮蔽，且時刻在發(fā)生變化。一個精神科醫(yī)生的高下之分，就在于他能否把握這個稍縱即逝的時機，把藥物投進窗口。

首先，他要能準確識別各種癥狀的本來面目（它們經(jīng)常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀把握，通盤考慮，綜合處理各種癥狀。要點不可缺，次序不能亂。否則，就會顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，對沖治療效果。

《史記·淮陰侯列傳》云：“時乎時，不再來?！彼^時機，就是指那種一旦失去，就再也不會回來的東西。對于治療精神疾病，時機就是如此重要。

比如，患者本身包括其心理狀態(tài)等內環(huán)境，就是一個變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對于藥物副反應的耐受性就較好；反之則差。這個時候，對治療窗的判斷，就是看患者體內的血藥濃度范圍。只要合并用藥不超過治療窗的上限，就可以抓住時機，大膽用藥。

用藥是一種藝術

兩年前，我患雙相，未能被醫(yī)生識別。耽誤半年后，病情惡化，陷入深度抑郁，幾成亞木僵狀態(tài)。

后來求北京安定醫(yī)院姜濤大夫，他根據(jù)我治療半年無效這個信息，猜測我有可能是雙相；又根據(jù)我當時的低動力狀態(tài)，判斷我是去甲腎上腺素不足。

于是，他先使用對去甲腎上腺素有強刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑郁中提上來，同時試探一下會不會轉躁，是不是雙相；而為了防止可能發(fā)生的轉躁，又并用碳酸鋰，以防不測。后者是一種老牌的情緒穩(wěn)定劑，是治療雙相的傳統(tǒng)藥物，同時有增效作用。

我推測，當時他的考慮應該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協(xié)助瑞波西汀發(fā)揮作用。

一周后，我的狀況沒有絲毫改善。姜濤判斷我抑郁太深，又加上SSRIS系列的抗抑郁藥舍曲林協(xié)同作戰(zhàn)。10天后，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。姜濤見我好轉如此之快，判斷我已有轉躁苗頭，確信是雙相，立刻大規(guī)模調整用藥，停掉作出了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林；同時加上奧氮平壓躁狂。

再過一周，又加上一種偏于抗抑郁的新型情緒穩(wěn)定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉郁。從此治療方案穩(wěn)定下來，并逐漸進入減藥周期。

整個過程，對治療窗口的把握，主次分明，先后有序，起承轉合，如行云流水。

是不是，任何技術修煉到一定程度，就會是美？

對未知常懷敬畏之心

我發(fā)了幾篇探討抑郁癥藥物治療的文章后，引來一番關于“如何治病”“吃藥不吃藥”的爭論。

類似的爭論由來已久。面對精神疾病，確有很多人反對西醫(yī)，反對吃藥看病，主張心理、中醫(yī)、針灸、靈修、瑜伽等等，認為這些療法見效快，不痛苦，無副作用，可以治根，永不復發(fā)。

針對討論，我表達我的看法：

1.現(xiàn)代醫(yī)學承認自身的局限性，承認治療精神疾病的復雜性和長期性。比如，對于抑郁癥，統(tǒng)計表明，治療的有效率在70%。雙相情感障礙則更低些。

這確實不令人滿意，但畢竟，全中國有病歷記載的3000萬抑郁癥患者，大多數(shù)是通過西醫(yī)治愈的。如果放棄西醫(yī)和藥物治療，能否找到其他替代方式？如果不能，那么暫且不要否定西醫(yī)。

2.關于治本。其實，在很多時候，治標和治本，差別不是那么大。醫(yī)學上本來就有“對癥治療”和“對因治療”之說，并無高下之分。對于很多疾病，緩解癥狀足矣。比如感冒，它是一種自限性疾病，不加治療，一個星期左右也可自愈。治療感冒，只要能緩解頭疼、鼻塞、咽痛癥狀就行，何必治本？

3.關于副作用。副作用確實存在，但也沒那么可怕。副作用出現(xiàn)的概率非常低，并不總是出現(xiàn)。副作用的大小，和患者本身關系很大，也與他服藥時的內環(huán)境有關。無論如何，副作用和精神疾病對人的摧殘相比，微不足道。因此，在疾病和副作用之間，應是“兩害相權取其輕”。

4.關于復發(fā)。精神類疾病治愈后確實容易復發(fā)，但并非無規(guī)律可循。經(jīng)驗證明，只要在規(guī)定時間段內，嚴遵醫(yī)囑，堅持服藥，鍛煉身體，輔之以心理調適，則復發(fā)的可能性并不大。

5.關于療法之爭。我認為，鑒于精神疾病的治療總體水平不高，還有很多未知數(shù)，因此不要輕易否定別的療法，更不能為了宣傳某一種療法，不顧事實，夸大自己，貶低別人。

概括而言，當下西醫(yī)治療精神疾病確實不夠理想，但暫時沒有別的療法可以替代。它是無奈的選擇，也是最不壞的選擇。如果為此否定和放棄西醫(yī)治療，只單一嘗試其他療法，后果難測。而勸告患者不去看病吃藥，對己對人，都風險極高。