趙麗琴，劉召賢

(山西財經(jīng)大學統(tǒng)計學院，太原030006)

老齡化背景下我國醫(yī)療費用宏觀影響因素分析
——基于省際面板數(shù)據(jù)的研究

趙麗琴，劉召賢

(山西財經(jīng)大學統(tǒng)計學院，太原030006)

利用2003～2013年中國31個省市的面板數(shù)據(jù)對醫(yī)療費用的宏觀決定因素進行了實證分析，結果發(fā)現(xiàn):老齡化水平的提高會顯著地增加門診費用，而對住院費用并無顯著影響;增加醫(yī)療服務供給可以有效降低居民醫(yī)療費用支出。

老齡化;醫(yī)療費用;面板模型

一、引言

目前世界上公認的劃分人口老齡化的標準有兩種:即當一個國家或地區(qū)65歲及以上老年人口占總人口比重超過7%或60歲及以上老年人口占總人口比重超過10%時，該國家或地區(qū)就開始邁入老齡化社會。2010年中國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國總人口達到13.7億，其中60歲以上人口比例為13.26%，65歲以上人口比例為8.87%，這標志著中國已經(jīng)進入人口老齡化階段。有很多原因造成了我國的人口老齡化。首先，醫(yī)療衛(wèi)生技術的進步延長了中國人的平均壽命，這是老年人口增加的最直接原因;其次，經(jīng)濟發(fā)展水平的提高使得人們生育觀念發(fā)生改變，生育率逐漸下降，因此死亡率也會逐漸下降。平均壽命的延長以及嬰兒數(shù)量減少最終導致老年人口的比重上升。改革開放以來的幾十年中，隨著市場化的逐步深入，農村青年大量涌入城市，經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高，由此帶來的城鎮(zhèn)化進程不斷加速，高城鎮(zhèn)化水平進一步加重了老齡化程度;此外，為了控制人口增長，我國長期實行計劃生育政策，這種控制人口增長的政策也在一定程度上加快了人口老齡化速度。因此，我國的人口老齡化是由經(jīng)濟發(fā)展、科技進步以及計劃生育政策等多方面因素綜合影響的結果。

毫無疑問，人口老齡化問題是目前很多國家面臨的重要挑戰(zhàn)之一，我國作為人口大國，老齡化問題將對社會和經(jīng)濟等各方面產生全面而深遠的影響，并且現(xiàn)行的醫(yī)療服務體系也將面臨不小的挑戰(zhàn)。近些年來，大量患者更樂意去大醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院就診，這種過度尋求大醫(yī)院就診的行為可能導致了醫(yī)療支出的上漲。并且由于我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的投入不足，醫(yī)護人員的誘導行為也有可能在醫(yī)療費用的上漲過程中起到了不光彩的作用;也有學者指出死亡前的高額醫(yī)療支出可能是醫(yī)療費用上漲的原因;此外，2003年新農合試點在農村逐漸全方位展開，但由于城鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生設施和醫(yī)療保障體系更加完善，所以城鎮(zhèn)地區(qū)相比，醫(yī)療保障水平仍然較低，醫(yī)療費用支出在城鄉(xiāng)之間仍然有一定差距。綜上所述，研究醫(yī)療費用上漲的宏觀因素影響，特別是對人口老齡化影響醫(yī)療費用的效應進行定量分析，可以為政府做醫(yī)療衛(wèi)生領域投入決策提供重要的依據(jù)，文中同時分析了收入、醫(yī)療服務供給、城鎮(zhèn)化水平，死亡率對醫(yī)療費用的效應，對影響醫(yī)療費用的這些宏觀因素做了詳細分析，對于各地區(qū)社會與經(jīng)濟發(fā)展水平有著巨大差異的中國，有著尤為重要的理論及現(xiàn)實意義。

二、文獻回顧

通過對國內外文獻的比較，現(xiàn)將有關醫(yī)療費用宏觀因素的文獻梳理如下:余央央(2011)［1］對我國各省數(shù)據(jù)的研究說明老齡化對人均醫(yī)療費用有正向效應，對醫(yī)療支出上漲的貢獻度約為3.9%。城鎮(zhèn)地區(qū)的人口老齡化會導致醫(yī)療支出的增加，但農村地區(qū)的人口老齡化程度對醫(yī)療支出沒有顯著影響，表明醫(yī)療衛(wèi)生資源在配置上存在一定程度的城鄉(xiāng)不平等。黃成禮和龐麗華(2011)［2］根據(jù)中國人口結構的變化，利用現(xiàn)有的相關醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，對各個科室的醫(yī)療費變化走勢作了前瞻性分析。從整體來看，醫(yī)療費用會由于老齡化而上漲，但不同年齡階段的人群對醫(yī)療服務的利用不盡相同，老齡化對門診和住院費用的影響也不同。祁華金等(2012)［3］利用主成分分析法研究了1990～2009年中國衛(wèi)生費用的決定因素。與多數(shù)研究一樣，作者發(fā)現(xiàn)老齡化水平、城鎮(zhèn)居民人口比重和收入水平對衛(wèi)生費用存在顯著影響。更重要的是，作者發(fā)現(xiàn)以死亡人口衡量的接近死亡程度會顯著的增加衛(wèi)生費用，其對衛(wèi)生費用的影響程度甚至要高于老齡化。劉西國等(2012)［4］的研究發(fā)現(xiàn)，老齡化會導致住院支出的上升，同時城鎮(zhèn)化也會造成醫(yī)療費用的上漲。此外，醫(yī)療保險覆蓋率能夠抑制醫(yī)療費用的上漲，但是文章未發(fā)現(xiàn)收入(人均GDP)對醫(yī)療費用存在影響。王華(2012)［5］對中國18個省市的醫(yī)療費用進行比較后發(fā)現(xiàn)，人均醫(yī)療費用與人口老齡化水平表現(xiàn)出正相關關系。城鎮(zhèn)化水平和醫(yī)療保險參保率也如預期一樣會帶來醫(yī)療費用上漲的壓力。王學義和張沖(2013)［6］對各省居民醫(yī)療消費支出的決定因素進行了實證研究，作者通過動態(tài)面板方法發(fā)現(xiàn)老齡化和收入是醫(yī)療費用的主要決定因素，并且居民的醫(yī)療消費表現(xiàn)出很強的持續(xù)性特征。此外，城鄉(xiāng)收入差距也會影響居民的醫(yī)療支出水平。劉呂吉和石靜(2013)［7］利用 1998～ 2011年的省級政府衛(wèi)生費用做了人口老齡化對醫(yī)療費用的影響及其機制的實證研究。蘭烯(2014)利用微觀和宏觀數(shù)據(jù)研究了人口老齡化對醫(yī)療費用的影響及其影響機制，并做出了詳細的分析，驗證了在微觀及宏觀層面上接近死亡效應假說是否成立。

此外，有文獻指出，由于人在死亡前很可能集中發(fā)生高額的醫(yī)療支出，死亡率也可能對醫(yī)療費用產生影響。從總體上看，多數(shù)國內學者的研究均表明老齡化會推動醫(yī)療費用的上漲，并且老齡化對政府衛(wèi)生費用和居民醫(yī)療消費也表現(xiàn)出類似的影響。然而，也有研究結果并未支持老齡化對醫(yī)療費用存在顯著的正向影響這種觀點。

三、研究思路

本文利用中國省際面板數(shù)據(jù)對影響醫(yī)療費用的宏觀因素進行實證分析，下面對文章的實證研究思路進行簡要介紹。

文章利用最新的數(shù)據(jù)從宏觀層面分析各地區(qū)醫(yī)療費用的決定因素，探討人口結構，經(jīng)濟發(fā)展水平，死亡率，城鎮(zhèn)化水平和醫(yī)療服務供給對醫(yī)療費用的影響。其中，本文主要關注我國的人口老齡化水平對醫(yī)療費用產生的效應，同時深入分析其他社會和經(jīng)濟等宏觀因素在醫(yī)療支出中所起的作用，檢驗早期已有的文獻研究是否仍然成立。文章將嘗試通過對醫(yī)療費用宏觀決定因素的研究探討人口老齡化對中國醫(yī)療服務需求的影響，分析各個因素對醫(yī)療費用的效應大小。

在我國，醫(yī)院是醫(yī)療體系的主體部分，各個醫(yī)院除了能夠提供住院服務，還大量經(jīng)營門診部門，并且在《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中，人均醫(yī)療費用包括門診病人人均醫(yī)療費和住院病人人均醫(yī)療費，因此，同時考察門診和住院服務可以更清晰的描述醫(yī)療費用的發(fā)生，我們設置因變量分別為人均門診費用和人均住院費用，同時分析各省人均門診費用和人均住院費用的決定因素。通過選擇固定效應還是隨機效應面板模型對省際醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行實證研究，并且在模型中控制一個變量，以判斷其他各種因素在醫(yī)療費用的上漲過程中是否起到了作用。

四、計量模型

本文以全國31個省市作為數(shù)據(jù)選取對象，研究醫(yī)療費用的宏觀決定因素，然而事實上可能存在諸多影響我國醫(yī)療費用的不可觀測因素。為了能夠在一定程度上消除這些不可觀測因素的影響，我們考慮使用固定效應模型分析各個因素對醫(yī)療費用的效應，設定模型如下:

Hausman檢驗的原假設是:隨機效應模型中的個體影響與解釋變量不相關，在原假設成立時，W統(tǒng)計量服從自由度為k的卡方分布。K為模型中解釋變量的個數(shù)，對于給定的顯著性水平，若W小于臨界值，選擇隨機效應模型，反之，選擇固定效應模型［8］。對本文面板數(shù)據(jù)做 Hausman檢驗證實，固定效應模型相比隨機效應而言更適合分析醫(yī)療費用的宏觀決定因素。因此，本文將采用的計量經(jīng)濟模型為:

其中，Y表示各地區(qū)人均門診費用和人均住院費用，R65表示各地區(qū)65歲以上老年人口比重，Dr表示各地區(qū)人口死亡率，X表示其他可能影響醫(yī)療費用的解釋變量，包括各地區(qū)三級醫(yī)院比重，人均GDP，各地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)，城鎮(zhèn)人口比重。

若老齡化能夠推動醫(yī)療費用的上漲，那么β1應當顯著為正。如果β2顯著為正則說明死亡率是驅動醫(yī)療費用上漲的關鍵因素。若β1和β2同時顯著為正，表明老齡化和死亡率分別解釋一部分的醫(yī)療費用上漲。當β2顯著而β1不顯著時，表明醫(yī)療費用的快速增長是由死亡前高額的醫(yī)療支出所致，與人口老齡化程度并無關系。若結果顯示醫(yī)療費用對每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)的彈性大于零，則表明醫(yī)護人員可能存在對患者的誘導需求行為，反之則說明增加醫(yī)療服務資源的供給能夠有效抑制醫(yī)療費用的上漲。μit表示未觀測到的隨機擾動因素。

數(shù)據(jù)選取:被解釋變量為各省人均門診費用和人均住院費用，為了剔除價格影響，分別將這兩個變量按照消費者價格指數(shù)調整至2003年的水平;解釋變量分別為65歲以上老年人口的比重，用于衡量人口老齡化程度;人口死亡率，用于衡量死亡風險，因為有文獻指出不斷增長的醫(yī)療費用很可能是因為死亡前的高額醫(yī)療支出所致;人均GDP，用于衡量經(jīng)濟增長，大部分研究表明經(jīng)濟增長是決定醫(yī)療費用的重要因素，該指標也調整至2003年的水平;三級醫(yī)院比重，因為在所有醫(yī)療機構中，各地區(qū)三級醫(yī)院的醫(yī)療設備和醫(yī)療技術最好，服務費用往往也最高，模型中加入該變量控制高額醫(yī)療支出這種影響;各地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)，用于衡量醫(yī)療服務供給的影響;該地區(qū)城鎮(zhèn)人口比重，因為醫(yī)療支出表現(xiàn)出一定的城鄉(xiāng)差異性。在下面的實證分析中，人均門診費用、人均住院費用以及人均GDP，每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)都在取對數(shù)之后參與模型計算，本文所有的數(shù)據(jù)均來源于《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒》。

五、實證分析

表1描述了2003～2013年全國31個省市各個變量的均值和標準差數(shù)值，各年度的地區(qū)指標與當年全國的指標均存在一定程度的差異。人均門診費用從2003年的98.85元，上漲至2013年的146.08元;人均住院費用也在11年間，由3867元上漲到5 704元，增長了47.5%;65歲以上老年人口比重一直穩(wěn)定在9%左右，各年的人口死亡率均值在6‰左右。由表中數(shù)據(jù)可以看出，政府及社會對醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入力度也在不斷加大，2003年，各省市每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)為3.86，2013年該指標已經(jīng)增加到5.75;三級醫(yī)院比重在2013年達到7.6%。2003年到2013年，我國的人均GDP從11 846元增加到34 957元，反映出中國經(jīng)濟持續(xù)不斷上升的趨勢。而伴隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)人口比重也在不斷提高，11年間城鎮(zhèn)化水平由0.4增加到了0.54。

表2顯示了門診費用面板模型的估計結果，分別對因變量人均門診費用和自變量人均GDP以及每千人口技術人員數(shù)取了對數(shù)。三個模型的Hausman檢驗結果均支持固定效應面板模型的設定，因此我們以固定效應面板模型的估計結果來分析門診費用的決定因素。模型1控制了65歲以上老年人口比重，結果顯示老齡化水平對門診費用有正向影響，65歲以上老年人口比重增加1%會使得門診費用增加1.22%;門診費用對每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)的彈性為－0.16，也就是每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)每增加1%，人均門診費用減少0.16%，這表明增加醫(yī)療服務的供給可以降低門診費用;城鎮(zhèn)化水平的系數(shù)為負，這意味著較高的城鎮(zhèn)化水平反而會減少人均門診費用，即城鎮(zhèn)地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系比較完善，并且有健全的醫(yī)療保障制度，較高的城鎮(zhèn)化水平表明城鎮(zhèn)居民享受了較好的醫(yī)療保障服務，從而減少了門診費用。門診費用對人均GDP的彈性約為0.313，這表明人均GDP每增加1%，門診費用相應增加0.313%，因此門診服務對于公眾而言是一種必需品;三級醫(yī)院數(shù)量每增加1%，門診費用將增加0.735%。在模型2中用各省市的人口死亡率代替65歲以上人口比重，模型3同時控制65歲以上人口比重和死亡率，但模型2和3均表明死亡率對門診費用的效應不顯著。

與門診服務相比，住院服務更有可能發(fā)生大額醫(yī)療支出，本文從宏觀角度對住院費用的決定因素進行分析。表3中Hausman檢驗再次拒絕了隨機效應面板模型，因此仍以固定效應面板模型估計結果進行解釋。人均GDP對住院費用依然具有正向效應，人均GDP每增加1%，住院費用增加0.235%，這與門診費用的估計結果一致。住院費用對每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)的彈性為負，這表明醫(yī)療服務供給增加，對住院費用仍然具有抑制作用。與門診模型一樣，高城鎮(zhèn)化水平有助于控制住院費用，城鎮(zhèn)人口比重每增加1%，住院費用減少0.24%。這也意味著高城鎮(zhèn)化水平有助于人們及時得到醫(yī)療救治，避免不必要的高額住院費用發(fā)生。與門診費用的估計結果相比，老齡化對住院費用的效應明顯減弱，這說明老齡化程度對住院服務并無顯著影響;三級醫(yī)院比重對住院費用的影響也不再是顯著的，這說明患者在選擇門診服務的醫(yī)療機構時更傾向于去大醫(yī)院，從而導致了過度醫(yī)療行為并顯著地提高了門診服務的費用。

表1 2003～2013年各變量數(shù)據(jù)描述

表2 各地區(qū)門診費用決定因素的估計結果

表3 各地區(qū)住院費用決定因素的估計結果

對門診和住院費用的估計結果表明，老齡化 是推動門診費用上漲的關鍵因素，但對住院費用的影響并不顯著，這說明老人一般在生病時更傾向于門診服務，老人更樂意在自己家中養(yǎng)病而不是選擇住院服務;人口死亡率對門診及住院費用都沒有顯著的影響，這就否定了醫(yī)療費用上漲是因為死亡前的高額醫(yī)療支出所致這種觀點，增加醫(yī)療服務的供給可以抑制醫(yī)療費用的過快增長;較高的城鎮(zhèn)化水平有助于控制門診和住院費用;門診和住院費用對于人均GDP的彈性均小于1，這表明醫(yī)療服務對于中國居民而言是一種必需品，因為經(jīng)濟增長的同時，人們的衛(wèi)生保健意識和負擔醫(yī)療保健費用的能力也在隨之提升;三級醫(yī)院比重對于門診費用的正向效應表明人們在選擇門診服務時可能過度集中于去大醫(yī)院就診。

六、結論和建議

本文利用2003－2013年的省際面板數(shù)據(jù)，對醫(yī)療費用的宏觀影響因素做了實證研究。結果表明，老齡化水平的增加會顯著增加門診費用，但對住院費用的效應并不顯著，這表明我國的老齡化水平的確推動了門診費用的上漲，但住院服務費用的上漲與老齡化關系不大。此外，增加醫(yī)療服務供給尤其是增加衛(wèi)生技術人員數(shù)，具有抑制醫(yī)療費用快速增長的積極作用;城鎮(zhèn)化水平的提高也可以抑制醫(yī)療費用的增長;人口死亡率對醫(yī)療費用的影響并不顯著，人均GDP所反映出的經(jīng)濟發(fā)展水平對醫(yī)療費用表現(xiàn)出正向的效應，這說明醫(yī)療服務對于公眾而言是一項必需品，隨著人們生活水平提高，衛(wèi)生保健意識的增強，人們對衛(wèi)生保健的費用負擔水平相應提高;三級醫(yī)院比重對于門診費用的顯著正效應表明人們過度的醫(yī)療行為等。結合本文關于老齡化及其他宏觀因素對醫(yī)療費用的實證分析，對中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系提出一些可行的建議用來應對人口老齡化的考驗。首先，中國經(jīng)濟在近幾年內表現(xiàn)出繼續(xù)保持高速增長的勢頭，同時，衛(wèi)生醫(yī)療技術也在不斷進步，因此在未來一段時間內醫(yī)療支出很可能將繼續(xù)保持上漲的趨勢。為了控制醫(yī)療費用的快速增長，政府應該通過提供財政補貼和稅收優(yōu)惠政策，鼓勵其他資本進入醫(yī)療服務市場，以此增加公共醫(yī)療衛(wèi)生供給。避免因為醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是衛(wèi)生技術人員數(shù)的不足導致老年人無法獲得優(yōu)質高效的醫(yī)療服務。其次，鼓勵發(fā)展老年醫(yī)療產業(yè)。增加專業(yè)化的養(yǎng)老機構，為老年人提供全方位的生活幫助和健康護理服務。換個角度可以發(fā)現(xiàn)，人口老齡化也是一種機遇，它可以帶來大量新的產業(yè)機遇，政府應該著重開發(fā)老年醫(yī)療產業(yè)，注重衛(wèi)生基礎設施建設，增加醫(yī)療器械配備生產，創(chuàng)造老年醫(yī)護人員培訓機會，加強人們醫(yī)療保健意識的同時，避免過度醫(yī)療行為。最后，政府應該繼續(xù)適當放松生育政策。當前全面二胎政策的放開正是如此，因為人口年齡結構在短期內很難發(fā)生大的變化，在我國，無論是經(jīng)濟發(fā)展還是社會保障體系，基本上都依賴于勞動人口的貢獻。因此老齡化帶來的所有社會問題歸根結底還是需要通過對人口結構的合理調整來解決?？傊?，老齡化與醫(yī)療費用的增長趨勢還在繼續(xù)，政府在制定相關政策應對醫(yī)療費用上漲時，需要充分考慮我國國情。對于經(jīng)濟快速發(fā)展并且正在經(jīng)歷改革的中國而言，現(xiàn)在面臨的挑戰(zhàn)僅僅是個開始。

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［責任編輯:劉 煒］

R197.1

A

1672 -5956(2016)02-0106-06

10.3969/j.issn.1672－5956.2016.02.016

2015-11-18

山西省教育廳基地項目(2015)

趙麗琴，1978年生，女，山西原平人，山西財經(jīng)大學副教授，博士，碩士生導師，研究方向為宏觀經(jīng)濟統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)挖掘，(電子信箱)xianxianjiayou2010@163.com。