汪永平，易　煒，劉　燦，張榮順，費(fèi)利虎，袁貴斌，柴　華，黃　榕，溫勇堅(jiān)

（大理大學(xué)昆明附屬醫(yī)院，昆明　650011）

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使用無水乙醇作為栓塞材料介入治療脾功能亢進(jìn)的療效

汪永平，易煒，劉燦，張榮順，費(fèi)利虎，袁貴斌，柴華，黃榕，溫勇堅(jiān)

（大理大學(xué)昆明附屬醫(yī)院，昆明650011）

［摘要］目的：觀察使用無水乙醇作為栓塞材料行部分脾栓塞術(shù)（PSE）治療脾功能亢進(jìn)的效果、并發(fā)癥。方法：使用無水乙醇作為栓塞材料行PSE治療肝硬化門脈高壓性脾功能亢進(jìn)32例，分別試用無水乙醇2.0 mL 4例、2.5 mL 4例、3.0 mL 3例，之后21例全部采用2.5 mL，分析療效、并發(fā)癥、質(zhì)控效果。結(jié)果：32例PSE一次成功，使用無水乙醇2.5 mL栓塞范圍較適宜（栓塞部分平均513 mL，約61%）、不良反應(yīng)較輕、并發(fā)癥較少，無脾感染發(fā)生；隨訪期無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：PSE使用無水乙醇2.5 mL固定量栓塞法治療脾亢效果滿意、副反應(yīng)輕，并發(fā)癥較少，方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低。

［關(guān)鍵詞］脾功能亢進(jìn)；部分脾栓塞術(shù)；無水乙醇

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 020

部分脾栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）治療肝硬化門脈高壓性脾功能亢進(jìn)SCHILLINGL綜述〔1〕始于1973年，技術(shù)成熟、應(yīng)用廣泛。然而由于在療效與并發(fā)癥之間取得平衡〔2-3〕以及術(shù)中精確評(píng)估栓塞量需要有經(jīng)驗(yàn)，部分患者栓塞量術(shù)后最終結(jié)果比術(shù)中評(píng)估大，一定程度限制了臨床應(yīng)用的積極性。以下分析總結(jié)我院自2010年至2014年部分病例使用無水乙醇作為栓塞材料行PSE治療肝硬化門脈高壓性脾功能亢進(jìn)的療效和質(zhì)量控制效果。

1　材料與方法

1.1病例選擇及一般資料32例均為肝硬化門脈高壓性脾腫大并脾亢患者，其中男22例，女10例，年齡38～69歲（平均56.3歲），術(shù)前超聲測(cè)脾大小為厚4.6～8.2 cm（平均5.9 cm）、長(zhǎng)13.2～34.0 cm（平均17.3 cm），均表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少、以白細(xì)胞和血小板減少顯著，其中伴少量腹水17例，上消化道出血29例，曾行過食管胃底靜脈內(nèi)窺鏡套扎術(shù)21例。病因HBV后26例、HCV后4例（其中2例伴HIV）、酒精肝后2例。肝功能Child-Pugh A級(jí)3例、B級(jí)28例、C級(jí)1例。排除急性肝衰竭、嚴(yán)重黃疸、頑固性腹水伴有原發(fā)性腹膜炎，肝硬化并肝癌晚期患者。

1.2方法完成相關(guān)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備后、術(shù)前12 h禁食、不禁飲。常規(guī)改良Seldinger氏法穿刺股動(dòng)脈成功，將5F RS或Yashro導(dǎo)管插至脾動(dòng)脈主干造影，了解脾動(dòng)脈走行、脾臟大小等，估算栓塞范圍，超選擇性插管至脾動(dòng)脈中或下分支（不易插入過深、一般為1 cm內(nèi)），如普通導(dǎo)管超選擇性插管不成功可加用SP微導(dǎo)管，快速推注碘海醇2.5 mL冒煙了解顯影、反流情況及范圍，推注2%利多卡因2.5 mL，2 min后再推1%的2.5 mL，又2 min后再推0.5%的2.5 mL麻醉，抽取濃度95%以上無水乙醇快速1 s內(nèi)推注完并同步?jīng)_洗導(dǎo)管，其中用無水乙醇2.0 mL 4例、2.5 mL 25例、3.0 mL 3例（初期分別試用4、4、3例，其后21例全部用2.5 mL），15 min后造影了解大致栓塞范圍；PSE術(shù)后給予抗生素1～3 d，補(bǔ)液支持治療，術(shù)后觀察近期并發(fā)癥，如發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、腹水、胸水、肺炎、門靜脈血栓、消化道出血等，術(shù)后1周、6個(gè)月及1、2、3年分別行上腹部B超檢查和/或CT平掃或增強(qiáng)掃描、血常規(guī)、肝功能及凝血功能等檢查，并用GE4.6醫(yī)學(xué)影像后處理工作站帶的Sono VAE軟件計(jì)算脾體積和栓塞體積。

2　結(jié)果

32例PSE一次成功，無水乙醇用量與脾栓塞量見表1，術(shù)后無脾感染及膿腫發(fā)生，嚴(yán)重并發(fā)癥（中重度脾區(qū)疼痛、腹水胸水加重、肺炎、門靜脈血栓、消化道出血）見表2；隨訪期無復(fù)發(fā)病例。其中2.5 mL無水乙醇栓塞量的中重度疼痛（8/25）中僅3例需要使用鹽酸哌替啶止痛。

表2　PSE術(shù)后中重度并發(fā)癥

3　討論

自1994年開展PSE治療肝硬化門脈高壓性脾功能亢進(jìn)以來，我們使用過00000號(hào)5 mm長(zhǎng)真絲線段栓塞1年，其他除本組病例外均采用明膠海綿1～2 mm顆粒栓塞，偶有術(shù)中估算小于最終栓塞范圍出現(xiàn)一些較重不良反應(yīng)的病例，栓塞后立即造影示栓塞范圍、但隨著栓塞后血流減慢會(huì)有慢性血栓的形成最終導(dǎo)致脾栓塞范圍擴(kuò)大，個(gè)別病例還復(fù)發(fā)，在療效與并發(fā)癥之間取得平衡〔2-3〕以及術(shù)中精確評(píng)估栓塞量與術(shù)后最終一致需要積累經(jīng)驗(yàn)并注意個(gè)體化凝血機(jī)制差異，栓塞范圍與療效、并發(fā)癥之間關(guān)系已有確定性研究〔4-5〕，有介入術(shù)中栓塞程度控制方法學(xué)方面的探索〔6〕、并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理研究〔7〕、質(zhì)量控制研究〔8〕等較全面報(bào)道，一致認(rèn)可栓塞量面積＜40%療效不佳，以40%～70%較適宜〔2，8〕，同時(shí)栓塞＞60%隨栓塞量增加并發(fā)癥也隨著增加〔2，4，7-8〕，建議脾臟較大時(shí)采用分次栓塞，這些結(jié)論與我們?nèi)粘９ぷ髦械挠^察隨訪結(jié)果一致；然而在具體的操作中栓塞程度控制方法〔6〕對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師和凝血機(jī)制特殊的患者仍然不能準(zhǔn)確把握好，用多少栓塞劑、栓塞多少量、時(shí)有術(shù)中估算小于術(shù)后結(jié)果的情況。

實(shí)踐中臨床醫(yī)師極少將術(shù)前脾體積小于700 mL的病例推薦行PSE〔9-11〕，本組開始用無水乙醇2.0 mL 4例發(fā)現(xiàn)栓塞量略偏小、療效略受限、幾乎無明顯不良反應(yīng)和不適，而3.0 mL的3例雖療效好但并發(fā)癥顯著增多（3/3，100%）且較重，2.5 mL的4例相對(duì)合適，遂繼續(xù)選用2.5 mL治療共25例，栓塞范圍適宜（栓塞體積平均513 mL，比率約61%）、效果良好，不良反應(yīng)較少、較輕，重度疼痛3例（3/25，12%）需要使用鹽酸哌替啶止痛，行脾穿刺抽吸1例是因持續(xù)間斷低熱超過8 d，遂行穿刺抽出60 mL壞死液后體溫立即恢復(fù)正常，其實(shí)本例不穿刺抽吸也是可以的，本組全部病例無感染和脾膿腫發(fā)生、包括行脾穿刺抽吸、引流的4例病人（抽吸出壞死物均未檢查出、培養(yǎng)出細(xì)菌，引流后體溫立即下降），所有被栓塞區(qū)的脾組織壞死后無復(fù)發(fā)。

無水乙醇能快速破壞血管內(nèi)皮使之閉塞、沒有慢性血栓形成加大栓塞范圍的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)踐中觀察到使用相同劑量所栓塞的脾臟量有一定的波動(dòng)范圍、常與無水乙醇推注速度減慢和導(dǎo)管插入過深會(huì)使脾栓塞范圍減少有關(guān)，可能為血流沖刷稀釋和反流減少所致，馬志強(qiáng)等〔10〕和李金雨等〔11〕用量比本組大的原因可能也在于此；還注意到并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度與栓塞的絕對(duì)量相關(guān)度高，用3.0 mL栓塞者全部發(fā)生中重度并發(fā)癥，其中1例長(zhǎng)徑達(dá)34 cm的巨脾用3.0 mL栓塞、栓塞比例接近40%，并發(fā)癥最多、最重、病危，幸好及時(shí)的穿刺引流化解了危險(xiǎn)，與周瑤軍等〔4〕報(bào)道一致，為了減少并發(fā)癥使每一個(gè)病人的栓塞量相等用快速法推注（最好使用2.5 mL注射器）；本組脾穿刺引流的4例栓塞量均＞600 mL，因一次栓塞＞600 mL時(shí)有明顯增加需要行脾穿刺抽吸、引流的風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)踐中首要任務(wù)是避免并發(fā)癥，而療效不佳可再次栓塞治療，故后面21例（累計(jì)25例）使用2.5 mL固定量栓塞法效果良好、并發(fā)癥少、輕，有利于質(zhì)控和經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師應(yīng)用、且不必考慮患者個(gè)體凝血機(jī)制差異，使用2.5 mL首次栓塞對(duì)非巨脾的絕大多數(shù)患者效果滿意、對(duì)巨脾則可以再次治療；固定量栓塞與脾臟射頻消融術(shù)〔12〕有相似效果，而方法簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用更低。

本組1例用2.5 mL栓塞的病人術(shù)中沖管時(shí)助手誤將無水乙醇5 mL當(dāng)作生理鹽水沖洗導(dǎo)管導(dǎo)致原本脾栓塞面積比約60%的發(fā)生了100%栓塞、并累及脾門動(dòng)脈主干閉塞，病人劇烈疼痛，當(dāng)時(shí)尤其擔(dān)心胰尾區(qū)的供血支和胃底交通支受累發(fā)生危險(xiǎn)，當(dāng)即給予山莨菪堿10 mg經(jīng)導(dǎo)管推注、術(shù)后4 h再次給予山莨菪堿10 mg經(jīng)靜脈滴注后未發(fā)生不良并發(fā)癥、恢復(fù)快，術(shù)后CT復(fù)查脾栓塞體積約67%、效果良好，術(shù)后6 d出院，隨訪1年恢復(fù)良好，栓塞過量可以用此方法適當(dāng)補(bǔ)救。

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（責(zé)任編輯董杰）

Effect of Interventional Treatment for Hypersplenism with Ethanol as the Embolization Material

Wang Yongping，Yi Wei，Liu Can，Zhang Rongshun，F(xiàn)ei Lihu，Yuan Guibin，Chai Hua，Huang Rong，Wen Yongjian
（Affiliated Hospital of Dali University in Kunming，Kunming 650011，China）

〔Abstract〕Objective: To observe the therapeutic effect and complications of Partial Splenic Embolization（PSE）in the treatment of hypersplenism with ethanol as the embolization material. Methods: Ethanol，as an embolization material，was used in the treatment of 32 cases of cirrhosis portal hypertension with PSE with 2.0 mL ethanol for 4 cases，2.5 mL for 4 cases，3.0 mL for 3 cases，2.5 mL for the rest 21 cases. Efficacy，complications，and quality control effect were analyzed among all cases. Results: 32 cases of PSE were successful for the first time. The use of 2.5 mL ethanol embolization was more appropriate（average 513 mL，about area 61%）with less adverse reactions，fewer complications，and no splenic infection. Conclusion: PSE reached a satisfied result using the 2.5 mL fixed amount of ethanol to treat the hypersplenism with mild side reaction，few complications，simple process and low cost.

〔Key words〕hypersplenism；Partial Splenic Embolization；ethanol

［中圖分類號(hào)］R657.6+3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］2096-2266（2016）04-0071-03

［收稿日期］2015-09-22

［作者簡(jiǎn)介］汪永平，副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷和介入放射診療研究.