趙惠瓊

（大理大學玉溪教學醫(yī)院，云南玉溪　653100）

?

87例先天性上瞼下垂手術矯正臨床分析

趙惠瓊

（大理大學玉溪教學醫(yī)院，云南玉溪653100）

［摘要］目的：比較提上瞼肌縮短+前徙術、額肌瓣懸吊術對先天性上瞼下垂的矯正效果。方法：采取單純重瞼切口，對87例患者中的54例共66眼行提上瞼肌縮短+前徙術，33例共43眼行額肌瓣懸吊術，術后1、6、12月各隨訪1次，記錄視力，術眼上瞼緣位置、雙眼瞼裂對稱性，瞼裂閉合不全程度、有無倒睫、成角畸形。結果：79例患者經(jīng)1次手術矯正滿意，6例患者矯正良好，2例患者第一次手術矯正不足，再次手術矯正滿意，無矯正過度及無效病例。結論：兩種手術方法效果肯定，提上瞼肌縮短術符合生理解剖位置，術后瞼裂閉合不全程度較輕并可逐漸消失，大部分患者可以選擇，但是少數(shù)患者欠矯。額肌瓣懸吊術后瞼裂閉合不全程度較重，且永久存在，少部分患者出現(xiàn)出血、傷口裂開等并發(fā)癥，但是只要術后觀察護理得當，可避免并發(fā)癥發(fā)生。

［關鍵詞］先天性；上瞼下垂；提上瞼肌縮短術；額肌瓣懸吊術

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 017

上瞼下垂為雙眼平視時上瞼遮蓋上方角膜超過2 mm的下垂狀態(tài)，分為先天性和后天性，先天性者主要采取手術方法矯正。我院2012年1月至2013年12月共收治先天性上瞼下垂患者89例，其中87例行手術矯正，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例共89例，其中男64例，女25例，年齡最小3歲，最大25歲，平均7.7歲，其中以學齡前及學齡兒童居多。右眼32例，左眼35例，雙眼22例，其中2例為單眼復發(fā)性。

1.2上瞼下垂相關檢查包括視力、矯正視力、瞼裂長度、高度、上瞼緣位置、下垂量、眼位、代償頭位、Bell's征、瞼裂閉合程度、內眥贅皮、內翻倒睫、眉緣距、額紋、雙眼提上瞼肌肌力、額肌肌力等。視力及矯正視力：3例不配合檢查，1例右眼為高度近視，矯正視力0.02，其余患者右眼視力0.25-1.2，左眼視力0.15-1.2。3例單眼重度下垂患者雙眼眉毛高低不對稱，下垂眼由于額肌長期過度收縮致眉毛位置較高；1例患者有共同性內斜視，12例伴內眥贅皮，10例伴下瞼內翻、倒睫，提上瞼肌肌力0～8 mm，額肌肌力8～10 mm，28例患者術前有代償頭位。

1.3治療方法除2例單眼患者放棄手術外，其余87例患者采取手術治療。

1.3.1手術方式的選擇①14歲以下，提上瞼肌肌力＜4 mm、對側眼上瞼緣位置正常者，行額肌瓣懸吊術；肌力≥4 mm者，行提上瞼肌縮短+前徙術。②14歲以上，提上瞼肌肌力＜4 mm、對側眼上瞼緣位置較正常略低者，行提上瞼肌縮短術；若對側眼上瞼緣位置正常，位于上方角膜緣至緣下2 mm以內者，行額肌瓣懸吊術。③雙眼中重度上瞼下垂兒童，1眼提上瞼肌肌力＜4 mm、另1眼提上瞼肌肌力≥4 mm者，部分患者行雙眼額肌瓣懸吊術，部分患者1眼行額肌瓣懸吊術，另1眼行提上瞼肌縮短術。

1.3.2手術方法均行單純重瞼切口，42例行單眼、12例行雙眼提上瞼肌縮短+前徙術，于瞼板上緣切斷提上瞼肌，后表面棉簽鈍性向上分離，前表面于眶隔下向上分離達節(jié)制韌帶，根據(jù)內外角的松緊程度酌情縱行剪開內角和外角，形成松解的提上瞼

肌腱膜瓣。23例行單眼、10例行雙眼額肌瓣懸吊術，于眼輪匝肌下、眶隔前向上分離達眶緣，提起剪開眼輪匝肌及額肌移行部，皮下潛行分離達眉上0.5～1.0 cm，向下牽引額肌形成寬約2 cm的能向下滑動的額肌瓣。將肌瓣縫合固定于瞼板中上1/3交界處、中、內、外各1針，調整固定高度至滿意，術口按重瞼法縫合，若瞼裂閉合不全超過3 mm，下瞼縫Frost牽引線。

1.3.3術中注意事項及術后處理術中避免損傷眶上神經(jīng)及血管，特別注意內側瞼板固定高度及三針固定縫線的距離，以免造成瞼內翻、倒睫及成角畸形。術后包封24 h，冰敷24 h后開放滴抗生素眼藥水及玻璃酸鈉眼藥水，鼓勵患兒下床玩耍，若瞼裂閉合不全超過3 mm，每晚紅霉素眼膏包封，7 d拆線。術后1、6、12月各隨訪1次。

1.3.4療效判定標準矯正滿意：單眼者術后與健眼對稱、等大；雙眼者術后雙眼平視時上瞼緣位于上方角膜緣下1～1.5 mm，瞼裂閉合不全＜3 mm，重瞼對稱。矯正良好：單眼術后比健眼欠矯1 mm，雙眼者上瞼緣遮蓋角膜2～3 mm。矯正不良：不足：平視時上瞼緣位于瞳孔緣以下1 mm；過度：平視時上瞼緣位于角膜上緣或其上。無效：術后上瞼緣位置與術前相同〔1〕。

2　結果

2.1術后1周主要指標觀察結果見表1。79例患者經(jīng)1次手術矯正滿意，6例患者矯正良好，2例患者第一次手術矯正不足，再次手術矯正滿意，術后所有代償頭位消失，額紋消失，眉毛高低者雙側對稱。術后1年隨訪，所有提上瞼肌縮短術患者瞼裂閉合完全，額肌瓣懸吊術患者瞼裂閉合不全存在，程度減輕，1～3 mm。

表1　術后1周主要指標觀察結果

2.2并發(fā)癥3例額眉部血腫均為額肌瓣懸吊術后，其中2例為術眼被撞擊所致，1例為術后8 h患者自行打開繃帶后發(fā)生。1例3歲患者拆線時哭鬧，傷口裂開。欠矯2例，均為提上瞼肌肌力＜4 mm的單眼，第一次選擇了提上瞼肌縮短術的患者。

3　討論

先天性上瞼下垂大多數(shù)是由于提上瞼肌發(fā)育不全，或因支配提上瞼肌的中樞性或周圍性神經(jīng)發(fā)育障礙所致〔2〕。國人根據(jù)上瞼下垂的程度即下垂量將先天性上瞼下垂分為輕度（1～2 mm）、中度（2～4 mm）和重度（≥4 mm）〔3〕。上瞼下垂不僅影響眼部外觀、仰頭視物、致過多的額紋形成、眉毛高低不對稱，且部分患者會造成心理障礙、脊柱畸形，甚至影響視功能，故需要擇期手術矯正。李冬梅〔2〕認為，理想的手術恢復標準在形態(tài)上兩瞼裂要高度、寬度、輪廓、皮膚皺褶及睫毛角度對稱，功能上要保持正常眼瞼開閉、瞬目反應及配合眼球運動。所以，選擇合適的手術時機及手術方式尤為重要。

手術時機的選擇應根據(jù)患者上瞼下垂程度、配合程度、是否有弱視等決定。多數(shù)學者主張2歲后6歲前進行手術〔4-5〕。甚至有學者認為部分患者可以考慮1歲左右手術〔6〕。張紅等〔7〕認為，手術時機的選擇應從視功能發(fā)育、心理健康、身體發(fā)育三方面綜合考慮，對上瞼遮蓋瞳孔≤1/2的患者于學齡前手術，遮蓋超過1/2的患者，手術可提前至2～3歲，但是，年齡太小，提上瞼肌發(fā)育欠佳，肌肉較薄，術后易復發(fā)。筆者同意此觀點，年齡過小，提上瞼肌及額肌尚未發(fā)育成熟，而且患者不配合檢查及治療，可能影響手術方式的選擇及手術效果。同時年齡較小患兒術后護理困難，暴露性角膜炎、傷口裂開的風險增加。所以，除少數(shù)重度完全性上瞼下垂患者外，應在學齡前手術較為合適，此時患兒能配合檢查，手術方式的選擇更為恰當，術后觀察、護理方便，術后較易取得理想效果，也不至于影響患兒的心理健康，同時，術后進行輕中度的弱視治療也為時不晚。

手術方式分為利用提上瞼肌的手術和利用額肌的手術兩大類，此兩類手術最經(jīng)典的是提上瞼肌縮短+前徙術和額肌瓣懸吊術。在本組病例中，根據(jù)年齡、上瞼下垂程度、健眼高度、提上瞼肌肌力選擇不同的術式，即提上瞼肌縮短、前徙或額肌瓣懸吊，術后取得較滿意的效果。部分學者認為，成年患者即使重度上瞼下垂、提上瞼肌肌力差，甚至0肌力患者，也可選擇提上瞼肌縮短+前徙術矯正〔8-10〕。但是，在本組病例中，有2例單眼重度上瞼下垂患者選擇了該術式，術后上瞼高度在角膜緣下3～4 mm，與健眼相差較大，故不得不再次手術，改為額肌瓣懸吊術，術后恢復滿意。分析可能的原因：重度上瞼下垂者提上瞼肌腱膜不夠長、肌力差，部分有纖維化及鈣化，重度上瞼下垂需要縮短的提上瞼肌腱膜相對較長，而此類患者可分離出來的提上瞼肌腱膜較短，無法提高上瞼到預定高度。故筆者認為，對于健眼上瞼高度正常的重度上瞼下垂患者，應選擇利用額肌的手術較為理想，否則術后欠矯的可能性大，兩眼外觀差異明顯，若健眼高度較正常略欠，如位于角膜緣下＞2 mm～瞳孔上緣，可以選擇利用提上瞼肌的手術方法矯正。對于雙眼下垂程度不同、提上瞼肌肌力一側中等、一側較差的上瞼下垂，有學者曾建議雙眼同時行相同的手術方式，多為額肌筋膜瓣懸吊術，這樣能更好地達到雙眼外觀上的動態(tài)平衡，但是，從循證醫(yī)學的角度來說，這樣選擇手術方式值得商榷。在本組病例中，1例7歲女孩，為單眼中度上瞼下垂，提上瞼肌肌力為7 mm，1例25歲男性，單眼中度上瞼下垂，提上瞼肌肌力為6 mm，均行局麻下提上瞼肌縮短及前徙術，術中提上瞼肌發(fā)育好，無鈣化及纖維化，但是提上瞼肌似“休克樣”，反復調整固定高度均無法達到預定高度，術后1周內各又再次手術調整1次均不滿意，建議患者3月后再行手術，結果術后1月復查術眼上瞼高度滿意，與健側對稱，未再手術，具體原因不明。

上瞼下垂矯正術后，特別是利用額肌的矯正手術后，患眼的淚膜穩(wěn)定性下降〔11〕，故容易發(fā)生暴露性角膜炎。盡早打開包封的術眼，可增加瞬目次數(shù)，有利于淚液均勻分布于眼表，更快適應周圍環(huán)境，減少暴露性角膜炎的發(fā)生，還可以避免患兒包封術眼造成弱視，同時減少患兒的哭鬧，避免固定縫線松脫甚至傷口裂開。額肌瓣懸吊術術中剝離創(chuàng)面大，加壓包扎、冰敷可止血、消腫，1周內避免碰撞術眼，以免造成出血、血腫，影響手術效果。

［參考文獻］

〔1〕郭玉強，張清生，吳媛媛.額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂療效分析〔J〕.臨床眼科雜志，2010，18（3）：227.

〔2〕李冬梅.眼部整形美容圖譜〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：196-202.

〔3〕范先群.眼整形外科學〔M〕.北京：科學技術出版社，2009：114.

〔4〕鄒猻，王佳琦，王太玲.兒童上瞼下垂的病因、病理和手術治療〔J〕.中國美容醫(yī)學，2012，21（11）：2093-2095.

〔5〕鐘雷，游曉波.兒童上瞼下垂的手術時機及術式選擇策略〔J〕.實用醫(yī)學臨床雜志，2011，8（2）：140-141.

〔6〕林茂昌.現(xiàn)代眼部整形美容學〔M〕.西安：世界圖書出版西安公司，1997：248-251.

〔7〕張紅，黎鏵，李娟娟，等.提上瞼肌縮短術治療兒童重度上瞼下垂〔J〕.國際眼科雜志，2009，9（5）：998-999.

〔8〕屠元星，金印，沈敏瑾.提上瞼肌縮短術矯正臨界重度先天性上瞼下垂〔J〕.中國眼耳鼻喉科雜志，2009，9（9）：304-305.

〔9〕劉永慧，張春杰.提上瞼肌縮短術治療完全性先天性上瞼下垂的臨床觀察〔J〕.國際眼科雜志，2009，9（7）：1374-1375.

〔10〕PARK D H，CHOI W S，YOON S H，et al. Comparison ofLevator resection and frontalis muscle transfer in the treatment of severe blepharoptosis〔J〕. Ann Plast Surg，2007，59：388-392.

〔11〕林明，李瑾，范先群.上瞼下垂術后發(fā)生暴露性角膜炎的相關因素研究〔J〕.中國實用眼科雜志，2007，25（11）：1202-1204.

（責任編輯董杰）

Clinical Analysis of 87 Cases of Surgical Correction of Congenital Blepharoptosis

Zhao Huiqiong
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University，Yuxi，Yunnan 653100，China）

〔Abstract〕Objective: To compare the corrective effects of shortening and advancement of levator palpebrae superioris muscle and frontal muscle flap suspension surgery for congenital blepharoptosis. Methods: Frontal muscle flap suspension surgery was adopted on 43 eyes of 33 patients and shortening and advancement of levator palpebrae superioris muscle was used on 66 eyes of 54 patients among 87 cases by pure double eyelid incision. Follow-up visits of each patient were paid in the first，the sixth，the twelfth month after the surgery for taking records of visual acuity，position of upper eyelid skin edge of the surgery eye，the symmetry of both eyes' palpebral fissure，the level of palpebral fissure dysraphism，and any trichiasis and angulation deformity. Results: 79 patients got satisfying effects and 6 patients got fine effects after the first surgery. 2 patients got insufficient correction after the first surgery and then got satisfying effects by the second time. There is no overcorrection and nullity. Conclusion: Both of the operation methods had positive effects. Shortening and advancement of levator palpebrae superioris muscle fits for physiology，and the level of palpebral fissure dysraphism after the surgery was rather low and could disappear gradually. Most of the patients could choose this method but few patients got insufficient correction. Frontal muscle flap suspension surgery has a serious level of palpebral fissure dysraphism after the surgery and it could exist permanently. A few patients has complication of bleeding and wound dehiscence，which could be prevented from happening with proper postoperative observation and nursing.

〔Key words〕congenital；blepharoptosis；shortening levator palpebrae superioris surgery；frontal muscle flap suspension surgery

［中圖分類號］R777.1

［文獻標志碼］B

［文章編號］2096-2266（2016）04-0060-04

［收稿日期］2015-09-22［修回日期］2015-12-21

［作者簡介］趙惠瓊，副主任醫(yī)師，主要從事臨床眼科研究.