劉延娟

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路徑化管理對(duì)胃癌手術(shù)患者疼痛的影響

劉延娟①

【摘要】目的：研究路徑化管理對(duì)胃癌患者術(shù)前和術(shù)后疼痛的影響。方法：選取2011年3月-2014年12月本院確診的胃癌并伴有癌痛患者90例作為研究對(duì)象，按照是否進(jìn)行路徑化管理分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組進(jìn)行一般常規(guī)護(hù)理，僅根據(jù)患者疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上由專(zhuān)門(mén)成立路徑化管理小組統(tǒng)一管理。比較兩組患者疼痛依從性、術(shù)前、術(shù)后3 d疼痛評(píng)分、護(hù)理工作滿意度情況。結(jié)果：觀察組在疼痛依從性、術(shù)前1 d、術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分及護(hù)理工作滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。結(jié)論：對(duì)胃癌患者實(shí)施路徑化管理，有助于患者術(shù)后疼痛的緩解和康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】路徑化管理； 胃癌； 疼痛； 臨床

①河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 河南 南陽(yáng) 473003

Medical Innovation of China，2016，13（15）：082-085

First-author's address：The Central Hospital of Nanyang City，Nanyang 473003，China

胃癌是病死率極高的惡性腫瘤之一，我國(guó)胃癌呈逐年上升趨勢(shì)［1］。疼痛是癌癥患者常見(jiàn)的伴隨癥狀之一，可能出現(xiàn)在整個(gè)病程任意時(shí)段，是癌癥患者自覺(jué)癥狀中發(fā)生率最高也是最令患者痛苦的癥狀［2］。2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)提出：疼痛已成為繼體溫、血壓、呼吸、脈搏四大生命體征之后的第五大生命體征［3］。胃癌手術(shù)患者疼痛不僅給患者造成一定的痛苦，還會(huì)引起各個(gè)器官的生理功能紊亂，對(duì)機(jī)體的恢復(fù)造成損害，對(duì)患者的預(yù)后造成影響，減輕疼痛有利于提高患者的生活質(zhì)量和生活進(jìn)度，為患者消除疼痛是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的重中之重。伴隨著路徑化管理在臨床診斷中的全面實(shí)施，術(shù)后患者的疼痛問(wèn)題成為路徑化管理的重要部分。路徑化管理是由醫(yī)療保健的一組成員根據(jù)不同的臨床疾病或手術(shù)方法，制定出最恰當(dāng)、最有時(shí)間性、順序性的醫(yī)療及護(hù)理模式。本院根據(jù)胃癌手術(shù)患者疼痛的特點(diǎn)，制定了胃癌手術(shù)患者疼痛治療的管理路徑表，將其應(yīng)用于臨床中，旨在減輕胃癌患者的疼痛、減少并發(fā)癥及日后機(jī)體恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年3月-2014年12月本院確診的晚期胃癌并伴癌痛的患者90例作為研究對(duì)象，其中男55例，女35例；年齡28～79歲，平均（54.6±1.76）歲。所有患者感覺(jué)及語(yǔ)言表達(dá)均正常，排除患有嚴(yán)重代謝疾病、哺乳期婦女、孕婦、肝腎功能障礙、活動(dòng)性出血及意識(shí)障礙者。按照是否進(jìn)行路徑化管理分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組中男25例，女20例，年齡35～72歲；對(duì)照組中男23例，女22例，年齡28～79歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用一般常規(guī)護(hù)理，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員與患者建立融洽的關(guān)系，盡量減少不良刺激。按照整體護(hù)理程序要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前疼痛觀察，包括手術(shù)疼痛性質(zhì)、程度及變化特點(diǎn)，疼痛治療措施，時(shí)刻關(guān)注患者術(shù)后疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者疼痛程度給予鎮(zhèn)痛治療。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，成立專(zhuān)門(mén)的路徑化管理小組，患者自愿麻醉師負(fù)責(zé)自控鎮(zhèn)痛泵（Patient controlled analgesia，PCA）的管理，采用模塊式設(shè)計(jì)制定路徑管理，建立從患者入院到出院的時(shí)間軸，明確患者在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛護(hù)理細(xì)節(jié)并規(guī)范在組人員行為，制定與修訂鎮(zhèn)痛計(jì)劃、鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)定期評(píng)價(jià)路徑管理實(shí)施情況，每日定時(shí)審核治療和護(hù)理目標(biāo)完成情況，對(duì)于因故未完成的任務(wù)，要及時(shí)分析原因并作出補(bǔ)救，確保不影響計(jì)劃進(jìn)行［4］。胃癌患者入院當(dāng)天由護(hù)士對(duì)其進(jìn)行疼痛教育，教育流程包括評(píng)估-＞反饋-＞強(qiáng)化-＞評(píng)價(jià)。路徑化管理分析見(jiàn)表1。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1疼痛評(píng)估路徑 （1）評(píng)估時(shí)機(jī)：分別于術(shù)前3 d、術(shù)后3 d評(píng)估并記錄疼痛程度，輕度疼痛每天評(píng)估1次，中度及以上疼痛每半天評(píng)估1次，經(jīng)過(guò)疼痛處理1 h后再次評(píng)估。術(shù)前3 d定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)觀察并予以疼痛干預(yù)，術(shù)后3 d根據(jù)前1 d的疼痛評(píng)分。（2）評(píng)估內(nèi)容：包括疼痛的緩解方法與技巧和對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)程度等。

1.3.2疼痛評(píng)分 采用數(shù)字評(píng)分量表（NRS），無(wú)痛：0分；輕微疼痛：1～2分，患者可以忍受；輕度疼痛：3～4分，適當(dāng)影響患者睡眠；中度疼痛：5～6分，影響睡眠；重度疼痛：7～8分，影響睡眠并且伴有其他癥狀；劇烈疼痛：9～10分，嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀。根據(jù)患者的感受評(píng)分，術(shù)后3 d其疼痛強(qiáng)度以當(dāng)天疼痛強(qiáng)度最高值為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3滿意度評(píng)分 采用自制的“患者滿意度調(diào)查表”，選項(xiàng)分為：滿意、基本滿意、不滿意，在出院前1 d進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。護(hù)理滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者疼痛依從性比較 觀察組在表達(dá)疼痛、按時(shí)服藥、正確了解成癮及了解副作用方面均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1　路徑化管理分析

表2　兩組患者疼痛依從性比較 例（%）

2.2兩組患者術(shù)前3 d、術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)前1 d和術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者護(hù)理工作滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為91.1%，明顯高于對(duì)照組的66.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=5.463，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3　兩組患者術(shù)前3 d、術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分比較（±s）　分

表3　兩組患者術(shù)前3 d、術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分比較（±s）　分

組別　　術(shù)前3 d　　術(shù)前2 d　　術(shù)前1 d　　術(shù)后1 d　　術(shù)后2 d　　術(shù)后3 d觀察組（n=45）　3.92±1.12　3.73±0.79　3.42±0.75　4.03±0.97　3.82±0.95　3.27±0.66對(duì)照組（n=45）　4.15±1.21　3.98±1.12　3.87±1.04　4.52±1.05　4.33±0.92　3.80±0.75 X2值　0.946　1.347　2.477　2.211　2.198　3.411 P值　0.350　0.178　0.015　0.030　0.031　0.001

表4　兩組患者護(hù)理工作滿意度比較　例（%）

3　討論

癌癥是一種以進(jìn)行性發(fā)展和全身受累為特點(diǎn)的惡性疾病，其病程時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高，癌痛是癌癥患者發(fā)生率最高的自覺(jué)癥狀［5-6］。對(duì)于癌癥晚期患者來(lái)說(shuō)，身體狀況差加上疼痛的折磨，多數(shù)患者處于消極絕望狀態(tài)，甚至拒絕任何手段的治療，使病情進(jìn)一步惡化，因此，如何有效的減輕癌癥患者的疼痛，提高患者的生活能力和生活質(zhì)量，是從事腫瘤治療的醫(yī)護(hù)人員必須高度重視的問(wèn)題。有研究認(rèn)為，癌癥患者鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)用路徑管理模式，對(duì)癌癥效果控制、疼痛知識(shí)掌握等方面具有積極意義［7］。臨床路徑是由國(guó)外引入我國(guó)的一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療護(hù)理模式，近年來(lái)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有效地促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理水平的提高。路徑表的制定與實(shí)施，提供了標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理。路徑化管理可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、提高治療效果、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及促進(jìn)患者病情及時(shí)康復(fù)。臨床路徑的應(yīng)用，加強(qiáng)了護(hù)士的工作責(zé)任心，保證了患者得到更加細(xì)心完善的治療，增加了醫(yī)護(hù)關(guān)系的融洽，提高了服務(wù)質(zhì)量。胃癌手術(shù)患者在接受手術(shù)前普遍存在焦慮、睡眠狀況不良及食欲減退等問(wèn)題。利用路徑化管理，能有效地減少和控制疼痛，減少體內(nèi)應(yīng)激性激素分泌，改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高安全性［8-9］。

本研究通過(guò)對(duì)本院90例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行路徑化管理，通過(guò)制定的計(jì)劃表與時(shí)間表，管理工作的科學(xué)性和有效性，提高了患者的依從性和止痛效果，增加了疼痛護(hù)理的質(zhì)量，對(duì)患者和醫(yī)護(hù)關(guān)系具有重大意義。從兩組患者的依從性分析，觀察組在表達(dá)疼痛上有97.8%的患者能表達(dá)自己的疼痛，有95.6%的患者可以按時(shí)服藥，有95.6%的患者能夠正確了解藥物的成癮性，有91.1%的患者對(duì)藥物副作用有了解，而對(duì)照組在表達(dá)疼痛、按時(shí)服藥、正確了解成癮、了解副作用上的有效率僅為28.9%、31.1%、13.3%及28.9%，明顯低于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明路徑化管理解決了患者對(duì)癌痛的不了解和種種顧慮，糾正了患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高了患者的認(rèn)知度和患者對(duì)疼痛護(hù)理的依從性，能夠及時(shí)匯報(bào)疼痛情況并按時(shí)服藥，能正確認(rèn)識(shí)癌性止痛治療，與醫(yī)護(hù)人員共同控制疼痛，從而提高了鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，提高了患者的生活質(zhì)量［10-12］。路徑化管理對(duì)疼痛的治療的關(guān)鍵之一就是專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的管理，保證了疼痛管理的有效性［13］。觀察組在疼痛依從性、術(shù)前1 d、術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者考慮，術(shù)前疼痛是由于心理、創(chuàng)傷刺激等綜合因素的影響，術(shù)日由于切口刺激，組織水腫，導(dǎo)致切口出血炎癥出現(xiàn)的最嚴(yán)重時(shí)期，這時(shí)患者的疼痛感也是最強(qiáng)烈的時(shí)候，冷敷可以降低組織傷害性感受器的激活閾值和痛覺(jué)神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)速度，減輕疼痛。路徑化管理在管理過(guò)程中給予合理的臨床用藥，使血液維持一定的血藥濃度，起到抗炎止痛的作用，另外利用心理輔導(dǎo)轉(zhuǎn)移患者注意力，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果。護(hù)理滿意度方面，觀察組護(hù)理滿意度為91.1%，明顯高于對(duì)照組的66.7%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=5.463，P＜0.05）。將臨床護(hù)理工作流程進(jìn)行優(yōu)化重組，精細(xì)化服務(wù)流程，對(duì)患者進(jìn)行定質(zhì)、定時(shí)、定人，使環(huán)節(jié)質(zhì)量得到較好控制，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量，增加了工作的主動(dòng)性，克服了護(hù)理的隨意性和盲目性，有助于路徑化管理持續(xù)改進(jìn)［14］。胃癌患者能夠按照指定的路徑管理表要求，積極配合治療，并且護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，確保每一位患者都得到同等的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度［15］。

綜上所述，胃癌患者治療疼痛過(guò)程中應(yīng)用路徑化管理模式，對(duì)疼痛的控制、疼痛知識(shí)的掌握、患者依從性和滿意度均具有積極作用。路徑化管理為患者提供最恰當(dāng)?shù)捻樞蛐院蜁r(shí)間性的護(hù)理路徑，能夠根據(jù)患者人口學(xué)特征和社會(huì)支持系統(tǒng)等的不同采取針對(duì)性的干預(yù)措施，增強(qiáng)患者主動(dòng)參與疼痛管理的意識(shí)，進(jìn)而提高自我管理水平、疼痛控制效果及各項(xiàng)功能指標(biāo)。

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The Effect of Path Management on the Pain of Patients with Gastric Cancer

LIU Yan-juan

【Key words】Path management； Gastric cancer； Pain； Clinical

【Abstract】Objective：To study the effect of path management on the preoperative and postoperative pain of patients with gastric cancer.Method：From March 2011 to December 2014，90 cases of diagnosis gastric cancer combined with cancer pain in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group and the observation group according to whether carry on path management，each group had 45 cases.The control group were given routine nursing care and treated with analgesic therapy according to the degree of pain in patients，the observation group was set up by the specialized management group on basis of the control group.The pain compliance，preoperative and postoperative 3 d pain score，nursing job satisfaction in two groupswere compared.Result：The observation group was better than the control group in terms of pain compliance，preoperative 1 d and the first 3 d after operation pain score and the nursing job satisfaction，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The implementation of path management for patients with gastric cancer is helpful for postoperative pain relief and rehabilitation of patients.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.025

通信作者：劉延娟

收稿日期：（2015-09-24）（本文編輯：李穎）