何強楊昱

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兩種取石術(shù)治療腎結(jié)石對患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影響比較*

何強①楊昱②

【摘要】目的：探討輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種手術(shù)方式治療腎結(jié)石對血清中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、胱抑素C（Cys-C）及尿腎臟損傷分子-1（KIM-1）水平的影響。方法：選取2013年1月-2014年12月本院收治的腎結(jié)石患者176例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組85例和試驗組91例，對照組行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，試驗組行輸尿管軟鏡取石術(shù)，比較兩組術(shù)前和術(shù)后各時間段血清NGAL、Cys-C及尿KIM-1水平的變化情況。結(jié)果：試驗組血清NGAL和尿KIM-1均于術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，血清Cys-C在術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低；對照組血清NGAL在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低。結(jié)論：兩種手術(shù)方式均對腎功能有一定程度的損害，但這些損害是可逆的，輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎小球的損害持續(xù)時間較長，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎小管損傷的持續(xù)時間較長。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡取石術(shù)； 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 腎結(jié)石； 中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白； 胱抑素C； 腎臟損傷分子-1

①廣東省梅州市人民醫(yī)院 廣東 梅州 514031

②廣東省清遠市婦幼保健院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：059-062

First-author's address：The People's Hospital of Meizhou，Meizhou 514031，China

腎結(jié)石是臨床工作中泌尿系統(tǒng)的常見病，常發(fā)生于青壯年，男性發(fā)病多于女性，左右側(cè)的發(fā)病率無顯著差異［1］。腎結(jié)石發(fā)病多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石較少見［2］。腎結(jié)石的形成過程是由某些因素引起尿中晶體物質(zhì)濃度升高而溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶聚集而導(dǎo)致結(jié)石形成［3］。40%～75%的腎結(jié)石患者有不同程度的腰痛。結(jié)石較大時，移動范圍小，表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在劇烈運動后感覺隱痛或鈍痛；較小結(jié)石?？纱蠓纫苿?，引發(fā)的絞痛常驟然發(fā)生腰腹部，呈陣發(fā)性刀割樣劇烈疼痛。當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑較大時，應(yīng)考慮采取外科手術(shù)治療［4-5］。本文對輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種手術(shù)方式治療腎結(jié)石對患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影響進行研究，旨在比較兩種方法對腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月-2014年12月本院收治的腎結(jié)石患者176例作為研究對象，其中男90例，女86例；年齡30～78歲，平均（55.24±18.67）歲；結(jié)石分布：左側(cè)100例，右側(cè)76例；結(jié)石直徑10～19 mm，平均（15.68±5.37）mm。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為試驗組91例和對照組85例，試驗組男51例，女40例；年齡30～77歲，平均（56.42±18.64）歲；結(jié)石分布：左側(cè)55例，右側(cè)36例；結(jié)石直徑10～19 mm，平均（16.02±5.94）mm。對照組男39例，女46例；年齡30～78歲，平均（55.96±18.53）歲；結(jié)石分布：左側(cè)45例，右側(cè)40例；結(jié)石直徑10～20 mm，平均（16.51±6.14）mm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石分布及平均直徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生進行手術(shù)操作，對患者全身麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，開始手術(shù)。試驗組采用輸尿管軟鏡取石術(shù)，即常規(guī)通過輸尿管置入輸尿管軟鏡并觀察、尋找、確定結(jié)石位置。完畢后，采用氣道激光方式進行常規(guī)碎石和排石，并確認碎石碎至粉末狀并清理干凈；對照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，即在膀胱鏡同側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管并保持0.9%氯化鈉溶液滴注，在形成腎盂積水后置入導(dǎo)尿管和取俯臥位，于超聲引導(dǎo)下在同側(cè)腰部給予穿刺，成功后進行直徑為F16-24的通道造瘺，完畢后通過通道置入經(jīng)皮腎鏡并觀察、尋找、確定結(jié)石位置，然后采用氣道激光方式進行常規(guī)碎石和排石，并確認碎石碎至粉末狀并清理干凈。術(shù)后兩組患者均常規(guī)采用抗菌素治療48 h，預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后3 d行腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB），了解碎石情況及手術(shù)后留置的雙J管位置，判斷手術(shù)效果。分別于術(shù)前、術(shù)后2、12、24、48、72 h收集患者血液及尿液標本各2 mL，高速離心后，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗方法（ELISA）檢測血清NGAL、Cys-C及尿KIM-1水平。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

試驗組血清NGAL和尿KIM-1均于術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，血清Cys-C在術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低；對照組血清NGAL在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低，見表1～3。

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后血清NGAL水平變化比較（±s）　μg/L

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后血清NGAL水平變化比較（±s）　μg/L

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別　　術(shù)前　　術(shù)后2 h　　術(shù)后12 h　　術(shù)后24 h　　術(shù)后48 h　　術(shù)后72 h試驗組（n=91）　3.54±0.67　4.25±0.74*　4.96±1.04*　4.79±0.89*　4.56±0.81*　4.23±0.80*對照組（n=85）　3.49±0.61　4.34±0.75*　5.01±1.21*　4.81±0.96*　4.63±0.92*　4.30±0.83*

表2　兩組術(shù)前、術(shù)后血清Cys-C水平變化比較 μg/L

表3　兩組術(shù)前、術(shù)后尿KIM-1水平變化比較 ng/L

3　討論

發(fā)生腎結(jié)石的兩個重要因素是尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成和尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少：當尿量過少、尿中某些物質(zhì)的絕對排泄量過多、尿pH發(fā)生變化均會對機體內(nèi)鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等產(chǎn)生影響，使晶體析出增多、聚集、沉積從而形成結(jié)石［6-7］；由于某些因素的影響，使尿中結(jié)晶形成抑制物減少，如焦磷酸鹽減少，其抑制磷酸鈣結(jié)晶形成的作用較弱，而粘蛋白、枸櫞酸和鎂等物質(zhì)減少時，草酸鈣結(jié)晶的形成則加強，促進結(jié)晶形成從而導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生［8-9］。結(jié)石較小時，可使用藥物治療，當結(jié)石較大時，往往需要借助外科手術(shù)治療，但術(shù)后會對腎功能產(chǎn)生一定的影響［10-11］。腎臟功能主要體現(xiàn)在腎小球濾過率和腎小管的重吸收與分泌兩個方面的能力［12-13］。目前臨床上常用血清尿素氮（BUN）、血清肌酐濃度（Scr）及內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）等指標來評價腎功能，但發(fā)現(xiàn)有一定的局限性［14］。只有當GFR下降至正常50%以上時，BUN才發(fā)生變化，敏感度不高。由于腎臟本身的諸備與代償能力，當Scr明顯升高時，GFR已降至正常的1/2，延誤治療。而檢測Ccr需要準確收集24 h的尿液，用于臨床較為復(fù)雜和困難。此外，上述三種指標也受其他因素影響較大，均不能及早準確地反應(yīng)腎功能損傷情況［15］。近些年來，通過大量的研究發(fā)現(xiàn)，NGAL、Cys-C和KIM-1可作為早期腎功能受損的理想指標，且均不受年齡、性別及飲食等其他因素的影響［16-17］。NGAL是一種微量蛋白，由中性粒細胞和腎小管等上皮細胞表達，發(fā)生腎損傷時，腎臟中大量表達NGAL釋放到尿液和血漿中，使血中NGAL水平增高，其升高發(fā)生在損傷后2 h內(nèi)，可作為早期且敏感的腎損傷生物標志物［18］；Cys -C是一種低分子量非糖基化堿性低蛋白，腎臟是其清除的唯一器官，經(jīng)腎臟代謝，在近曲小管細胞重吸收并迅速在上皮細胞內(nèi)完全降解，其含量變化與腎臟損傷密切相關(guān)，因此它可作為一種早期腎損傷的內(nèi)源性標記物［19］；KIM-1的表達具有極高的組織特異性，其在胎肝、胎腎中不表達，在正常成人肝、腎、脾有微弱表達，而在缺血損傷后的腎組織中表達顯著增強，可作為診斷早期腎小管功能受損的敏感指標之一［20］。這三種指標均可通過ELISA方法檢測，具有快速、高通量、靈敏度高及重復(fù)性好的特點，一般實驗室都可完成檢測，簡潔方便［21］。本文通過比較輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種手術(shù)方式治療腎結(jié)石對患者血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平的影響，旨在比較兩種方法對腎功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組血清NGAL和尿KIM-1均于術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，血清Cys-C在術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低；對照組血清NGAL在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低，說明兩種手術(shù)方式均對腎功能有一定程度的損害，但這些損害是可逆的，且其濃度在一定時間內(nèi)呈規(guī)律性變化，行輸尿管軟鏡取石術(shù)后血清NGAL和尿KIM-1均于術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，血清Cys-C在術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低；行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后血清NGAL在術(shù)后12 h達到峰值后逐漸降低，而血清Cys-C及尿KIM-1均于術(shù)后24 h達到峰值后逐漸降低，說明輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎小球的損害持續(xù)時間較長，而經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)對腎小管損傷的持續(xù)時間較長。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均對腎功能有一定程度的損害，但這些損害是可逆的，通過比較術(shù)后血清NGAL，Cys-C及尿KIM-1水平變化特點，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎小球的損害持續(xù)時間較長，而經(jīng)皮腎鏡下取石術(shù)對腎小管損傷的持續(xù)時間較長。

參考文獻

［1］鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療小于2 cm腎結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)的探討［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（9）：906-909.

［2］張慶云，蒙清貴，易賢林，等.軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石12例臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36（8）：632-634.

［3］劉年，沈朋飛，吳可明，等.一期輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石的療效分析［J］.四川大學學報：醫(yī)學版，2014，45（5）：880-882.

［4］姚秀瓊，楊如娥，鄧穗平，等.近端腎小管上皮細胞損傷后對草酸鈣結(jié)晶的促進作用［J］.中華泌尿外科雜志，2011，32 （1）：7-10.

［5］梁磊，楊春生，孟繁林，等.孤立腎結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方法比較［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（15）：2535-2538.

［6］陳書尚，高小峰，丁德英，等.草酸鈣腎結(jié)石患者腎乳頭鈣鹽沉積特點及其形成機制［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2009，30 （1）：19-23.

［7］ Zhang Z K，Yang W，Liu H，et al.Clinical effect of Kudiezi injection on renal function based on propensity score［J］.China Journal of Chinese Materia Medica，2015，40（13）：2661-2667.

［8］陳星，郭劍明，王國民，等.代謝綜合征加重草酸鈣腎結(jié)石對腎的損傷作用［J］.中華實驗外科雜志，2015，32（10）：2589-2589.

［9］陶芝偉，鄧耀良.巨噬細胞在腎鈣化斑介導(dǎo)草酸鈣結(jié)石形成中的調(diào)控作用研究進展［J］.中華泌尿外科雜志，2015，36 （10）：795-797.

［10］楊可為.116例腎結(jié)石患者手術(shù)治療效果與臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24（1）：80-82.

［11］鄭彬，詹河涓，陳岳.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的比較［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）：1060-1063.

［12］劉靜，王麗妍，尹道馨，等.血壓控制水平對慢性腎臟病患者腎功能的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（25）：3054-3058.

［13］張蜜蜜，趙艷，朱英莉.個體化低蛋白飲食干預(yù)對慢性腎臟病患者腎功能的影響［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2015，37 （4）：384-391.

［14］王寶寶，武元，秦巖，等.碘海醇清除率在慢性腎臟病兒童腎功能評價方面的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2015，37 （2）：171-178.

［15］莫云芝.窒息新生兒血清胱抑素C水平變化及與BUN、SCr的相關(guān)性［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（43）；79-80

［16］谷翠芝，李清初，曾凝，等.急性腎損傷患者NGAL、KIM-1與血肌酐的相關(guān)性［J］.廣東醫(yī)學，2015，36（20）：3179-3181.

［17］李曉蕓，羅剛健，黎尚榮.術(shù)前血肌酐和尿素氮正?；颊吒我浦苍缙诩毙阅I損傷的發(fā)生與生存分析［J］.中山大學學報：醫(yī)學科學版，2013，34（3）：397-401.

［18］柳慧敏，那宇，高月花.血清NGAL、尿KIM-1對擬行CRRT的急性腎損傷患者腎功能轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的預(yù)測作用［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（35）：48-50.

［19］魯廣建，宋志善，張群妹.血清胱抑素C動態(tài)變化在百草枯急性中毒早期腎損傷的意義［J］.中國急救醫(yī)學，2009，（6）：545-547.

［20］侯玲，杜悅，郭金杰，等.血清和尿中NGAL、KIM-1水平在兒童泌尿系統(tǒng)疾病致急性腎損傷診斷中的作用［J］.中國醫(yī)科大學學報，2013，42（7）：619-622.

［21］蔣志偉，呂延英，夏結(jié)來，等.腎康注射液治療慢性腎功能衰竭的Ⅳ期臨床觀察研究［J］.中國醫(yī)科大學學報，2011，40 （10）：941-945.

Comparison of the Effects of Two Kinds of Stone Removal Surgery on Serum NGAL，Cys-C and Urinary KIM-1 Levels in Patients with Renal Calculi

HE Qiang，YANG Yu

【Key words】Flexible ureteroscope lithtripsy； Percutaneous nephrolithotomy； Renal calculi；Neutrophil gelatinase associated lipocalin； Cystatin C； Kidney injury molecule 1

【Abstract】Objective：To explore the flexible ureteroscope lithtripsy （FURL） and percutaneous nephrolithotomy （PCNL） two kind of surgery in the treatment of renal calculi with serum neutrophil gelatinase associated lipocalin （NGAL），cystatin C （Cys-C） and urine kidney injury molecule 1 （KIM-1） level effect. Method：From January 2013 to December 2014，176 cases of renal calculi in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group of 85 cases and the experimental group of 91 cases according to the different surgical methods，the control group was treated with PCNL and the experimental group was treated with FURL，the changes of serum NGAL，Cys-C and urinary KIM-1 levels before and after operation in two groups were compared.Result：The serum levels of NGAL and urine KIM-1 in the experimental group were all decreased gradually after reaching the peak at 12 h after operation，and the serum level of Cys-C decreased gradually after reaching the peak at 24 h after operation.The serum levels of NGAL in the control group was decreased gradually after reaching the peak at 12 h after operation，while the serum levels of Cys-C and urine KIM-1 were gradually decreased after reaching the peak at 24 h after operation.Conclusion：Two kinds of surgical methods have a certain degree of impairment on renal function，but the damage is reversible.The damage of FURL to the glomerular is longer and the damage of PCNL to the renal tubular is longer.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.018

*基金項目：國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心（W2015JG10）

通信作者：何強

收稿日期：（2015-12-31） （本文編輯：李穎）